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25 años Cefalea Parestesias Alteraciones visuales.
Anemia NormocíticaNormocrómica
Plaquetopenia
ANEMIA HEMOLÍTICA
• Anemia megaloblásticapor déficit de vitaminaB12 y ácido fólico
• Hemoglobinuriaparoxística nocturna
• Leucemia aguda
LDH.Bilirrubina indirecta.Haptoglobina.
Coombs directa negativa.
PRIMARIAS:
MAT mediada por déficit de ADAMTS 13 (PTT) hereditaria y adquirido.
MAT mediada por toxina Shiga (SUH típico)
MAT mediada por el complemento (SUH atípico) hereditario y adquirido.
MAT mediada por el metabolismo
MAT mediada por factores de la coagulación.
MAT mediada por drogas (reacción tóxica relacionada con la dosis).
MAT mediada por drogas (reacción inmune).
SECUNDARIAS: infecciones sistémicas, neoplasias, patologías asociadas al embarazo como preeclampsia severa, eclampsia y
síndrome HELLP, hipertensión severa, trastornos autoinmunes y trasplante de órgano sólido o de células madres
hematopoyéticas.
Desordenes oclusivos microvasculares que se caracterizan por presentar anemia hemolíticamicroangiopática, plaquetopenia y daño orgánico.
James N. George; Carla M. Nester. Syndromes of thrombotic microangiopathy. NEJM 2014; 371:654-66.
Moake. Presencia de multímeros de gran peso molecular en plasma de pacientes con PTT recurrente
Moschowitz. 1° publicación (mujer de 16 años, inicio bruscode petequias, anemia, falla multiorgánica, coma y muerte).
Singer. Introducción del término “P.T.T.”
Brain y cols. Caracterizan los cambios en los hematíes como un tipo de AHMA por presencia de esquistositos
Byrnes & Khurana.Utilidad de PFC para tto
Infusión de plasma y recambios plasmáticos terapéuticos(RPT) en las formas adquiridas idiopáticas de PTT
Rock; Bell. Superioridad de los RPT sobre la infusión de PFC
Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS13” (A Disintegrin-like And Metalloprotease with eight ThromboSpondin-1-like domains)
Tsai; Furlan. Detección de autoAC IgG con actividadmetaloproteinasa anti-FvW (FvW-cp) en plasma de ptescon PTT adquirida
Furlan. Ausencia de FvW-cp en los ptes con PTT congénita
19241947 1962 1970 1977 1982
1991 19991998 2001
Déficit de enzima ADAMTS 13.Multímeros de FACTOR DE VON WILLEBRAND (alto peso molecular).
Proteína grande, de alto peso molecular.
Síntesis en células endoteliales y megacariocitos.
Monómero, dímero, multímero.
Esencial en la Hemostasia.
Síntesis hepática (90%) y renal.
Cromosoma 9.
PLAQUETOPENIA (por consumo)
Hemolisis de GR.
ANEMIA HEMOLÍTICA NO INMUNE
LDHBILIRRUBINA INDIRECTA
HAPTOGLOBINA
COOMBS DIRECTA/INDIRECTA
Síndrome de Upshaw-Schulman.
Mutación en el cromosoma 9. Severo déficit de la enzima ADAMTS 13.
Enfermedad rara.
Síntomas en la infancia. Recaídas cada 3-4 semanas.
HEREDITARIA ADQUIRIDA
Enfermedad autoinmune. Inhibición de la enzima ADAMTS 13 por autoanticuerpos.
Más frecuente (incidencia en adultos anual de 4 a 6 casos/millón de habitantes en EE.UU.).
Presentación en la adultez, pico máximo 40 años, discreto predominio en mujeres (3:2).
En un 45-75% episodio único; recaídas múltiplesen el 25-55%.
Plaquetopenia
Anemia hemolítica microangiopática
Signos neurológicos
Insuficiencia renal
Fiebre
MAT
PENTADA CLASICA DIAGNÓSTICA
DIADA ACTUAL
Astenia, disnea y palpitaciones. Palidez y ictericia. Taquicardia.
Petequias y equimosis. Epistaxis. Sangrado GI: hematemesis,
melena y proctorragia. Hematuria.
Oliguria/ anuria. Síndrome urémico.
Cefalea y parestesias. Alteraciones del sensorio, del
habla, de la fuerza. Convulsiones. Coma.
Dosaje de ADAMTS 13 y sus Inhibidores no son necesarios paracomenzar un tratamiento y no es apropiado aguardar resultados yretrasar un tratamiento.
CLÍNICA LABORATORIO FROTIS
Anemia hemolítica no inmune.
Plaquetopenia.
PLASMAFÉRESIS.
Inicio de inmediato.
Uso de PFC o criosobrenadante como solución de reposición (50- 60 ml/kg)
En ausencia de un acceso vascular central, realizar por una vía periférica de adecuado calibre.
Resultados superiores a la infusión de plasma (Rpck, 1991).
Si no es posible, comenzar con la infusión de 25-30 ml/kg de plasma fresco congelado.
Se realizará el recambio de 1 volumen plasmático por día hasta obtener remisión completa (SAH).
Ausencia de estudios sobre la suspensión (progresiva o brusca).
Mejoría del pronóstico. Pre-era de plasmaféresis: 90% demortalidad. Con el uso de plasmaféresis se redujo a 10%.
GLUCOCORTICOIDES
Prednisona 1mg/kg/día o pulsos de metilprednisolona. No demostraron mejorar la morbimortalidad.
Respuesta clínica: valores sostenidos de plaquetas por encima del límite inferior de la normalidad (>150 x 109 /L) y
LDH < 1.5 veces por encima del valor normal, luego de haber suspendido el recambio plasmático.
Recaída: disminución de las plaquetas por debajo del límite inferior establecido asociado o no a síntomas clínicos, luego
de 30 días de haber realizado la última plasmaféresis, requiriendo reinicio de la misma.
Enfermedad refractaria: cuando continúa con plaquetopenia (<50 x 109 /L) y LDH aumentada (>1.5 veces el límite
superior de normalidad) luego de haber realizado 5 sesiones de plasmaféresis y tratamiento con corticoides, siendo
severa si el valor de las plaquetas es <30 x 109 /L.
Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies 2016.
Re-evaluar al paciente para excluir otras complicaciones, como sepsissecundaria a infección de catéter o trombocitopenia inducida por antibióticos uotras drogas.
Pensar en otras causas de MAT.
Si el diagnóstico de PTT sigue siendo firme, el paciente debe ser considerado refractario.
Diferentes estrategias
• Ciclosporina, vincristina o azatioprina, antiguamente usadas con buena respuesta, hoy podrían ser consideradas sólo en pacientes refractarios a rituximab, debido a sus efectos adversos.
• Incremento de plasmaféresis a 2 volúmenes diarios y/o la reposición con sobrenadante de crioprecipitados.
• Anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab (375 mg/m2/dosis/semana, total 4 dosis). 1BÉxito en PTT refractaria y recaída, con una tasa de respuesta de 87 y 100% respectivamente, y una recuperación plaquetaria en promedio entre 11-14 días luego de la primera dosis.
• Esplenectomía: tasa de respuesta mayor al 70%, con sobrevida prolongada libre de recaídas. Considerar sólo en pacientesestables, contemplando el riesgo del procedimiento quirúrgico y de infecciones a largo plazo. Mortalidad 40%. 2A
SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA. 2015.
Diferentes estrategias GUIA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA. 2015.
Autor: Virginia Alonso Hospital Provincial del Centenario 1 de junio 2017
Estudio retrospectivo, longitudinal, observacional y analítico. Se analizaron de forma consecutiva los casos con diagnóstico cínico
de MAT que cursaron internación en el Hospital Provincial del Centenario entre noviembre de 2009 y septiembre de 2016.
Se identificaron 17 pacientes, de los cuales 12 eran mujeres. La edad promedio fue 32 ±12,3 años.
Los diagnósticos finales de MAT fueron 7 PTT, 8 SUH típicos y 2 SUH atípicos.
Síntomas presentados al ingreso hospitalario
Los pacientes que obtuvieron remisión de la enfermedad requirieron una media de 14 ±3 sesiones de plasmaféresis.
Mortalidad 43%.
7 PTT
1° LÍNEA TTOPlasmaféresis y ctc
2° LÍNEA TTORituximab
3° LÍNEA TTOVincristina
• 2/7: respuesta clínica (7° y 17° sesión)
• 5/7: refractarios
1 refractario
1 muerte (7° sesión)
Refractario, muere (21° sesión)
3 respuesta clínica (12°, 13° y 15° sesión)
La PTT es una patología infrecuente de difícil diagnóstico ytratamiento.
Sospechar PTT en un paciente con anemia y plaquetopenia.
Comenzar con plasmaféresis inmediatamente ante la sospechadiagnóstica ya que disminuye la morbimortalidad.