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M. Marcos Cerecedo, M. Catasús Clavé, R. Planas Balagué,R. Rotllant Solà
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del HospitalUniversitario de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat.Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN Los predictores implicados en el resultado
funcional de la reparación de cofia rotadora son (1) :
Tamaño de la ruptura.
Número de tendones involucrados.
La cronicidad de la ruptura.
Calidad del músculo(atrofia muscular e infiltración grasa).
(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728
INTRODUCCIÓN
Existen pocos estudios que hayan analizado el efecto directo de estas variables sobre los resultados (1).
(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728
OBJETIVO Valorar el pronóstico funcional de la reparación
quirúrgica de RCR en función de la calidad del músculo (atrofia muscular y degeneración grasa) y la vascularización de los tendones.
MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo multidisciplinar: Rx, AP, COT,
RHB
N=25 pacientes con Ruptura del manguito rotador diagnosticados por RM.
Edad media de 60 años (rango 47-72 a)
Sexo masculino (18:7)
Hombro derecho
MATERIAL Y MÉTODOS PREVIO A CIRUGIA:
T. Constant Murley (valor relativo)
Valora: Dolor, Movimiento, Fuerza y Función. Puede ser en valor absoluto o en valor relativo , y se normaliza
para población general por edad y sexo.
RM de Hombro Tamaño de ruptura
Atrofia muscular: INDICE DE TOMAZEAU
Infiltración grasa: PUNTUACIÓN DE GOUTALLIER
MATERIAL Y MÉTODOS
RM DE HOMBRO:
Tamaño de la ruptura:
PEQUEÑA : <1 cm:
MODERADA : 1 a 3 cm.
GRANDE : 3 a 5 cm.
MASIVA : > 5 cm.
MATERIAL Y MÉTODOS
RM DE HOMBRO: Atrofia muscular: (2) (3) Thomazeau et al
efectuaron medición de áreas del SPE en secuencia sagital oblicua T1, proponiendo el uso de la sección en Y griega, donde evaluaron : Ratio de ocupación (cociente músculo/fosa):
parámetro cuantitativo que refleja el área de ocupación (%) del SPE en fosa supraespinosa.
Signo de Tangent: parámetro cualitativo, que representa una línea que une el borde superior de la escápula y margen superior de la coracoides. Es indicador de atrofia muscular, limitado al SPE, con un alto VPP.
(2) Schaefer O, Winterer J, Lohrmann C, Laubenberger J, A, Langer. Department of Radiology, University Hospital of Freiburg, Freiburg, Germany.Magnetic resonance imaging for supraspinatus muscle atrophy after cuff repair. “Clin Orthop Relat Res. 2002 Oct;(403):93-9”
(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. “J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
MATERIAL Y MÉTODOS RM DE HOMBRO:
CLASIFICACION DE GOUTALLIER Y BERNAGEAU ( 1994 ) (1)
MIDE EL GRADO DE DEGENERACION GRASA DE LOS MUSCULOS EN UNA TAC Y SE PODRIA APLICAR TAMBIEN EN LAS RESONANCIAS MAGNETICAS –
Estadio 0: Músculo normal sin degeneración grasa
Estadio 1: Mínima infiltración grasa del músculo
Estadio 2:Menos infiltración grasa que músculo
Estadio 3: Igual cantidad de grasa que músculo
Estadio 4: Casi todo con infiltración grasa(90-95% aproximadamente)
(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728”
MATERIAL Y MÉTODOS Intervenidos quirúrgicamente del 2007-2008,por el
mismo cirujano ortopédico.
Se procedió a reparación de cofia rotadora mediante:
Transposición tendinosa : plastia posteroanterior (16/25)
Reinserción ósea (9/25)
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó Bx intraoperatoria en forma de V( 2 mm alrededor de la ruptura) dividiéndola en 3 áreas: Borde anterior:
subescapular (SB)
Vértice: Supraespinoso (SPE) y
Borde posterior: Infraespinoso(IE).
MATERIAL Y MÉTODOS Se contabilizo el nº
vasos /mm2 en las 3 áreas .
Se cogieron 2 Biopsias de cadáveres que no tenían lesión del manguito rotador como control.
MATERIAL Y MÉTODOS Todos llevaron a cabo el mismo protocolo de
tratamiento rehabilitador.
Fisioterapia: 34,92 sesiones
Hidroterapia:21,32 sesiones
Resultado funcional: T. Constant , al final del tto de RHB (3-4 meses)
MATERIAL Y MÉTODOS Los datos fueron analizados
utilizando el paquete estadístico SPSS 14.0
comparación de medias con T Student (p<0.05) y correlación con coeficiente de Pearson.
RESULTADOS TAMAÑO DE RUPTURA
Pequeña: 6,7%
Mediano : 62,5%
Grande : 20,8%
Masiva: 10%
Cuanto mayor es la ruptura del manguito rotador, mayor es la atrofia del SPE y el IF.
RESULTADOS ATROFIA MUSCULAR:
SPE y SB: No correlación entre ambas.
IE y SB: No correlación entre ambas
No existe relación entre la atrofia de SPE e IF con la atrofia de SB, es decir, el músculo SB se mantiene bastante preservado, desde el punto de vista macroscópico.
RESULTADOS ATROFIA
MUSCULAR:
Cuanto mayor es la atrofia del SPE y del IE mayor es el Puntación de Goutallier (p= 0.004 y p=0,000)
Crosstab
1 3 0 0 4
50,0% 27,3% ,0% ,0% 16,0%
1 3 4 0 8
50,0% 27,3% 44,4% ,0% 32,0%
0 5 4 2 11
,0% 45,5% 44,4% 66,7% 44,0%
0 0 1 1 2
,0% ,0% 11,1% 33,3% 8,0%
2 11 9 3 25
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Ausencia
Leve
Moderado
Grave
goutallier
IE
Total
No Leve Moderada Severa
Atrofia SE
Total
Crosstab
1 1 0 0 2
50,0% 9,1% ,0% ,0% 8,0%
1 10 4 0 15
50,0% 90,9% 44,4% ,0% 60,0%
0 0 5 3 8
,0% ,0% 55,6% 100,0% 32,0%
2 11 9 3 25
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Count
% within Atrofia SE
Ausencia
Leve
Moderado
goutallier
SE
Total
No Leve Moderada Severa
Atrofia SE
Total
Goutallier SPE *Atrofia SPE
Goutallier IE * Atrofia SPE
RESULTADOS DEGENERACIÓN
GRASA:
El músculo subescapular es el que presenta menos atrofia muscular y degeneración grasa.(2/25) 0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
I.Goutallie
r
No SeveraAtrofia SB
Goutallier SB-Atrofia SB
Ausencia
Leve
Grave
RESULTADOS DEGENERACIÓN
GRASA: La puntación de
Goutallier de SPE e IE fue relacionado inversamente con el T. Constant post-operatorio (p=0,034 y p=0,038).
Prueba de muestras independientes
,885 ,357 -,594 22 ,558 -2,46875 4,15304 -11,08163 6,14413
-,679 19,823 ,505 -2,46875 3,63623 -10,05813 5,12063
,053 ,821 -,165 22 ,870 -,86875 5,25802 -11,77321 10,03571
-,174 16,114 ,864 -,86875 5,00192 -11,46627 9,72877
1,335 ,260 2,257 22 ,034 13,25000 5,87153 1,07320 25,42680
2,045 11,077 ,065 13,25000 6,47936 -,99886 27,49886
,187 ,670 ,760 22 ,455 4,22500 5,56118 -7,30818 15,75818
,741 13,212 ,472 4,22500 5,70333 -8,07624 16,52624
Se han asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Se han asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Se han asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Se han asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
const pre abs
Const pre pond
constpostpond
constpostabs
F Sig.
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas
t gl Sig. (bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ. de
la diferencia Inferior Superior
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Prueba T para la igualdad de medias
Prueba de muestras independientes
,010 ,923 1,052 22 ,304 4,06643 3,86457 -3,94819 12,08105
1,044 20,529 ,309 4,06643 3,89626 -4,04763 12,18050
,315 ,580 ,762 22 ,454 3,74615 4,91320 -6,44320 13,93551
,765 21,590 ,453 3,74615 4,89735 -6,42154 13,91385
,679 ,419 2,209 22 ,038 12,32028 5,57693 ,75444 23,88612
2,263 21,758 ,034 12,32028 5,44506 1,02060 23,61995
,451 ,509 2,506 22 ,020 11,78042 4,70115 2,03083 21,53001
2,499 21,102 ,021 11,78042 4,71405 1,97991 21,58093
Se han asumido
v arianzas iguales
No se han asumido
v arianzas iguales
Se han asumido
v arianzas iguales
No se han asumido
v arianzas iguales
Se han asumido
v arianzas iguales
No se han asumido
v arianzas iguales
Se han asumido
v arianzas iguales
No se han asumido
v arianzas iguales
const pre abs
Const pre pond
constpostpond
constpostabs
F Sig.
Prueba de Lev ene
para la igualdad de
v arianzas
t gl Sig. (bilateral)
Dif erencia
de medias
Error típ. de
la dif erencia Inferior Superior
95% Intervalo de
conf ianza para la
dif erencia
Prueba T para la igualdad de medias
RESULTADOS
T. CONSTANT:
Preoperatorio: 58,7708 % (32,90-80)
Postoperatorio: 82,183 %(46,80-100)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CONSTANT
Preoperatorio
Postoperatorio
RESULTADOS VASCULARIZACIÓN:
Cadáveres:
Borde Anterior: 6,9 vasos/mm2
Borde Posterior: 8,5 vasos/mm2
Vértice: 4,5 vasos/mm2
RESULTADOS VASCULARIZACIÓN:
Casos:
Anterior: 35,74 vasos/mm2
Posterior: 28,10 vasos/mm2
Vértice: 45,086 vasos/mm2
RESULTADOS
05
101520253035404550
Nº
VASOS/MM2
BIOPSIA
VASCULARIZACIÓN
SB
SPE
IE
RESULTADOS Las biopsias de los pacientes con RCR, en la zona de
inserción tendinosa presentaban mayor número de vasos que los cadáveres.
En las biopsias de pacientes, hay una respuesta vascular significativamente más alta en el vértice que en el área posterior.
RESULTADOS
No Leve Moderada Severa
Atrofia IE
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Po
ste
rio
r (I
nfr
ae
sp
ino
so
): n
º v
as
os
/mm
2
1
No Leve Moderada Severa
Atrofia SE
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
Vé
rtic
e (
Su
pra
es
pin
os
o):
nº
va
so
s/m
m2
23
CONCLUSIÓN
En la RCR, la atrofia muscular y la degeneración grasa están ambas relacionadas.
La infiltración grasa y la atrofia muscular se asocia a resultado funcional no satisfactorio , después de reparación del manguito rotador (1)(3)
(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728”
(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan,
Republic of China.
“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
CONCLUSIÓN El resultado final de reparación del manguito
rotador, está en relación con la calidad del tejido, mejor calidad (menor atrofia muscular y degeneración grasa), mejores resultados funcionales.
(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China.
“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
DISCUSIÓN El mayor grado de vascularización objetivado en las
biopsia de los pacientes respecto a los cadáveres, puede explicarse como un intento de reparación –cicatrización de la ruptura.
DISCUSIÓN Podemos pensar que el ambiente microcirculatorio es
muy distinto en el supraespinoso e infraespinoso dado la diferente respuesta de vascularización .
DISCUSIÓN La reparación quirúrgica debería ser desarrollada
antes de que ocurran cambios musculares irreversibles.(3)
(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China.
“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
BIBLIOGRAFÍA (1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and
Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728”
BIBLIOGRAFÍA (2) Schaefer O, Winterer J, Lohrmann C, Laubenberger J,
Reichelt A, Langer. Department of Radiology, University Hospital of Freiburg, Freiburg, Germany.Magnetic resonance imaging for supraspinatus muscle atrophy after cuff repair. “Clin Orthop Relat Res. 2002 Oct;(403):93-9”
(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China.
“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”
BIBLIOGRAFÍA (4) Steinbacher P, Tauber M, Kogler S, Stoiber W,
Resch H, Sänger AM.Division of Zoology and Functional Anatomy, Department of Organismic Biology, University of Salzburg, Hellbrunnerstr.34,A-5020 Salzburg, Austria. “Tissue Cell.2009 Aug 24.”
(5) Mellado JM, Calmet J, Olona M, Esteve C, Camins A, Perez Del Palomar L, Giné J, Saurí A.“AJR Am J Roentgenol.2005 May; 184 (5): 1456-63”