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HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NEUMOLOGIA Y MEDICINA FAMILIAR
“DR. JOSE ANTONIO SALDAÑA”
LINEAMIENTOS PARA EVALUACCION PRE OPERATORIA PULMONAR EN
CIRUGIA NO TORACICA.
RESPONSABLES:
DRA. ESPERANZA CAROLINA FLORES.
DR. MANUEL ARNOLDO MEJIA ESCOBAR.
DRA. EDDA LEONOR VELASQUEZ DE CORTEZ
LOS PLANES DE RENDEROS, PANCHIMALCO, SAN SALVADOR, EL SALVADOR,
CENTROAMERICA, ABRIL 2015.
1. INTRODUCCIÓN
La evaluación clínica previa a la cirugía se puede definir bajo dos directrices: evaluación pre-
operatoria quirúrgica y evaluación pre-operatoria anestésica, ambas tienen como objetivo
final determinar el riesgo peri-operatorio y complicaciones respiratorias para el paciente que
será sometido a cirugía.
Existen criterios que definirán conductas o toma de decisiones frente a un paciente con un
requerimiento anestésico y estos se pueden medir a través de diferentes escalas o definir a
través de diagramas de acción, ambas fórmulas van a contribuir a tomar decisiones en
cuanto a oportunidad de la evaluación pre- anestésica, conductas terapéuticas o diagnosticas
previas a la aplicación de la anestesia (como por ejemplo: derivaciones a otro especialista,
nuevas imágenes, necesidad de transfusiones, protección renal, suspensión de fármacos),
fármacos a utilizar durante el procedimiento, profilaxis, finalmente tipo de anestesia a
aplicar, y proyección de la recuperación post operatoria inmediata.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Definir las principales indicaciones de una evaluación preoperatoria pulmonar para generar
conductas terapéuticas que disminuyan los riesgos en el paciente sometido a un
procedimiento quirúrgico y la solicitud innecesaria de la misma, que atrase una cirugía.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Establecer los criterios para solicitar la evaluación pulmonar preoperatoria.
Recopilar información clínica relevante y efectuar las pruebas de laboratorio que
sean necesarias.
Valorar los índices de riesgo anestésicos.
Reducir las morbi-mortalidad peri operatoria.
3. ALCANCE
Todo paciente que cumpla los criterios citados para evaluación neumológica Preoperatoria
que consulte el Hospital Nacional de Neumología y Medicina Familiar “José Antonio
Saldaña”.
4.0 PROCESO DE EVALUACION PRE- ANESTESICA
4.1 FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES
Las condiciones que nos predisponen a desarrollar complicaciones pulmonares durante la
cirugía pueden englobarse durante dos periodos: El preoperatorio (relacionados con el
paciente) y el intraoperatorio (relacionados con el procedimiento quirúrgico).
TABLA 1
FACTORES DE RIESGO PARA PREDECIR
COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS*
FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIOS
EPOC
Edad > 60 años
Tabaquismo activo
Hipertensión pulmonar clase II
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
Alteración nutricional (Desnutrición, obesidad Grado II)
FACTORES DE RIESGO INTRAOPERATORIOS
Sitio de cirugía: Abdominal superior, torácica, neurocirugía
Anestesia general
Uso de Pancuronio
Duración de la cirugía > 1 hora
Cirugía de emergencia
*NYHA (New York Heart Association).
4.2 TIPO DE CIRUGIA
Se deberá considerar ademas el tipo de cirugía a realizar y los riesgos potenciales que esta
podría presentar al efectuarse:
TABLA 2
GRADOS TIPO DE CIRUGIA
GRADO 1 Drenaje de abscesos
GRADO 2
Artroscopias, Reparo de hernia,
Safenectomía, Tonsilectomía,
Apendicectomía.
GRADO 3
Histerectomía abdominal total, resección
endoscópica de la próstata, tiroidectomía,
laminectomía.
GRADO 4
Reemplazo total de una articulación,
resección de colon, cirugías pulmonares,
disección radical de cuello.
NEUROCIRUGIA -
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR -
4.3 TIPO DE ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL:
Aquella que compromete la conciencia y que supone la abolición de reflejos y la
aparición de amnesia, relajo neuromuscular hipnosis, mediante el suministro de
fármacos por vía endovenosa, inhalatoria o ambas.
ANESTESIA REGIONAL:
Administración de fármacos anestésicos locales y coadyuvantes en relación a plexos
o sistema nervioso periférico (médula espinal)
ANESTESIA LOCAL:
Aquella que elimina la sensibilidad dolorosa en un lugar específico del cuerpo,
relacionado a un dermátoma.
4.4 PRIORIDAD QUIRURGICA
En el proceso de evaluación preanestésica se deberá considerar el tipo de cirugía a realizar
para lo cual englobamos a los pacientes en dos grupos:
Pacientes electivos: corresponde a los pacientes cuyas intervenciones quirúrgicas se
programan con a lo menos un día de anticipación, el cual debe cumplir ciertos
criterios relacionados con estudio previo de acuerdo a co-morbilidad.
Pacientes de urgencia: son pacientes cuyo requerimiento quirúrgico surge de una
situación de emergencia factible de resolver con cirugía y los criterios de inclusión
anestésica son distintos a los del paciente electivo.
4.5 ESTADO CLINICO
Una de las consideraciones más importantes a la hora de establecer el riesgo de
complicaciones postoperatorias es establecer el estado clínico del paciente.
La escala que tradicionalmente se utiliza para determinar el riesgo quirúrgico y anestésico es
la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). A pesar de que no ha sido definida en
función del tipo de enfermedad y edad, se ha mostrado relativamente precisa en la predicción
de la mortalidad quirúrgica global.
TABLA 3
ESTADO CLINICO - ASA
I Paciente sano
II
Paciente con enfermedad sistémica moderada y/o bien controlada (HTA controlada,
anemia, tabaquismo, DM controlada, asma, embarazo, obesidad, edad < de 1 año o >
de 70 años)
III
Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero que no es
incapacitante (Ángor, HTA no controlada; DM no controlada, asma, EPOC,
antecedente de IAM, obesidad mórbida)
IV
Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que supone una amenaza constante
para su vida (Ángor inestable, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca global,
hepatopatía, insuficiencia renal)
V Paciente moribundo que probablemente no sobrevivirá 24 horas, con o sin intervención
E
Paciente que es intervenido de emergencia, no se puede esperar la optimización de
su condición antes de realizar la intervención.
5.0 FUENTES DE INFORMACIÓN PARA UNA EVALUACIÓN PRE-
ANESTÉSICA.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico,
orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis
Examen físico
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente.
5.1 LA ANAMNESIS
Es la reunión de datos subjetivos y relativos a un paciente, que pueden proporcionar
información relevante para el diagnóstico. Comprende:
A. Datos de identificación: Filiación, sexo, edad, kilos de peso.
B. Aspectos principales de la enfermedad quirúrgica actual y los sistemas que se ven
afectados.
C. Antecedentes personales: Enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas y
accidentes, (preferentemente en orden cronológico y con la terapéutica aplicada),
alergias, medicamentos (dosis, duración, efectividad, efectos secundarios), Hábitos
(alcohol, tabaquismo, drogas), historia de anestesias previas (tipo de anestesia,
efectos adversos).
D. Antecedentes familiares: Con especial mención de las enfermedades influidas por
factores ambientales (asma) o hereditarias.
E. Interrogatorio y revisión por sistemas:
1. Circulatorio (HTA, ICC, Miocardiopatía, Cardiopatía isquémica, angina de
pecho, alteración del ritmo, tolerancia al ejercicio)
2. Respiratorio (Tos, esputo, estridor, asma, IRA, dificultad respiratoria)
3. SNC (Cefaleas, disturbios visuales, convulsiones,
4. Hepático ( hepatitis, ictericia)
5. Renal
6. Gastrointestinal (nauseas, vómitos, reflujo, diarrea, pérdida de peso)
7. Endocrino ( DM, alteración tiroidea, feocromocitoma)
8. Hematológico (Sangrado excesivo, anemia)
9. Músculo esquelético ( dolor de espalda, dolor articular, artritis, grado de
pérdida de fuerza muscular)
10. Reproductivo (historia menstrual)
11. Estado dental (dentadura postiza)
12. Obesidad
5.2 EXAMEN FÍSICO
Valoración del aspecto general del paciente (peso actual, P/A, FC)
Auscultación respiratoria con estudio de la vía aérea, dentadura, apertura bucal,
medición entre el cartílago tiroides y mentón para predecir dificultades en la
intubación (Escala de Mallampati).
Exploración del sistema cardiocirculatorio (P/A, auscultación cardiaca, palpación de
pulsos centrales y periféricos).
Pulmonar
Abdominal
En extremidades, valorar edemas y alteraciones de la vascularización periférica)
SNC y neuromuscular
Zona a intervenir o bloquear ( estudio de región lumbar en caso de anestesia regional)
Valorar estado nutricional e hidratación.
5.3 EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Uno de los principales problemas a la hora de realizar una evaluación pulmonar preoperatoria
es la indicación de los exámenes de laboratorio a realizar, estos deberán determinarse basados
en el riesgo quirúrgico del paciente y el tipo de cirugía a realizar.
TABLA 4
GRADO I: CIRUGIA MENOR
ASA I (Adultos ≥ 16 años )
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A. NO NO NO NO
Electrocardiograma NO SI
Hemoglobina NO NO
Tiempos de Coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal NO NO
Glucosa NO NO NO NO
Examen general de orina
ASA GRADO II (Comorbilidad respiratoria)
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A. NO
Electrocardiograma NO
Hemoglobina
Tiempos de coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal NO NO
Glucosa NO NO NO NO
Examen general de orina
Gases arteriales
Pruebas de función pulmonar NO NO NO NO
ASA GRADO III (Comorbilidad respiratoria)
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A.
Electrocardiograma
Hemoglobina
Tiempos de coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal
Glucosa NO NO NO NO
Examen general de orina
Gases arteriales
Pruebas de función pulmonar NO NO NO NO
TABLA 5
GRADO II: CIRUGIA RIESGO INTERMEDIO
ASA I (Adultos ≥ 16 años )
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A. NO NO NO NO
Electrocardiograma NO SI
Hemoglobina NO SI SI
Tiempos de coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal NO NO
Glucosa NO
Examen general de orina
ASA GRADO II (Comorbilidad respiratoria)
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A.
Electrocardiograma NO
Hemoglobina
Tiempos de coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal NO
Glucosa NO NO NO NO
Examen general de orina
Gases arteriales
Pruebas de función pulmonar NO NO NO NO
ASA GRADO III (Comorbilidad respiratoria)
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A.
Electrocardiograma SI SI
Hemoglobina SI
Tiempos de coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal
Glucosa NO NO NO NO
Examen general de orina
Gases arteriales
Pruebas de función pulmonar
TABLA 6
GRADO III: CIRUGIA MAYOR
ASA I (Adultos ≥ 16 años )
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A. NO NO
Electrocardiograma NO SI SI
Hemoglobina SI SI SI SI
Tiempos de coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal SI SI
Glucosa
Examen general de orina
ASA GRADO II (Comorbilidad respiratoria)
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A.
Electrocardiograma SI
Hemoglobina SI SI SI SI
Tiempos de coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal SI SI
Glucosa NO NO NO NO
Examen general de orina
Gases arteriales
Pruebas de función pulmonar NO
ASA GRADO III (Comorbilidad respiratoria)
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A.
Electrocardiograma SI SI
Hemoglobina SI SI SI SI
Tiempos de coagulación NO NO NO NO
Pruebas de función renal SI SI SI SI
Glucosa
Examen general de orina
Gases arteriales
Pruebas de función pulmonar
TABLA 7
GRADO IV: CIRUGIA DE ALTO RIESGO
ASA I (Adultos ≥ 16 años )
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A. NO NO
Electrocardiograma NO SI SI
Hemoglobina SI SI SI SI
Tiempos de coagulación
Pruebas de función renal SI SI SI SI
Glucosa
Examen general de orina
ASA II (Adultos ≥ 16 años )
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A.
Electrocardiograma SI SI
Hemoglobina SI SI SI SI
Tiempos de coagulación
Pruebas de función renal SI SI SI SI
Glucosa NO NO NO NO
Examen general de orina
Gases arteriales
Pruebas de función pulmonar
ASA III (Adultos ≥ 16 años )
EXAMENES EDAD (Años)
≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81
Rayos X de Tórax P.A.
Electrocardiograma SI SI SI
Hemoglobina SI SI SI SI
Tiempos de coagulación
Pruebas de función renal SI SI SI SI
Glucosa
Examen general de orina
Gases arteriales
Pruebas de función pulmonar
6. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son un factor contribuyente importante al
riesgo de la cirugía y la anestesia.
Las complicaciones pulmonares pueden ser más acertadas que las cardiacas para predecir la
mortalidad a largo plazo después de la cirugía.
La complicación postoperatoria se define como una segunda enfermedad, inesperada, que
ocurre hasta 30 días después de una intervención quirúrgica, alterando el cuadro clínico del
paciente, y que requiere una intervención terapéutica. Las complicaciones pulmonares
postoperatorias tienen incidencia bastante variable, del 10 al 80%, dependiendo de la
población estudiada, de la definición adoptada para complicación y de la presencia de
factores de riesgo inherentes al propio paciente; entre las más frecuentes se encuentran la
atelectasia, las infecciones traqueo bronquiales, las neumonías, la insuficiencia respiratoria
aguda, la ventilación mecánica prolongada y el broncoespasmo.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS*
COMPLICACIONES GENERALES
Atelectasias
Infección
Bronquitis
Neumonía
Broncoespasmo
Embolia pulmonar
Exacerbación de la enfermedad crónica
Falla respiratoria y prolongación de ventilación invasiva o no invasiva
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Síndrome de distres respiratorio del adulto
COMPLICACIONES EN CIRUGIAS CARDIO-TORACICA
Lesión al nervio frénico
Derrame pleural
Fistula Broncopleural
Empiema
Anastomosis gastroesofágica
Arritmias postoperatorias
*Adaptado y modificado por Swenson.
La incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a cirugía abdominal sin
profilaxis antitrombótica oscila entre el 20 y el 30% y la del embolismo pulmonar entre el
0,3 y el 0,8%.
La profilaxis con heparina no fraccionada disminuye la incidencia de trombosis venosa
profunda y embolismo pulmonar al 7 y 0,1, respectivamente. Las heparinas de bajo peso
molecular son tan efectivas como la no fraccionada y se asocian con menor riesgo de
hemorragia y hematomas en la zona de punción.
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBEMBOLICA
PERIOPERATORIA
RIESGO BAJO
Cirugía no complicada de la litiasis biliar
Toda cirugía si:
Edad < 40 años
Duración < 30 min
Sin factores de riesgo asociado
RIESGO MODERADO
Cirugía abdominal excepto (litiasis biliar no complicada y cirugía colorectal) si:
Edad > 40 años
Duración > 30 min
Sin factores de riesgo importante*
RIESGO ALTO
Cirugía colorectal
Cirugía abdominal (excepto litiasis biliar) si:
Edad > 40 años
Duración > 30 min
Factores de riesgo importante* (1 o más)
*Factor de riesgo importante: antecedente de enfermedad tromboembólica,
neoplasia, hipercoagulabilidad
7. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR RIESGO DE COMPLICACIONES
PULMONARES POSTOPERATORIAS
La valoración prequirúrgica debe detectar y cuantificar las condiciones que podrían producir
complicaciones pulmonares postoperatorias a efecto de tomar las medidas necesarias para
reducir su impacto (optimización prequirúrgica, cambio de la estrategia anestésico -
quirúrgica, área adecuada para manejo postoperatorio, etc.).
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR RIESGO DE COMPLICACIONES
PULMONARES POSTOPERATORIAS
PREOPERATORIO
Cese del tabaquismo 6 a 8 semanas antes de la cirugía
Rehabilitación pulmonar: Entrenamiento de los músculos inspiratorios
INTRAOPERATORIO
Uso de Bloqueantes Neuromusculares diferentes al Pancuronium
POSTOPERATORIO
Uso de espirómetro de incentivo
Uso de CPAP
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA NO TORACICA
Paciente candidato a
cirugía Cirugía electiva
Factores de riesgo
No amerita
evaluación
neumológica
Grado 1 y 2
No amerita
evaluación
neumológica
EVALUACIÓN
NEUMOLÓGICA
Estado clínico
ASA I y II
Tipo de cirugía
Grado 1 y 2 Grado 3 y 4
No amerita
evaluación
neumológica
EVALUACIÓN
NEUMOLÓGICA
Cirugía de Urgencia
No Si
Tipo de cirugía
Grado 3 y 4
ASA I y II