Psico Cirugia 2

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PSICOCIRUGIA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL DE ESPECIALIDADES

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXIServicio de Neurocirugía

PSICOCIRUGÍA

Dr. García Muñoz Luis MBNCDr. Serret Fernández Miguel Ángel R3NC

Noviembre 2009, México, D.F.

DefiniciónDefinición

Procedimiento quirúrgico que intenta alterar, a través de la manipulación del tejido neural, el pensamiento o proceso de pensamiento, asociado con enfermedad psiquiátrica, categorizada en el DSM IV y que no es causada por lesión estructural conocida.

Psicocirugía

1Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4.

¿Porque intervenir quirúrgicamente a un paciente con trastorno

psiquiátrico?

… ante la Reunión Parisina de la sociedad de Antropología, presentó “los conceptos sobre la localización del comportamiento y función neuronales”

Paul Broca (1861)

Harris KB. Neurosurg Clin N Am. 2003; 14: 181-197

HISTORIA• Franz Joseph Gall … “trató de

localizar la función neuronal sobre lugares específicos del cráneo en base a trabajos del Dr. Broca”.

• El concepto de localización permitió la intervención quirúrgica sobre la función neuronal .

• Friedrich Goltz (Finales de 1800)… demostró en experimentos con perros, que al quitarles los lóbulos temporales, estos se mostraban más dóciles y mas tranquilos.

Phineas P. Gage1823 - 1860

John Marlyn Harlow, MD1819-1907

Phineas P. Gage1823 - 1860

HISTORIA• Burckhard (1881) reportó una

serie de casos donde perforó la cabeza de 6 pacientes gravemente agitados, utilizando diferentes procedimientos quirúrgicos.

• 3 fueron exitosos y 2 parcialmente exitosos.

HISTORIA

• Tratamientos para desencadenar convulsiones y estados de inconciencia:

Inyecciones de cardiazol (alcanfor)

Coma hipoglucémico por insulina

Terapia electroconvulsiva.

HISTORIA

• Las terapias de choque eran peligrosas y difíciles de manejar, pero aceptadas por su eficacia clínica.

HISTORIA• 1935 Fulton y Jacobsen,

Congreso Mundial de Neurología en Londres, presentaron un trabajo que demostró los cambios de comportamiento en chimpancés, después de la ablación de áreas del lóbulo frontal.

HISTORIA• Principios del siglo XX: los ingresos a los

Hospitales Psiquiátricos subieron a un ritmo alarmante, sobrepasando la capacidad hospitalaria.

• Por lo que la Psicocirugía, a pesar de ser un tratamiento incierto y riesgoso, contó con una amplia aceptación debido a la disminución de los costos hospitalarios.

• Lo anterior condicionó que cualquier paciente con una hospitalización mayor a 2 años perecería en estas instituciones por falta de cura.

• Se propició hacinamiento y condiciones infrahumanas de gran impacto.

• En salas construidas para 25 pacientes, podían encontrarse hasta 100 catres colocados uno al lado del otro.

HISTORIA

Rees CG. Neurosurg Clín N Am. 2003; 14: 225-235.

•Freeman y James Watts (1936), presentaron el caso de una paciente con mejoría del estado depresivo una vez sometida a lobotomía prefrontal.

•Freeman, la convirtió en la técnica estándar o lobotomía prefrontal.

FREEMAN: LOBOTOMIA

HISTORIA• Freeman notó que el tipo de la enfermedad era

fundamental para el éxito del procedimiento.• La depresión y el TOC “mejoraron” con los

procedimientos.• 5 de 6 esquizofrénicos no mostraron mejoría.• La respuesta inicial de la comunidad profesional

(psiquiatras) fué hostil, ya que argumentaron que el procedimiento era demasiado radical.

Historia

• 1937 en Florida, James Lyerly (Miembro de la Sociedad de la Harvey Cushing): comenzó con la aplicación de la técnica de Freeman-Watts.

• 4 pacientes crónicamente hospitalizados se egresaron, sin mostrar mortalidad y sin complicaciones graves.

• Llamó al procedimiento “milagro''

HISTORIA

• 1938 Francisco Grant (Jefe del Servicio de Neurocirugía del H. de la Universidad de Pennsylvania) y W. Jason Mixter en el Massachusetts General Hospital realizarón lobotomías.

• Una vez que los profesionales de la salud y el público reconocen el éxito de la lobotomía pre-frontal, como un tratamiento adecuado, fue aceptada por la comunidad médica.

HISTORIA: PSICOCIRUGIA

• 1947 Spiegel y WycisTalamotomía dorsomedial.

• Estereotaxia– Sistema preciso de localización.

• Planeación asistida por computadora

– Imagen. Ventriculografia a TCC-RM– Sistema de lesión.

• Leucotomo• Criolesión • Radiofrecuencia

• Neurocirugía psiquiátrica Estereotaxica – TOC– Agresividad– Trastornos alimentarios.– Trastornos del impulso sexual.– Adicciones.– Depresión

• Nucleo accubens

• Neurocirugía psiquiátrica Estereotaxica – Leucotomía límbica

• Cingulotomía• Capsulotomía• Tractotomía subcaudada

– Amigdala– Hipotalamo posteromedial.

• VNS

INDICACIONES • Pacientes psiquiátricos con dx establecido según los criterios del DSM-IV, con

padecimiento grave y refractarios a tratamiento medico múltiple y adecuada psicoterapia

• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o trastorno afectivo.

• Fracaso terapéutico: Escala de depresión Hamilton (HAM-D) Escala de Yale-Brown Escala obsesivo-compulsivo (Y-BOCS) Clínica global Impression (CGI)

• Valoración multidisciplinaria de tratamiento quirúrgico en pacientes resistentes a tratamiento realizada por: Neurocirujano Psiquiatras Neuropsiquiatria Neuropsicólogos Neurólogos Comité de Bioética

ESCALA DEPRESION DE HAMILTON ( HDRS: Hamilton depression ranting scale)

Puntaje Depresión 0-7 Sin depresión 8-13 Depresión leve14-18 Depresión moderada 19-22 Depresión severa>23 Depresión grave

CINGULOTOMÍA

• Moniz inicialmente realizó inyección de alcohol absoluto en los lóbulos frontales y luego describió un número mayor de pacientes al realizar leucotomia del lóbulo frontal.

Papez en 1937 postuló que un circuito en el cerebro humano puede ser responsable de la emoción, la ansiedad y la memoria.

Circuito de la emoción humana, Lóbulo frontal, giro del cíngulo, hipocampo, cuerpos mamilares, fórnix, núcleos talámicos anteriores, núcleos septales, giro del cíngulo, corteza cerebral.

CINGULOTOMIA

• El sistema límbico, que incluye la circunvolución cingulada, tiene entrada directa al hipotálamo, y parece estar estratégicamente ubicado e interconectado con las funciones corticales superiores.

CINGULOTOMIA

McLean (1952) incorpora estructuras paralímbicas, incluyendo la corteza orbitofrontal, insular y temporal anterior, la amígdala y núcleo dorsomedial del tálamo.

Fulton fue el primero en sugerir que el cíngulo anterior sería un objetivo adecuado para la intervención psicoquirúrgica, y la cingulotomía se llevó a cabo inicialmente como un procedimiento abierto.

CINGULOTOMIA

• Los autores señalaron que para lograr los mejores resultados, la lesión debería incluir la circunvolución del cíngulo.

• Estas primeras operaciones se asociaron con disminución significativa de la mortalidad y la

morbilidad.

CINGULOTOMIA

• Foltz y White reportaron su experiencia con cingulotomía estereotáctica para el dolor intratable y señaló que los mejores resultados fueron en los que los pacientes con ansiedad concurrente y estados depresivos.

• Ballantine y Giriunas demostró la seguridad y eficacia de cingulotomía en un gran número de pacientes con enfermedades psiquiátricas y ha sido el procedimiento quirúrgico de elección en E.U.A. durante los últimos 30 años.

CINGULOTOMIA

Los mecanismos exactos son desconocidos, hay pruebas de que el sistema límbico, incluyendo la circunvolución cingulada y sus interconexiones, desempeña un papel central en la fisiopatología del:

• Trastorno depresivo mayor (TDM). • Obsesivo-compulsivo (OCD) • Otros trastornos de ansiedad

Cingulotomía

• La estimulación eléctrica de la región anterior del cíngulo y la región subcaudada altera las respuestas autónomas y la ansiedad en seres humanos

• La estimulación del hipotálamo en animales produce efectos motores del sistema endocrino, que sugiere que el hipotálamo integra y coordina el comportamiento emocional.

CINGULOTOMIA

• Por tanto, es probable que ciertos trastornos psiquiátricos ( TDM, TOC, trastornos de ansiedad) pueden reflejar en una vía final común del sistema límbico. Los datos de estudios clínicos y de neuroimagen también han convergido para implicar al circuito corticoestriadotalámico en la fisiopatología del TOC.

Cingulotomía

• Aunque la neuroanatomia exacta y los mecanismos neuroquímicos de la depresión subyacente, TOC, y otros estados de ansiedad no están claros. Está claro que los ganglios basales, el sistema límbico, y en particular la corteza cingulada, juegan un papel principal en la fisiopatología de estas enfermedades.

CINGULOTOMIAIndicaciones

• En la decisión médica, el beneficio potencial de tales intervenciones debe ser equilibrada contra los riesgos impuestas por la cirugía.

• La evaluación del candidato para psicocirugìa exige los criterios de severidad, cronicidad, la discapacidad, y la refractariedad al tratamiento.

CINGULOTOMIA Instrumentos de medición

• La gravedad se mide utilizando los indicadores específicos: una puntuación YBOCS de más de 20 para TOC o de Depresión mayor de 30.

• La Discapacidad mediante una evaluación global de la función puntuación de menos de 50.

CINGULOTOMIA

• Los principales grupos de diagnóstico psiquiátrico como el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 3 ª edición, (DSM-IVR) que podrían beneficiarse de una intervención quirúrgica incluyen el TOC y el trastorno depresivo mayor(es decir, la depresión mayor unipolar o trastorno bipolar)

• En muchos casos, los pacientes presentan combinación de los síntomas de los trastornos de ansiedad, depresión, y el TOC, y estos pacientes son candidatos para la cirugía.

CINGULOTOMIAIndicaciones

• TOC, ansiedad crónica, trastornos afectivos crónicos, dolor crónico.

• El abuso de sustancias, es una contraindicación relativa para la cirugía.

CINGULOTOMIA

• El procedimiento se realiza bajo sedación y anestesia local.

• RMN - TCC• termocoagulación que abarca el cíngulo

anterior.

CINGULOTOMIA

-Las coordenadas se calculan para un punto de 2 a 5 mm por encima del techo del ventrículo lateral, 7 mm de la línea media y posteriormente de 20 a 25 mm.

-Después de los cálculo de las coordenadas de la estereotáxia, se hace una incisión bicoronal en la duramadre y la cauterización de la PIA, se introduce el electrodo 10 mm y se calienta a 85 º C durante 90 segundos.

- Si es necesario, el electrodo puede ser retirado 5 a 10 mm, y la lesión adicional que se haga hacia arriba usando los mismos parámetros garantiza la destrucción completa del cíngulo.

CINGULOTOMIA

• La lesión resultante es aproximadamente 15 a 20 mm de altura y 10 mm de diámetro y debe abarcar el cíngulo del techo de el ventrículo al surco del cíngulo.

• El procedimiento luego se lleva a cabo de forma idéntica en el lado opuesto.

CINGULOTOMIA

• La estimulación intraoperatoria no se realiza de forma rutinaria, pero las pruebas neurológicas son llevadas a cabo durante las lesiones para garantizar que no se deterioro la función motora o sensorial, especialmente en las extremidades inferiores.

• En los días posteriores de la cirugía, una resonancia magnética postoperatoria se debe realizar para documentar la ubicación y la extensión de las lesiones

CINGULOTOMIA

• Aunque el paciente puede experimentar una la reducción inmediata de ansiedad, por lo general hay un retraso en el efecto sobre la depresión y el TOC.

• Este período puede ser tan largo como de 6 a 12 semanas.

CINGULOTOMIA

• La experiencia sugiere que el 40 al 50% de los pacientes requieren repetir la cirugía y que los resultados a largo plazo se logran mejor con la cirugía de la repetición y múltiples lesiones en la circunvolución cingulada.

• Desde hace varios años, tres lesiones específicas se realizan en la operación inicial, de 2 a 2.5 cm en la corteza cingulada anterior.

CINGULOTOMIA

COMPLICACIONES

• En más de 800 cingulotomias • no hubo muertes sólo dos infecciones. • Dos hematomas subdurales agudos (Los

hematomas se produjeron al lacerar una arteria cortical en el momento de la introducción de las agujas ventriculares pero sólo 1 paciente sufrió un deterioro neurológico permanente.

• No hubo importante déficit de comportamiento o intelectual.

CINGULOTOMIAcomplicaciones

• Cefalea.• Nauseas.• Dificultad para orinar.• Crisis convulsivas ( en pacientes con

antecedentes de c.c)• edema cerebral ( transitorio)• Hidrocefalia ( ventriculostomía)

RESUMEN La Cingulotomía puede ser útil en algunos pacientes

con trastornos afectivos severos, incapacitantes y refractarios al tratamiento

El tratamiento sólo debe ser realizado por un equipo multidisciplinario con experiencia en estos trastornos.

Debe ser considerado como una parte de un plan de tratamiento completo y debe ser seguido de un programa de rehabilitación psiquiátrica adecuada.

Muchos pacientes son mucho mejor después de la cingulotomía, y las complicaciones o los efectos secundarios son escasos.

CAPSULOTOMIA ANTERIOR 1950 Lars y sus colegas del Instituto Karolinska de Suecia.

Las lesiones fueron hechas utilizando electrodos bipolares colocados bilateralmente en el tercio anterior de la cápsula.

Este procedimiento se llama ahora capsulotomía abierta o termocoagulación en contraste a la nueva técnica de capsulotomía con Gamma Knife.

La capsulotomía se ha utilizado casi exclusivamente para el TOC intratable.

Greenberg BD. Neurosurg Clin N Am. 2003; 14: 199-212

CAPSULOTOMIA ANTERIOR

El objetivo es desconectar los haces de fibras en la extremidad anterior de la cápsula interna de los lóbulos frontal y el tálamo

Aunque los efectos terapéuticos en la esquizofrenia se consideran satisfactorios, los resultados en pacientes con ansiedad severa son mejores.

LEUCOTOMIA LIMBICO O CAPSULOTOMIA ANTERIOR

Indicaciones: • TOC • Estados de ansiedad. • Depresión.

LEUCOTOMIA LIMBICA O CAPSULOTOMIA ANTERIOR

• Se realizan mediante estereotaxia tres pequeñas lesiones de 6 mm de diametro en el cuadrante inferior medial de cada lóbulo frontal y dos lesiones en cada circonvolución cingular.

CAPSULOTOMIA ANTERIOR 84% mejoran 20 meses después de la cirugía. • La mejoría de los síntomas se presento al año

de la cirugía.• Varios pacientes presentaron en el

postoperartorio inmediato letargo, confusión e incontinencia

• 1 paciente sufrió una pérdida severa de la memoria a causa de la lesión equivocada.

CAPSULOTOMIA ANTERIOR

Los efectos adversos 116 Px ( 1 semana)• Cefalea.• Incontinencia. • Confusión.• Mala memoria.• Aumento de peso.

En 24 Px con TOC sometidos a termocapsulotomía – 1 caso hemorragia intraoperatoria– 1 caso Crisis convulsivas

Los efectos adversos se deben a el tamaño de la lesión.

TRACTOTOMIA SUBCAUDADA 1964. Geoffrey Knight. Gran Bretaña….

• Uno de los primeros intentos por restringir el tamaño de la lesión de la cirugía y por lo tanto minimizar los efectos adversos observados con la lobotomía prefrontal estándar.

• El objetivo era de interrumpir los tractos de sustancia blanca entre la corteza orbital y estructuras subcorticales mediante la realización de una lesión en la región de la sustancia innominada justo debajo de la cabeza del núcleo caudado.

NEUROCIRUGIA PSIQUIATRICATRACTOMIA SUBCAUDADA

TRACTOTOMIA SUBCAUDADA

Las indicaciones:• TOC. • Trastorno depresivo mayor. • Estados de ansiedad.

• El procedimiento original quirúrgico se realizó con estereotáxia implantando 90 yodo radiactivo de itrio, que produjo grandes lesiones.

• En la actualidad, son lesiones más pequeñas (4 mm) por termocoagulación mediante estereotaxia guiadas por RM.

COMPLICACIONES

-Convulsiones postoperatorias. -Rasgos de personalidad indeseables. -Desinhibición transitoria fue común. -De los 25 pacientes que habían muerto en el

momento de la revisión, 3 se habían suicidado. 1 paciente murió de la destrucción accidental

del hipotálamo cuando una semilla de itrio emigro.

TRACTOTOMIA SUBCAUDADA

Los efectos secundarios postoperatorios: 208 Px ( 1 semana)

cefalea. confusión o somnolencia, Deshibición transitoria a largo plazo: cambios de personalidad leves Convulsiones.

1 muerte como resultado de la migración de itrio. 3 fallecieron por suicidio durante el seguimiento.

ESTIMULACION VAGAL

• En 1988 …primeros estudios de implantes en el cuello para la VNS de pacientes con epilepsia no candidatos a cirugía.

• Se demostró que el 25 al 30% disminuyeron las crisis epilépticas con la VNS a 2 años.

• Aunque pocos pacientes han logrado una remisión completa sin terapia medicamentosa anticonvulsiva.

• Se ha demostrado que la VNS es un tratamiento seguro y eficaz.

Carpenter L. Neurosurg Clin Am. 2003; 14: 275-282.

ESTIMULACION VAGAL

• Fue aprobado por la FDA en 1997 para el tratamiento de la epilepsia refractaria a tratamiento médico.

• Se estimula el nervio vago en forma intermitente mediante una generador de pulso programable.

• Depresión mayor refractaria.• El nervio vago a través de las conexiones

sensoriales aferentes en el tracto solitario del núcleo que se cree que modula la actividad del sistema límbico y la corteza superior.

ESTIMULACION VAGAL

ESTIMULACION VAGALComplicaciones

• Infección• Parálisis de la cuerdas vocales (ronquera)• Hipoestesia facial izquierda• Tos• Dispepsia.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

No todos los pacientes psiquiátricos son candidatos para tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico no es la “panacea” para las enfermedades psiquiátricas. Los resultados clínicos varían incluso dentro de la misma patología y sujeto.

Se requiere de manejo médico multidisciplinario, así

como de tecnología médica para el diagnóstico y tratamiento.

No todos los pacientes psiquiátricos son candidatos para tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico no es la “panacea” para las enfermedades psiquiátricas. Los resultados clínicos varían incluso dentro de la misma patología y sujeto.

Se requiere de manejo médico multidisciplinario, así

como de tecnología médica para el diagnóstico y tratamiento.

GRACIAS

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