Post on 02-Aug-2015
transcript
ANÁLISIS DE PROCESO CLÍNICO:MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA.
Interno Camilo Martínez R.
Hospital de Purranque, Marzo 2010
Universidad Austral de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Internado en atención primaria y gestión en salud.
ANÁLISIS DE PROCESO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial esencial es
una enfermedad de curso crónico, altamente prevalente en chile y con una incidencia en aumento tanto a nivel mundial como nacional.Según su origen, la hipertensión puede
ser esencial (primaria), o secundaria. Un 95% de los hipertensos presenta
hipertensión primaria o esencial, La prevalencia mundial estimada es de
mil millones de individuos afectados, y 7,1 millones de muertes al año pueden ser atribuidas a la hipertensión.
Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006
ANÁLISIS DE PROCESO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL La importancia de la Hipertensión Arterial como problema
de salud pública radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular. Es uno de los cuatro factores de riesgo mayores modificables para
las enfermedades cardiovasculares, junto a las dislipidemias, la diabetes (aproximadamente el 60% de los DM tipo 2 son hipertensos) y el tabaquismo.
Es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y para la enfermedad cerebro vascular.
Se estima que aproximadamente un 50% de la población hipertensa no conoce su condición, por lo tanto, no se controla la enfermedad.
Aprox 60% de los hipertensos son leves (140-159/90-99 mmHg); un 30% sufre HTA moderada (160-179/100-109 mmHg) y un 10% son hipertensos severos (>180/>110 mmHg). (Lindholm LH et al. 2004)
Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006
ANÁLISIS PROCESO CLÍNICO
Un proceso clínico (lat. Procesus: avance y progreso) es un conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracterizan por requerir de ciertos insumos (inputs) y tareas particulares que implican valor añadido, cuya finalidad es obtener un resultado.
El Manejo de la hipertensión arterial esencial en la atención primaria es un proceso clínico que involucra tanto diagnostico como tratamiento
ANÁLISIS PROCESO CLÍNICO
• Resultado esperable del proceso:• Oportuno diagnostico y tratamiento de la
enfermedad hipertensiva.
• Cifras tensionales:
• <140/90 mmHgSin comorbilidad Cardiovascular.
• 130/80 mmHg.
Con Comorbilidad Cardiovascular.
Fuente: JNC7 2003, HTA minsal 2006
DIAGRAMA DEL PROCESO
Simbología
Inicio o fin
Etapa del proceso
Decisión
Cambio de
pagina
• Despliegue
informaciónConcentrador
Flujo de informació
n
Brecha Quiebre Nudo
Siglas• PAD PAS: Presión arterial sistólica o
diastolica• CV: Cardiovascular• IECA : Inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina• ARA2:Antagonista del reccptor de
angiotensina• BCC: Bloqueador de canal de calco• B2: Betabloqueador
H i t o s d e l p ro c e s o
PESQUISA HIPERTENSIÓN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD.
Sospecha diagnostica
Medición PAaislada
<140/90
>180/110
>140/90<180/110
RealizarEMP
Control en dos años
¿Tiene EMP?
¿Tiene riesgo CV?
si
No
NoSi
Ingreso a programa cardiovascular, evaluación de riesgo y tratamiento
Confirmación diagnostica con médico
PerfilPA
• Personal APS.
• Tres tomas tres días distintos, ambos brazos.
15 días
>140/90<159/99
>160/100<179/109
>180/110
48 horas
48 horas
15 días
5 días
HTA primaria
HTA secundaria
Interconsulta a especialista
Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006
Modificación de estilos de vida
• Elección de Fármaco
Estadio 1(PAS 140-159,PAD 90-99)• Tiazida
(hidroclorotiazida)• Considerar IECA o
ARA2
Estadio 2 (PAS > 160, PAD > 100 ) • Tiazida + IECA• Tiazida + ARA2• Tiazida + BCC• Tiazida + B2
• Reducir consumo de sal a <100mmol/dia).
• Bajar de peso.• Dieta rica en potasio• Dejar tabaco.• Ejercicio 3 veces a la
semana por 30 minutos.
Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006
Ingreso a programa cardiovascular, evaluación de riesgo y tratamiento
¿Se cumple objetivo de control?
No
si
¿Tiene Comorbilida
d CV?
No
Elección de Fármaco (siguiente)
¿Se cumple objetivo de PA?
• Considerar consulta nivel especializado.
• Optimizar dosis de fármacos.• Considerar falta de adherencia al
tratamiento.• Considerar HTA secundaria.
Si
No Si Control periódico (tres meses)
• <140/90 mmHgSin comorbilidad.
• 130/80 mmHg. Con Comorbilidad CV
• Elección de Fármaco según comorbilidad
Cardiopatía coronaria.• Angina estable: BB o
Verapamilo - Diltiazem• SCA: IECA o BB• Polinfartado: IECA o BB
+ Antagonistas aldosterona
• Asociar tto dislipidemia y AAS
Insuficiencia cardiaca.
• Asintomático con IV: IECA + BB
• ICC: Diurético de asa + IECA o ARA2 o BB o antagonistas aldosterona.
Diabetes Mellitus.
(Similar a estadio 2 sin comorbilidad)• Tiazida + IECA o
ARA2 (reduce progesión nefropatía)
• Tiazida + BB o BCC
Insuficiencia renal Crónica.
(Tres o mas fármacos)• IECA o ARA2 Etapas
I, II, III.• Diuréticos de asa
etapas IV y V.
Prevención AVE• Tiazidas + IECA
¿Tiene Comorbilidad
CV?
Elección de Fármaco (Anterior)
No
Si
¿Se cumple objetivo de cifras tensionales?
• Realizar consulta a nivel especializado
• Añadir farmacos y optimizar dosis.
No Si
Control periodico (Mensual)
DESCOMPOSICIÓN DE PARTES DEL PROCESOQué Secuencia de tareas y actividades
Quien
SospechaMedicion Pa aislada
Examen medicina preventiv
a
Control preventiv
o
Ingreso programa
CV
Modificación de
estilos de vida
Tto. farmacolo
gico
Tto. comorbili
dad
Refractario a Tto.
Paciente X X X X X X X
Médico X X X X X X X X X
FamiliaresX X X X
Auxiliar enfermeria X X
Auxiliar farmacia
Med. Especialista
X X X
EnfermeraX X X X X X X
Nutricionista X
ComunidadX X
Resultado:• <140/90
mmHgSin comorbilidad Cardiovascular.
• 130/80 mmHg. Con Comorbilidad Cardiovascular.
Fuente: JNC7 2003
ELEMENTOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DEL PROCESO
Elementos determinantes de la calidad del proceso Insumos Material Impreso, Farmacos antihipertensivos. Infraestructura
Box toma PA, Box consulta y control, sala talleres vida saludable.
Tecnología Esfingomanometro (de mercurio, aneroide, digital).Capacidades técnicas
Capacitacion en toma PA, calibracion esfingomanometros, educacion en habitos de vida saludable. Conocimiento guias tratamiento HTA.
Tiempo Derivación a toma perfil de presión arterial ante pesquisa PA aislada >140/90 <180/110 15 dias . Derivación a médico ante pesquisa >180/110 48 horas. Derivación a médico ante perfil >140/90 <159/99 15 dias.…Ante perfil >160/100 <179/109 5 dias;.…Ante perfil >180/110 48 horas.Tiempo habito saludable ejercicio 3 veces a la semana por 30 minutos. Frecuencia de cita médica ante control tensional tres meses
Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006
DESCRIPCION DE NUDOS, BRECHAS Y QUIEBRES DEL PROCESO
Descripción Posibilidad de optimización
Nudos Modificacion estilos de vida
Educacion de paciente, difusion social
Prescripcion de farmacos adecuados
Seguimiento guias clinicas y evidencia
Brechas Medicion correcta PA Capacitacion personal
Calibracion esfingomanometros
Entrenamiento manejo y mantención esfingomanómetro
Acceso a fármacos adecuados
Estudio precio efectividad, cambiar canasta GES
Quiebres Manejo de crisis hipertensiva
Distinguir de emergencia hipertensiva, educar paciente
Asistencia a horas medicas
Recordatorio a paciente, contactar familiares
Mal Control cifras tensionales
Realizar intervencion familiar, educacion.
• Brecha: La distancia tecnológica entre lo deseado y lo existente.• Quiebre: dificultad relacional o de comunicacion interpersonal que
entorpece el proceso.• Nudo: situación que no tiene ninguna de las dos explicaciones
anteriores.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Aram V Chobanian et al. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Hypertension. 42 (6), 1206-52 (01 Dec 2003)
Ministerio de Salud Chile. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. 1ra Ed. Santiago: Minsal, 2006.
Royal College of physicians. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NICE), 2006
NA Khan; for the Canadian Hypertension Education Program. The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 2 – therapy. Can J Cardiol 2008;24(6):465-475.