P S I C O D E R M A T O S I S

SINONIMIA:

Enfermedades psicocutáneas

INTRODUCCIÓN

La piel y el sistema nervioso comparten mucho más que un origen ectodérmico.

La piel es la vía a través de la cual el medio externo nos percibe a nosotros.

La alteración de dicha percepción del medio externo puede producir angustia en los pacientes.

S N C

ESTADO DE SALUD

REAL

SUBJETIVO

Así, las emociones son un factor de primer orden en la determinación de algunas enfermedades de la piel, aunque es difícil establecer el mecanismo íntimo de la producción de estas.

MECANISMOS

PSICOFISIOLÓGICOS

Respuesta al Estrés

Conexiones noradrenérgica

s

Funciones inmunitarias

Neuropéptidos

Hormonas

Acción sistémica y local

La piel es un órgano muy inervado, vascularizado y sujeto a los cambios del sistema neurovegetativo.

Las glándulas sudoríparas ecrinas responden a los cambios emocionales como a las modificaciones de la temperatura.

Se consideran a las manifestaciones

cutáneas psicosomáticas

como un equivalente afectivo que puede ser una descarga

disfrazada de cólera, ansiedad, miedo o algún sentimiento.

La aparición de una psicodermatosis implica la canalización de diversos estados piscológicos como otros enfermos lo hacen a través de una úlcera duodenal, un IAM, una vejiga neurogénica o un colon irritable.

La mayoría de estos pacientes no tiene percepción del posible origen de sus síntomas y en general se rehusan a realizar cualquier clase de consulta psiquiátrica.

Es de mucha ayuda establecer qué consecuencias tienen los síntomas que presenta el paciente sobre su vida familiar o social.

SOMA PSIQUE

PSIQUICO

SOMATICO

Primer grupo Eritrofobia Hiperhidrosis Fobias Tricotilomanía Dermatitis facticia Excoriaciones neuróticas

Segundo grupo Vitiligo Alopecia en áreas Urticaria Neurodermatitis diseminada Neurodermatitis localizada

Tercer grupo Psoriasis Liquen plano Rosácea Acné Otras

Primer grupo

Segundo grupo

Tercer grupo

Clasificación de las dermatosis que pueden tener componente psíquico según Obermayer

CLASIFICACIÓN TRASTORNOS PSICOCUTÁNEOS

PSICOSOMÁTICO

Es un matiz, un enfoque, que no debe olvidarse cuando se trata de seres humanos.

El médico que ve a un paciente dermatológico debe fijarse en la persona que consulta.

Facciones, modo de hablar, vestimenta y arreglo personal, etc.

Podrá así saber antes de preguntar si el enfermo está deprimido o está ansioso, cuánto le preocupa su enfermedad a él y a su familia.

De acuerdo con la etiología primaria:

Trastornos psiquiátricos primarios

Trastornos dermatológicos primarios

De acuerdo con la etiología primaria:

Trastornos psiquiátricos primarios Síntomas y conductas que pueden desencadenar

enfermedades dermatológicas subjetivas y/o reales.

Trastornos dermatológicos primarios

De acuerdo con la etiología primaria:

Trastornos psiquiátricos primarios

Trastornos dermatológicos primarios Comienzan o se intensifican ante eventos vitales o

relaciones interpersonales que pueden llevar, por el impacto que tienen sobre la apariencia física y el bienestar general del paciente, a sentimientos de desmoralización, depresión y angustia.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS PRIMARIOS

Delirio: creencias falsas, fijas, que el paciente mantiene con una convicción inquebrantable y que no forman parte de una tradición cultural, religiosa o étnica.

Alucinaciones: percepciones sensoriales que se produce sin que haya un estímulo externo y que pueden involucrar cualquiera de los 5 sentidos.

DELIRIO PARASITARIO Definición

Trastorno en que el paciente tiene la convicción delirante y única de estar infestado por parásitos. Es habitual que ésta sea la única manifestación objetiva de la psicosis subyacente.

Delirio monosintomático.

Estadística| Mujeres de edad media o mayores en condición de

aislamiento social previo a la afectación.

En 12% de los casos, un miembro de la familia comparte o, al menos, apoya los delirios de infestación que presentan los pacientes.

HALLAZGOS CLÍNICOS Pacientes ansiosos, meditabundos y abrumados

por la situación, y ya han realizado múltiples consultas con distintos profesionales sin resultado.

El paciente provee “evidencia” de dicha infestación parasitaria.

Las manifestaciones cutáneas, si las hubiese, pueden ser muy variables. Excoriaciones leves hasta grandes úlceras.

DX DIFERENCIALES

Descartar la posibilidad de la existencia de una infestación real.

Identificar aquellos trastornos psiquiátricos que se manifiestan a través de delirios parasitarios. Psicosis depresiva unipolar o bipolar. Esquizofrenia.

TRATAMIENTO

El principio fundamental es que el paciente se comprometa consigo mismo.

Mostrar empatía e interés, examinar el material que el paciente lleva a consulta.

Tx médico:

ANTIPSICÓTICOS

Pimozida (elección) Antipsicóticos atípicos (olanzapina, aripiprazol, risperidona) Vigilar instalación de Síndrome metabólico secundario.

TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

Sinonimia: Dismorfofobia

Afección donde el paciente demuestra una desmedida preocupación acerca de un

presunto defecto en su apariencia física, aún cuando al realizar el examen físico no se encuentren

hallazgos anormales o, en caso de haberlos sólo sean mínimos.

Estadística: 1% de la población en general y hasta un 12% de pacientes que acuden a consulta dermatológica.

Padecimiento psicológico en donde se afectan distintos aspectos funcionales de la vida del paciente.

Calidad de vida pésima y una pobre respuesta al tratamiento.

98% de los pacientes tienen restricción en su desempeño diario y

Hasta el 30% quedan recluidos en sus propias casas.

Existe evidencia que relaciona el Trastorno Dismórfico Corporal con el espectro de

Trastornos obsesivo-compulsivos.

En general produce una gran angustia e incapacidad en los pacientes y también se acompaña de depresión e ideas suicidas.

La mejoría del Trastorno Obsesivo Compulsivo es un predictor significativo para la remisión del Trastorno Dismórfico Corporal.

No ocurre lo mismo a la inversa.

HALLAZGOS CLÍNICOS Angustia muy grave

Ideas en las que creen o están convencidos de que otras personas se dan cuenta y hasta realizan comentarios acerca de sus presuntos defectos.

Estos sentimientos de preocupación se acompañan de comportamientos compulsivos.

Se examinan constantemente en el espejo.

Pueden ya haber tenido consultas previas con otros profesionales e incluso antecedentes de cirugías previas para el tratamiento del defecto.

TRATAMIENTO El Trastorno Dismórfico Corporal es un trastorno grave y

complejo, que en general requiere de tratamientos múltiples por medio de terapias cognitivo conductuales junto a tratamiento farmacológico.

Hay buena respuesta a los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) con tratamiento a largo plazo, ya que

Disminuyen la angustia, las compulsiones y la frecuencia e intensidad de los episodios obsesivos

acerca de los defectos percibidos.

DERMATOSIS PROVOCADAS

TRICOTILOMANÍA

Trastorno del control del impulso que se caracteriza por el comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello y que lleva a la alopecia.

El paciente refiere tensionarse antes de llegar a arrancarse el pelo o al tratar de resistir el impulso de hacerlo, placer o alivio al hacerlo.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia entre 0 y 3.5% con una edad media de comienzo entre los 10 y los 13 años de edad.

También tiene marcadas similitudes con el Trastorno Obsesivo Compulsivo

TEORÍA NEUROGÉNICA Y PSICOSOMÁTICA

El antecedente de un choque emocional se ve con frecuencia, sobre todo en los niños (destete prematuro, nacimiento de otro hermano, abandono).

En los adultos se observa con cierta frecuencia que se encuentran en situaciones de conflictos de la que no pueden salir por su incapacidad para tomar decisiones.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Alopecia no cicatrizal en la que con frecuencia se ven cabellos rotos a distintas alturas.

En ocasiones, la repetición del mecanismo lesional sobre la misma zona termina dejando un área cicatrizal.

Cuero cabelludo Pestañas Cejas Vello pubiano Una o más zonas

En algunos casos el arrancamiento se sigue de la ingestión del pelo, lo que lleva a una complicación potencialmente peligrosa como el tricobezoar.

La mayoría de los paciente están conscientes, total o parcialmente, de su conducta y es habitual que las realicen mientras están desarrollando otras tareas, en general, sedentarias y que les permiten aislarse de los demás.

Entre los hallazgos histopatológicos se encuentran pelos en estado catágeno, gránulos de pigmento y los bulbos pilosos lesionados sin signos significativos de inflamación o cicatrización en la zona.

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

ISRS solos o + Olanzapina / Risperidona / Pimozida

Buena respuesta también con Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram, Venlafaxina, Olanzapina y Clomipramina.

NO FARMACOLÓGICO

Basado en terapias conductuales, en especial la de reversión de hábito. Psicoterapia cognitivo conductual Psicoterapia de instropección Hipnosis muy usada, principalmente en niños

PRONÓSTICOA corto plazo hay buen resultado. Sin embargo, falta

demostrar una efectividad similar a largo plazo.

DERMATITIS ARTEFACTA

Trastorno facticio en el que el paciente deliberadamente finge determinados síntomas y produce signos patológicos en un intento de adoptar el rol de enfermo.

Buscan como “beneficio primario” los beneficios emocionales y psicológicos que “obtienen los enfermos”.

Es frecuente constatar que los pacientes con trastornos límite de la personalidad también

presentan conductas automutilantes.

Otra variedad se observa en el Sx. De Münchausen por poder, en el que un adulto con

perturbaciones psicológicas puede producir intencionalmente lesiones cutáneas en propios

hijos.

EPIDEMIOLOGÍA

Trastorno que predomina en el sexo femenino.

Edad de comienzo variable que va desde la adolescencia hasta la adultez.

Puede coexistir con trastornos depresivos y de personalidad.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Las lesiones imitan casi cualquier tipo de dermatitis

Sospechar ante: Áreas de fácil acceso para el paciente Pueden presentar patrones geométricos o bordes

angulados rodeados de una piel completamente normal.

Morfología extraña que no encaja en el patrón típico de ninguna de las dermatosis conocidas.

Los pacientes por lo habitual no son capaces de brindar información clara acerca del modo de aparición inicial o de la evolución del proceso.

Típicamente niegan tener alguna relación con la generación de dichas lesiones.

También es posible que la histopatología no aporte mayor información.

DX DIFERENCIALES: Se deben descartar todas las entidades

nosológicas que puedan relacionarse con los antecedentes y los hallazgos clínicos.

La utilización de vendajes oclusivos en la zona u otros medios para prevenir la manipulación, lleva en general a la curación de las lesiones y, además, constituyen estrategias útiles para clarificar el diagnóstico.

TRATAMIENTO

Adoptar enfoque tolerante y de empatía sin confrontación con el paciente.

Tratamientos tópicos sintomáticos. Antidepresivos combinados con dosis bajas de antipsicóticos.

El objetivo es establecer una relación de confianza y apoyo con el paciente lo suficientemente importante como para que éste pueda aceptar la derivación al Psiquiatra.

En Sx. De Münchausen debe darse inmediata intervención a los servicios de protección del menor o a agencias equivalentes para salvaguardar el bienestar del niño.

Evolución y Pronóstico: Depende de la patología subyacente. En aquellos pacientes con trastornos severos de la

personalidad, es probable que continúen los comportamientos de autorrechazo y de autodestrucción.

Neurosis de angustia.

Más frecuente en mujeres que se infieren lesiones en partes accesibles a las uñas.

Se presentan excoriaciones que predominan en extremidades, tronco y cara; al sanar quedan cicatrices lenticulares.

EXCORIACIONES NEURÓTICAS

Estadística: Predomina en mujeres jóvenes.

Etiopatogenia: Neurosis de angustia, ansiedad o depresión que provoca deseo compulsivo de quitar alguna elevación de la piel y determina un prurito intenso que aumenta por la noche antes de dormir.

CUADRO CLÍNICO:

Dermatosis zonas accesibles a las uñas. Brazos, antebrazos, muslos,

piernas, parte alta de tronco y cara.

Excoriaciones pequeñas y un poco elevadas, ovaladas o alargadas, cubiertas por una pequeña costra hemática.

Puede existir infección agregada.

DX. DIFERENCIALES

Evaluar posibles causas del prurito

PRURITO

Enfermedades orgánicas

Trastornos psiquiátricos subyacentes

Excoriaciones sec. a DP

TRATAMIENTO

Pacientes con prurito intenso se benefician con fototerapia.

Si se identifica trastorno psicológico subyacente, también deberá instaurarse tratamiento para éste (antipsicóticos atípicos, antidepresivos, intervenciones psicoterapéuticas).

HIPERHIDROSIS La hiperhidrosis localizada de palmas, plantas o

axilas por lo general es de origen emocional, pues los estímulos térmicos no causan sudación apreciable en estas áreas.

Puede complicarse con bromhidrosis (mal olor), infecciones bacterianas o micóticas e hiperqueratosis reaccional.

TRATAMIENTO

Se recomiendan polvos secantes con talco y óxido de zinc.

Soluciones locales de cloruro de aluminio al 20%, dos o tres veces al día, aunque tienen el riesgo de producir dermatitis por contacto.

No son aconsejables los sedantes. Algunos recomiendan la indometacina.

CONCLUSIÓN:

El criterio médico se impone más que nada para saber hasta qué punto están influyendo los factores psicológicos en la enfermedad de

su paciente y saber valorar esta influencia para darle la atención debida.

Una buena plática, una superficial psicoterapia que todo médico hace aún cuando no se lo proponga, es a veces más efectiva que todo un arsenal terapéutico disponible.

MÁS ATENCIÓN A LA PERSONA ENFERMA QUE A LA ENFERMEDAD, concepto en que estas enfermedades tiene mayor vigencia…

ÁNIMO CHICOS…

3 SEMANAS PARA VACACIONES!!!…

BIBLIOGRAFÍA

Fizpatrick y col. Dermatología en Medicina General Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A., 2001: pág. 912-921.

Amado Saul. Lecciones de Dermatología. Decimotercera Edición. México DF: Mendez Editores. Pág. 361-369

Arenas Pág. 213-216.