Post on 31-Jan-2018
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Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
Patología y Terapéutica Dentales I
Lección 11
PROCESOS DESTRUCTIVOS
DENTARIOS NO CARIOSOS
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- Concepto -
Destrucción de los tejidos duros dentarios por cualquier
proceso distinto a la caries.
Patología dentaria de muy alta prevalencia.
Los agentes etiopatogénicos son varios, pudiendo actuar a
veces de forma conjunta.
PROCESOS DESTRUCTIVOS
DENTARIOS NO CARIOSOS
A) Procesos destructivos dentarios de origen físico-químico.
1.- Concepto y clasificación.
2.- De causa mecánica: atrición y abrasión.
3.- De causa química: erosión. – corrosión.
4.- De causa mecánico-química: abfracción.
B) Procesos destructivos dentarios por reabsorción.
1.- Concepto y clasificación.
2.- Reabsorciones del esmalte: ameloclasia.
3.- Reabsorciones dentino-cementarias (radiculares).
- Reabsorción radicular externa.
- Reabsorción radicular interna.
4.- Reabsorciones cementarias: cementoclasia.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
NO CARIOSOS POR FACTORES EXÓGENOS
- Clasificación -
1.- ATRICIÓN.
2.- ABRASIÓN.
3.- EROSIÓN - CORROSIÓN.
4.- ABFRACCIÓN.
1.- Agentes mecánicos: desgaste por rozamiento.
- Atrición: diente antagonista.
- Abrasión: cualquier otro agente mecánico.
2.- Agentes químicos: acción de ácidos (no bacterianos).
- Erosión – corrosión.
3.- Agentes mecánico-químicos: fuerzas oclusales excéntricas + erosión.
- Abfracción.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- Clasificación etiopatogénica -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- Clasificación etiopatogénica –
Grippo JO, Simring M, Coleman TA. Abfraction, abrasion, biocorrosion, and the enigma of
noncarious cervical lesions: a 20-year perspective. J Esthet Restor Dent. 2012;24(1):10–23.6
1.- A nivel inciso - oclusal:
- Atrición.
- Abrasión.
2.- A nivel de las superficies libres
- Erosión - corrosión.
- Atrición.
3.- A nivel cervical: lesiones cervicales no cariosas (LCNC).
- Abrasión.
- Erosión - corrosión
- Abfracción.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- Clasificación según la localización de las lesiones -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
ATRICIÓN
DENTARIA
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Concepto -
Desgaste mecánico del esmalte y/o
la dentina producido por el roce con
el diente antagonista como resultado
de la actividad masticatoria.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Tipos -
1.- FISIOLÓGICA:
* Desgaste mecánico lento y gradual a lo largo de toda la vida como resultado de la masticación normal (17,5 min/día).
* Progresa con la edad. Se pierden 65 m de esmalte / año.
* Desgaste proximal a nivel del punto de contacto.
2.- PATOLÓGICA:
* Desgaste mecánico rápido e intenso provocado por la presencia de factores añadidos: hábitos parafuncionales, dieta…
* La pérdida de esmalte se multiplica por cuatro.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Factores etiopatogénicos -
- Patrón oclusal.
- Musculatura masticatoria.
- Hábitos parafuncionales (bruxismo).
- Calcificación del esmalte y la dentina.
- Abrasividad de los alimentos.
- Secreción salival.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Factores etiopatogénicos -
- Patrón oclusal.
* Desgaste en dientes anteriores en personas
con pérdida de los molares.
* Facetas de desgaste en los dientes que hacen
guía en los movimientos mandibulares.
* Atrición localizada con facetas de desgaste
en dientes en maloclusión (contactos
prematuros, interferencias oclusales).
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Factores etiopatogénicos -
- Musculatura masticatoria.
- Hábitos parafuncionales (bruxismo).
Apretamiento de dientes, rechinamiento, durante el
sueño y en situaciones de tensión o estrés.
Prevalencia: 5% - 20% adultos.
Enf. mentales, atletas, trabajadores de precisión.
Se llegan a perder 200 m de esmalte al año.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Factores etiopatogénicos -
- Mala mineralización del esmalte y la dentina.
Amelogénesis imperfecta tipo
III (hipocalcificación)
Dientes de Hutchinson
(Sífilis congénita)Dentinogénesis imperfecta
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Factores etiopatogénicos -
- Capacidad abrasiva de los alimentos.
Incorporación de restos de arena a la
harina molida y al pan.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Factores etiopatogénicos -
Masticación de nuez de betel.
- Capacidad abrasiva de los alimentos.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Factores etiopatogénicos -
- Secreción salival.
En la hiposialia y en la xerostomía disminuye el efecto lubrificante de la
saliva y aumenta el desgaste mecánico de la superficie oclusal dentaria.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN: Histopatología -
* Hipercalcificación tubular subyacente.
* Dentinogénesis reactiva (terciaria):
Atrición
Dentina esclerótica
Dentina terciaria reactiva
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Clínica. Localización -
1.- Bordes incisales de dientes anteriores.
2.- Superficies oclusales de premolares y molares.
3.- Superficies de contacto inter-dentario: facetas de desgaste.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Clínica. Fases -
1.- Lesión inicial : afectación del esmalte.
2.- Lesión moderada: afectación dentinaria.
3.- Lesión avanzada: afectación dentinaria avanzada;
compromiso pulpar.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Clínica. Fases -
1.- Lesión inicial en el esmalte:
Desgaste en bordes incisales y cúspides.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Clínica. Fases -
2.- Lesión moderada: afectación dentinaria.
Aplanamiento progresivo de las cúspides y de
los bordes incisales.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Clínica. Fases -
3.- Lesión avanzada:
Desgaste mayor en dentina que en esmalte.
Aparecen lesiones “en copa” en los incisivos y caninos y
cúspides invertidas en los premolares y molares.
Puede producirse exposición pulpar.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Clínica. Fases -
3.- Lesión avanzada:
Desgaste mayor en dentina que en esmalte.
Aparecen lesiones “en copa” en los incisivos y caninos y
cúspides invertidas en los premolares y molares.
Puede producirse exposición pulpar.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Clínica. Fases -
3.- Lesión avanzada:
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Clínica. Radiología -
Cámara pulpar disminuida; pulpolitos.
Ensanchamiento del espacio periodontal.
Hipercementosis.
Pérdida de hueso alveolar (bruxismo céntrico).
Osteoporosis.
Osteosclerosis (bruxismo excéntrico).
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Repercusiones clínicas -
NEGATIVAS:
1.- Patología de la ATM.
2.- Pulpitis.
3.- Periodontitis apical.
4.- Dificultad en la endodoncia.
5.- Estética: pérdida de la
dimensión vertical.
6.- Hipersensibilidad dentinaria.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Repercusiones clínicas -
¡POSITIVAS!:
1.- Menor incidencia de caries en dientes con
atrición moderada por eliminación de zonas
retentivas (fisuras, surcos…).
2.- Menor incidencia de enf. periodontal por
reducción de las cargas laterales al haber
oclusión con deslizamiento libre.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Prevención -
1.- Buena higiene oral. Conservación del mayor número de dientes.
Reposición de dientes perdidos.
2.- Dieta poco abrasiva. Control en vegetarianos.
3.- Control de las parafunciones. Ejercicios, férulas, obturadores...
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN. Tratamiento -1.- Motivos: estético y funcional.
2.- Tto. temporal o paliativo:
- Resinas compuestas, prótesis parcial removible…
3.- Tto. definitivo:
- Coronas de recubrimiento total y/o incrustaciones.
- Recuperación de la dimensión vertical.
- Protectores nocturnos.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
ABRASIÓN
DENTARIA
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN. Concepto -
Desgaste mecánico de la superficie dentaria provocado por
cualquier agente mecánico distinto al diente.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN. Etiología -
* Cepillado dental inadecuado.
* Prótesis dentales.
* Hábitos inadecuados.
* Costumbres profesionales.
* Desgastes rituales.
* Desgastes estéticos.
Cada uno de los factores etiológicos tiene una localización
típica y una forma clínica característica.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN. Histopatología -
* Hipercalcificación tubular subyacente.
* Dentinogénesis reactiva.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR CEPILLADO INADECUADO -
* LOCALIZACIÓN:
- Tercio cervical de las caras
vestibulares.
- Mas fcte. en caninos y PM.
* LESIÓN TÍPICA:
- Cuña mesio-distal en el tercio
cervical por vestibular.
- Vértice dirigido hacia la pulpa.
- Paredes cortadas a pico, pulidas y
duras a las sonda.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR CEPILLADO INADECUADO -
* FACTORES:
- Técnica inadecuada.
- Cepillo de cerdas duras.
- Frecuencia excesiva.
- Dentífrico abrasivo.
- Mano dominante.
- Retracción gingival.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR CEPILLADO INADECUADO -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR PRÓTESIS DENTALES -
* RETENEDORES:
Lesiones poco profundas, Amplias,
causadas por fricción del retenedor de la
PPR con el esmalte y/o dentina.
Superficie aspera y pigmentada.
El desplazamiento del retenedor depende
la resiliencia de la mucosa y de la
reabsorción ósea alveolar.
* CORONAS METALCERÁMICAS:
Caras palatinas metálicas en dientes
anteriores.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR HABITOS INADECUADOS -
* Lesiones abrasivas características según el hábito o
costumbre que las origine:
* HÁBITOS:
- Fumadores en pipa: la mantienen mordida.
- Onicofagia: hábito de morderse las uñas.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR HABITOS INADECUADOS -
Fumar en pipa
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR HABITOS INADECUADOS -
Fumar en pipa
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR HABITOS INADECUADOS -
Onicofagia
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN POR COSTUMBRES PROFESIONALES -
* Lesiones abrasivas características según la
costumbre profesional que las origine:
* PROFESIONES:
- Costureras: cortan el hilo, sujetan alfileres.
- Carpinteros: sujetan clavos.
- Músicos: instrumentistas de viento.
- Sopladores de vidrio.
- Trabajadores del cemento y sílice.
- Pescadores: cortan el hilo del sedal.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN RITUAL -
* Culturas primitivas.
Dientes perforados del
antiguo Ecuador.
Diente Maya.
Incrustación
de esmeralda.
Craneo Maya del S. IX con
incrustaciones de jade y turquesa.
Dientes tallados en mujeres de Borneo.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN ESTÉTICA -
“Caps” para colocar sobre
dientes tallados (50 – 300€).Coronas fenestradas en Borneo.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN. Clínica -
* Lesiones características vistas anteriormente.
* Asintomáticos durante mucho tiempo.
* Hipersensibilidad dentinaria cuando la progresión es
muy rápida y se expone la dentina (neuróticos o
psicóticos).
* Exposición pulpar en algunos casos.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN. Tratamiento -
1.- Tratamiento etiológico: eliminar el factor causante.
* Corregir los hábitos inadecuados.
- Pastas poco abrasivas (40 - 120 RDA).
- Cepillos de cerda media o suave.
- Corrección de la técnica de cepillado.
- Psicoterapia. Modificación de la conducta.
* Adaptación y recambio de las prótesis removibles.
2.- Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria (si la hay).
3.- Tratamiento restaurador similar al de la atrición.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
EROSIÓN - CORROSIÓN
DENTARIA
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSION. Concepto -
Desgaste químico de los tejidos duros dentarios
producido por ácidos no secretados por bacterias.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSION. Concepto -
Desgaste químico de los tejidos duros dentarios
producido por ácidos no secretados por bacterias.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSION. Etiología -
A) FACTORES EXTRÍNSECOS.
B) FACTORES INTRÍNSECOS.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
* Dieta:
- Frutas cítricas (fruit mulling; mastican la pulpa).
- Bebidas carbonatadas (coke swishing).
- Bebidas para mantener el balance hidroelectrolítico.
* Factores medioambientales u ocupacionales:
- Mediomabientales: natación (Cl);
- Profesionales: vapores ácidos metalurgia; pipetear ácidos; pintores; catadores de vino.
* Fármacos:
- Vitamina C efervescente o masticable.
- HCl en pacientes con aclorhidria.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
Bebidas carbonatadas (coke swishing)
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
Bebidas carbonatadas (coke swishing)
Mujer de 16 años. Ingesta de 1 l / día de
Coca Cola en los últimos 2 años.
Bebidas carbonatadas (coke swishing)
Lesiones características:
* Dientes anteriores superiores con superficies vestibulares
aplanadas y pérdida de la convexidad. Pueden quedar bordes
cortantes y mordida abierta.
* Molares con pérdida de la anatomía normal.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
Bebidas para el balance hidro-electrolítico
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
Frutas cítricas (fruit mulling)
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
Frutas cítricas (fruit mulling)
Los masticacón frecuente de cítricos provoca
pérdidas de esmalte y dentina.
El sellador queda por encima
del esmalte erosionado.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
Frutas cítricas (fruit mulling)
“Islas de metal” en las
restauraciones de amalgama
Los masticadores de la pulpa de limón
presentan molares con grandes pérdidas
de esmalte y dentina que hacen
sobresalir las restauraciones.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
Frutas cítricas (fruit mulling)
“Islas de metal” en las restauraciones de amalgama
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología extrínseca -
Catadores de vino
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología intrínseca -
* Ácidos gástricos:
- Vómitos: antiperistaltismo con naúseas y arcadas.
Anorexia – bulimia.
Alteraciones neurológícas.
Patología digestiva: esofagitis, gastritis…
Embarazo.
- Reflujo gastroesofágico: regurgitación.
Hernia de hiato.
Ulcera péptica con espasmo pilórico.
Lesiones características:
* Dientes anteriores superiores con superficies palatinas
desgastadas y concavas.
* Molares con cúspides aplanadas.
Vómitos crónicos
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología intrínseca -
Lesiones características: Perimolisis.
* Dientes anteriores superiores con superficies
palatinas desgastadas y concavas.
* Molares con cúspides aplanadas o incluso
invertidas.
Vómitos crónicos. Anorexia-bulimia
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología intrínseca -
Vómitos crónicos. Anorexia-bulimia
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología intrínseca -
Vómitos crónicos. Anorexia-bulimia
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología intrínseca -
Reflujo gastroesofágico
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología intrínseca -
Lesiones “en copa”
características en la superficie
palatina de incisivos, caninos y
premolares.
Reflujo gastroesofágico
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Etiología intrínseca -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Clasificación clínica -
Erosión Tipo I
(afecta a esmalte)
Erosión Tipo II
(afecta a dentina, en menos de
1/3 de la superficie dentaria)
Erosión Tipo III
(afecta a dentina, en más de
1/3 de la superficie dentaria)
1.- De urgencia: por la hipersensibilidad dentinaria.
- Desensibilizantes.
- Restauración provisional.
- Endodoncia.
2.- Tto. preventivo:
- Eliminar los agentes ácidos; modificación de conducta.
3.- Tto. restaurador definitivo:
- Resinas compuestas
- Coronas de recubrimiento total y/o incrustaciones.
- Carillas de porcelana.
- Recuperación de la dimensión vertical.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- EROSIÓN. Tratamiento -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ATRICIÓN Y EROSIÓN. Caso clínico -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN Y EROSIÓN. Caso clínico -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABRASIÓN Y EROSIÓN. Caso clínico -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
ABFRACCIÓN
DENTARIA
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Concepto -
Pérdida de tejidos duros dentarios producida por el
efecto de las fuerzas masticatorias excéntricas y
factores físico-químicos.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Concepto -
Pérdida de tejidos duros dentarios producida por el
efecto de las fuerzas masticatorias excéntricas y
factores físico-químicos.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Concepto -
Pérdida de tejidos duros dentarios producida por el
efecto de las fuerzas masticatorias excéntricas y
factores físico-químicos.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Patogenia -
1) Las fuerzas laterales, excéntricas, producen flexión y fatiga sobre el
esmalte y la dentina en una localización alejada del punto de carga.
2) El esmalte es delgado a nivel cervical. Baja densidad de las bandas de
Hunter–Schregera nivel cervical.
3) Si el periodonto es normal, a nivel cervical se produce una
deformación flexural que repercute sobre el esmalte, rompiéndolo.
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PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Biodinamia -
* La corona, muy rígida, es indeformable.
* El esmalte del cuello si se deforma.
* Los prismas, frágiles y quebradizos, se rompen por el estrés consecutivo a
las fuerzas de cizallamiento que provocan expansión, compresión y
flexión alternantes.
* La mayor permeabilidad facilita la desestructuración físico-química.
* Si se expone la dentina, puede sufrir caries y/o abrasión.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Biodinamia -
Grippo y Massi (1991):
- Esmalte:
1.- Grietas filiformes, visibles con luz transmitida.
2.- Líneas de Luder: estriaciones horizontales.
3.- Lesiones en “plato”.
4.- Lesiones semilunares.
5.- Invaginación en el extremo de una cúspide.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Formas clínicas -
Grippo y Massi (1991):
- Dentina:
1.- Gingival. Surco angular profundo en el margen gingival vestibular.
2.- Circunferencial. Rodeando el cuello del diente.
3.- Múltiple. Dos o más surcos en la misma superficie.
4.- Subgingival.
5.- Lingual.
6.- Interproximal. En dientes rotados.
7.- Alternantes. Aparece un diente pero no en adyacente.
8.- Angular. En águlo de 45º.
9.- Margen de la corona protésica.
10.- Margen de la restauración.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Formas clínicas -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN. Formas clínicas -
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN? ABRASIÓN? EROSIÓN?
Lesión cervical no cariosa (LCNC)
* Tratamiento precoz: ajuste oclusal.
* Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria.
* Restauración:
- Resinas compuestas.
- Ionómeros de vidrio
- Técnica mínimamente invasiva.
* Férulas oclusales para neutralizar el estrés mecánico.
PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS
- ABFRACCIÓN o MILOLISIS. Tratamiento -
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
Patología y Terapéutica Dentales I
Lección 11
PROCESOS DESTRUCTIVOS
DENTARIOS NO CARIOSOS