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QUEMADOS EN PEDIATRIA
Leanife Cantillo; Edwar Carvajalino; María Chamorro; Manuel Domínguez;
Ana Santos
contenidoDefinición
Epidemiología
Etiología
ClasificaciónFisiopatología
Evaluación
Manejo
DEFINICIÓN
LA PIEL
DEFINICIÓN…
TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas.
Lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas.
EPIDEMIOLOGÍA
Epidemiologia
J Burn Care Res 2011;32:178–184
Epidemiologia
Epidemiologia
INCIDENCIA DE LAS QUEMADURAS EN NIÑOS MENORES DE 17 AÑOS DE EDAD, EN EL HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA (Casa Del Niño)
DE LA CUIDAD DE CARTAGENA DE INDIAS D. T. Y C., EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE AGOSTO DEL 2004 A AGOSTO DEL 2005
Epidemiologia
ETIOLOGÍA
Etiología
• Por ácidos • Por álcalis
Químicas
• Por contacto• Por llamas• Por radiación
Térmicas
• Por flash eléctrico• con paso de corriente a través del cuerpo.
Eléctricas
FISIOPATOLOGÍA
Funciones de la piel
BarreraSensibilidadSíntesisRegulación térmicaControl hemodinámicoSecreción, exudaciónFunción inmunológica
fisiopatología
Exposición de piel al calor
necrosis
Intensidad del calorDuraciónConductancia tisular
Desbalance hidroeléctrico
Trastornos metabólicos
Contaminación bacteriana
QUEMADURA MAYOR
fisiopatología
CLASIFICACIÓN
extensión
Antecedente
patológico
profundidad
severidad
pronostico
clasificación
No perdida de
continuidad
Área eritematosa
dolorosa
Curación espontanea
(3-5 días)
• Rayos ultravioletas A o tipo B
Exposición prolongada al sol:
Exposición brevísima de una llama; flashh
EPIDÉRMICAS O DE 1ER. GRADO
Clasificación converse smith
No secuelas histológicas permanentes
Signo cardinal: eritema
Síntoma cardinal: dolor
Curación espontanea: 5 días
No secuelas
Clasificación converse smith
De 2do grado
De espesor parcial
superficial (2do grado
superficial)
De espesor parcial
profundo (2do grado
profundo)
Epidermis y dermis
Elementos viables
Epitelio glandular
g. sudoríparas, sebáceas, f . piloso
DÉRMICAS O DE 2do. GRADO
Clasificación converse smith
Epidermis y nivel mas superficial de
dermis
Presencia de ampollas
Doloroso al aire ambiental y blanquean a presión local
Escarorimía no necesaria
Remisión en 14-21 días
Halar el pelo, levanta piel
DESPIGMENTACIÓN DE LA PIEL
QU
EM
AD
UR
AS
DE 2
DO
GR
AD
O
SU
PER
FIC
IAL
Clasificación converse smith
Epidermis y capa mas
profunda de la dermis
Relativamente dolorosa, no
blanquea a la presión
Puede requerir escarotomías y se desprende el pelo
al halarlo
Deformidades y retracciones cicatriciales
groseras
Hipertrofias cicatriciales
N re-epiteliza en 21 días
Desbridamiento mas autoinjerto
QU
EM
AD
UR
AS
DE 2
DO
GR
AD
O
PR
OFU
ND
O
Clasificación converse smith
Indolora, blanquecina o marrón oscura
Apergaminada, correosa e inelástica
Trombosis venosa
superficial
Afecta totalidad de la
piel
Requiere Escarotomía
Puede requerir
amputaciones
DE 3° GRADO O DE ESPESOR TOTAL
Clasificación converse smith
Superficial TIPO A
• Dolor intenso
• Eritema• ampollas
Intermedia TIPO AB
• Hipoalgesia
• Superficie algo pálida
Profunda TIPO B
• Indolora• Blanquecin
a, marrón• Correosa
al tacto
CLASIFICACION DE PROFUNDIDAD SEGÚN BENAIM
Clasificación benaim
SUPERFICIAL tipo A
INTERMEDIA tipo AB
PROFUNDA tipo B
D. Ferj B. Quemaduras en edad pediátrica, Rev. med. clin. Condes - 2009; 20(6) 849 - 859
Evaluación CLINICA
l Bedoya, A Restrepo, Y Rendón .Protocolo para el manejo del paciente quemado crítico en el área prehospitalaria Universidad ces 2007
L Maya. Evaluación y tratamiento de la de las quemaduras en la niñez precop CCAP Año 3 Mód 2
SCTQ
La extensión se define como el
porcentaje del total de la superficie
corporal
Factor pronosticoEstimación de fluidos
de reposición
MÉTODO PALMARcalculando que el puño
cerrado del niño representa 1% de su ASC. El área afectada
será tantas veces como esté el área de la superficie palmar
SCTQEn esta regla todas las partes del cuerpo están
divididas en porcentajes de un total, en múltiplos de nueve
Regla de los nueves
(Wallace)
l Bedoya, A Restrepo, Y Rendón .Protocolo para el manejo del paciente quemado crítico en el área prehospitalaria Universidad ces 2007
L Maya. Evaluación y tratamiento de la de las quemaduras en la niñez precop CCAP Año 3 Mód 2
Extensión
Tabla de Lund y Browder• Cambios en el tamaño corporal que ocurren con el crecimiento y la mayor
área de superficie corporal en la cabeza y la menor en los miembros
inferiores
l Bedoya, A Restrepo, Y Rendón .Protocolo para el manejo del paciente quemado crítico en el área prehospitalaria Universidad ces 2007
L Maya. Evaluación y tratamiento de la de las quemaduras en la niñez precop CCAP Año 3 Mód 2
Extensión
Tabla de Lund y Browder• Cambios en el tamaño corporal que ocurren con el crecimiento y la mayor
área de superficie corporal en la cabeza y la menor en los miembros
inferiores
l Bedoya, A Restrepo, Y Rendón .Protocolo para el manejo del paciente quemado crítico en el área prehospitalaria Universidad ces 2007
L Maya. Evaluación y tratamiento de la de las quemaduras en la niñez precop CCAP Año 3 Mód 2
¿Qué evaluar?
ETIOLOGIA
EXTENSION
PROFUNDIDAD
LOCALIZACION
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE
D. Ferj B. Quemaduras en edad pediátrica, Rev. med. clin. Condes - 2009; 20(6) 849 - 859
C. Goñi, et al. Tratamiento del niño quemado en Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9
LOCALIZACIONAlto Riesgo
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE Lugar Espacio abierto o cerrado Evolución en tiempo Tipo de agente
TODO NIÑO QUEMADO, SIEMPRE DESCARTAR MALTRATO INFANTIL
Criterios de hospitalización
Pacientes con quemaduras Graves:
Quemaduras profundas de más de
5% de extensiónQuemaduras
intermedias de más de 10% de extensión
Todas las quemaduras que
afecten cara, ojos, pabellones
auriculares, manos, pies y periné
Todas las quemaduras eléctricas y todas las
quemaduras complicadas con
lesión por inhalación o trauma asociado
D. Ferj B. Quemaduras en edad pediátrica, Rev. med. clin. Condes - 2009; 20(6) 849 - 859
Evaluación y tratamiento de la de las quemaduras en la niñez precop CCAP Año 3 Módulo 2
Evaluación y tratamiento de la de las quemaduras en la niñez precop CCAP Año 3 Módulo 2
A Murruni, H Basilico. Manejo inicial del paciente quemado pediátrico, Archivos Arg pediatría D. Ferj B. Quemaduras en edad pediátrica, rev. med. clin. condes - 2009; 20(6) 849 – 859
Índice de GravedadEstablecer el riesgo vital de
una quemadura es el Índice de Gravedad
Mediadores inflamatorios
Cascada de Ac.
Araquidónico
Tromboxano
IsquemiaMuerte Tisular
Calor Microvasculatu
raDilata
Extravasación plasma y
proteínas IV
Estasis de Microcirculació
n
> 48hShock
Hipovolémico
Índice de gravedad
A Murruni, H Basilico. Manejo inicial del paciente quemado pediátrico, Archivos Arg pediatría D. Ferj B. Quemaduras en edad pediátrica, rev. med. clin. condes - 2009; 20(6) 849 – 859
Mediadores inflamatorios
Cascada de Ac.
Araquidónico
Tromboxano
IsquemiaMuerte Tisular
Calor Microvasculatu
raDilata
Extravasación plasma y
proteínas IV
Estasis de Microcirculació
n
> 48hShock
Hipovolémico
+ 20 PUNTOS MENOR DE 2 AÑOS
+ 20 PUNTOS AGENTE CAUSAL ELECTRICIDAD
+ 20 PUNTOS LESION CONCOMITANTE
+ 20 PUNTOS PATOLOGIA ASOCIADA
+ 10 PUNTOS CONDICIONES SOCIOECONOMICAS
+ 70 PUNTOS QUEMADURA VIA AEREA
Índice de gravedad
A Murruni, H Basilico. Manejo inicial del paciente quemado pediátrico, Archivos Arg pediatría D. Ferj B. Quemaduras en edad pediátrica, rev. med. clin. condes - 2009; 20(6) 849 – 859
Manejo
PRIORIDADES EN ATENCIÓN: ABC
Asegurar vía aérea (A) ante la posibilidad de obstrucción por edema. Signos que nos debe hacer pensar en una afectación severa de las vías respiratorias:
Alteración del nivel de conciencia.
Quemaduras faciales.
Esputos carbonaceos.
Ronquera o estridor.
Paciente con probable exposición a humos.
. Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe
Antecedentes de explosión
Vía aérea es la primera prioridad en el manejo de un niño quemado.
l Bedoya, A Restrepo, Y Rendón .Protocolo para el manejo del paciente quemado crítico en el área prehospitalaria Universidad ces 2007
Ventilación (B): Aseguramiento de oxigenación adecuada.
Observar deformidades del troncomovilidad simétrica en los movimientos respiratorioscrepitación a la palpación de cuello y tóraxheridas en pared torácica
medir frecuencia respiratoria
l Bedoya, A Restrepo, Y Rendón .Protocolo para el manejo del paciente quemado crítico en el área prehospitalaria Universidad ces 2007
Circulación: (C)
Evaluar conjuntivas signos de
shock, palpar pulsos evaluar
llenado capilar, TemperaturaHemorragias
Valoración neurológica (D) nivel de conciencia, reactividad pupilar y
evaluación del Glasgow
Exposición (E)
Identificar si existen
lesiones, control de la hipotermia,
evitando retirar las
prendas que estén
adheridas a la piel
l Bedoya, A Restrepo, Y Rendón .Protocolo para el manejo del paciente quemado crítico en el área prehospitalaria Universidad ces 2007
Aire/ Gases tóxicos
Partículas solidas
Aerosoles
PS >10 micrómetrosnariz y nasofaringe
3-10 micrómetros en el árbol traqueo
bronquial
1-2 micrómetros pasa a los alvéolos
Injuria por inhalación• Es una combinación de daños en el epitelio de las
vías respiratorias por el calor o productos químicos, o es una intoxicación sistémica por los productos de combustión.
Y. Kaloudovä, et al. Inhalatory Injury, Burn and Reconstructive Surgery Centre Anaesthesiology and Intensive Care Department, Acta, vol. 42 - 2000
GasesSolubles
Fácilmente, vías resp. superior
Menos, vías resp inferiores
Poco, barrera alveolo capilar efectos tóxicos son sistémicos.
Injuria por inhalación
- Injuria de VAS: causado básicamente por
calor- Injuria VAI: causado por inhalación del humo formado por sustancias químicas con combustión incompleta- Intoxicación por monóxido de Carbono Y. Kaloudovä, et al. Inhalatory Injury, Burn and Reconstructive Surgery Centre
Anaesthesiology and Intensive Care Department, Acta, vol. 42 - 2000
FISIOPATOLOGIA
Injuria por inhalación
Necrosis cell epiteliales
Inflamación aguda
MacrófagosPulmonares
Radicales libresCitoquinas
Tromboxano A2
Aumenta isquemia
>Resistencia< Elasticidad
Edema +
células epiteliales necróticas,
moco y células sanguíneas
Insf. Respiratoria Hipoxemia
Y. Kaloudovä, et al. Inhalatory Injury, Burn and Reconstructive Surgery Centre Anaesthesiology and Intensive Care Department, Acta, vol. 42 - 2000
CUADRO CLINICO
Injuria por inhalación
Región SupraglóticaEDEMA min-3dias*Síntomas: ronquera, tendencia a toser, *insuficiencia respiratoria, *laringoespasmo inminente
DañoTraqueobronquialEDEMA tardío*Mayor riesgo de desarrollo de SDRA y neumonía, *broncoespasmo
inminente.Síntomas: * broncorrea*tos
EstridorSibilancias Esputo carbonáceo
Y. Kaloudovä, et al. Inhalatory Injury, Burn and Reconstructive Surgery Centre Anaesthesiology and Intensive Care Department, Acta, vol. 42 - 2000
Intoxicación por monóxido de carbono
Las lesiones de un niño por llamas en un espacio cerrado, existe la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono.
Unión de Co a HgbCitocromo oxidasa
Mioglobina
Disminución conc. OxihemoglobinaTransporte de O2
Capacidad de tejidos para utilizar O2
Hipoxia/isquemia tisularDaño SNC
Guías para el manejo de Urgencias Toxicológicas, Ministerio de Protección Social; Colombia 2008
Intoxicación por monóxido de carbono
El diagnóstico debe hacerse por determinación directa de los niveles de carboxihemoglobina por espectrofotometría
Guías para el manejo de Urgencias Toxicológicas, Ministerio de Protección Social; Colombia 2008
TRATAMIENTO
Intoxicación por monóxido de carbono
Administrar oxígeno a la mayor concentración posible (100%), Este manejo se debe instaurar hasta obtener la resolución de las manifestaciones y niveles de caboxihemoglobina menores del 5%.
Desplaza el monóxido de carbono a la hemoglobina y permite la formación de oxihemoglobina
En caso de convulsiones manejo con benzodiacepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg)
Guías para el manejo de Urgencias Toxicológicas, Ministerio de Protección Social; Colombia 2008
ReanimaciónCompensar las
pérdidas hídricas
Suplir el déficit de sodio
Restaurar el volumen
circulante
Proveer buena perfusión
Corregir la acidosis
Mejorar la función renal
No hay fórmula mágica
Múltiples regímenes
Quemaduras >15% de ASC
Luis Carlos Maya Hijuelos, Evaluación y tto de quemaduras en la niñez.
ReanimaciónCarvajal Modificada
Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (líqui dos de sustitución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento), sin administrar potasio
Segundo día: 4000 mL x ASC quemada (líquidos de sus titución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento), sin administrar potasio
Tercer día: 3000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000 mL x ASC (líquidos de manteni-miento). Empezar la administración de potasio: 30 mEq/ ASC/día
Tam N. Pham, American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. 2008Alberto Murruni, Manejo inicial del paciente quemado
Gerd G. Gauglitz, Emergency Treatment of Severely Burned Pediatric Patients: Current Therapeutic Strategies, 2009
Reanimación
Tam N. Pham, American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. 2008Alberto Murruni, Manejo inicial del paciente quemado
Gerd G. Gauglitz, Emergency Treatment of Severely Burned Pediatric Patients: Current Therapeutic Strategies, 2009
Evitar administrar bolos que→ Edema
tisular
Escolares y adolescentes no
glucosa en fase inicial
Lactantes y escolares <20kg→
Monitorización de glicemiia
Tam N. Pham, American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. 2008Gerd G. Gauglitz, Emergency Treatment of Severely Burned Pediatric Patients: Current Therapeutic Strategies,
2009
Reanimación
Coloides
Albúmina 5%
isotónica
Después de 24 horas
Cuestionado
Útil en pacientes
con niveles
bajos en suero
Tam N. Pham, American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. 2008Gerd G. Gauglitz, Emergency Treatment of Severely Burned Pediatric Patients: Current Therapeutic Strategies,
2009
Reanimación
Diuresis por sonda uretral permanente◦ 0,5 y el 1.0ml/kg/h en
<30 kg.◦ 0,5 ml / kg / h en los
adultos. Quemaduras eléctricas
por alto voltaje con mioglobina y/o hemoglobina en orina ◦ Bicarbonato de sodio. ◦ Diuresis 1-2 ml/kg/h.
Monitorización
Hemograma completo,
electrolitos, glucosa,
albúmina y el equilibrio
ácido-base.
Tam N. Pham, American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. 2008Gerd G. Gauglitz, Emergency Treatment of Severely Burned Pediatric Patients: Current Therapeutic Strategies,
2009
Reanimación
Evaluación y manejo
Retirar al pte de la corriente
Maniobras de RCP
Admon de LEV agresiva (7cc/kg/% quemadura en LR)
Diuresis
Examenes adiccionales:
• Si son necesarias
• >1.5cc/kg/h niños• >100 cc/h adultos
• EKG• Rx de Columna Cervical
o cualquier otro sitio sospechoso
Guias De Practica Clinica Basadas En La Evidencia, Ascofame
Recomendaciones de manejoRemover las ropas saturadas e irrigar masivamente la lesión (20-30 min). Quemadur
a ocular: 48 horasAcidos: 6 horas, y un poco mas para los
alcalis
Irrigar hasta que el pte note disminución del dolor o sensación de
quemadura
2do grado: Se dejan Epitelizar espontáneamente (si ahí ampollas: aspirar)3er grado: Desbridar hasta tener tejido de granulación
PRONOSTICOEvaluación inicial de la profundidad de la
lesión
Guías De Practica Clínica Basadas En La Evidencia, Ascofame
Quemaduras por frioMANEJO
Remover la ropa húmeda, e iniciar un descongelamiento inmediato
Agua tibia a una temperatura entre 40 y 42 grados centígrados
Dolor analgésicos
La piel debe volverse eritematosa en los puntos más distales de la lesión localDescongelamiento no efectos en isquemia dérmica
Guías De Practica Clínica Basadas En La Evidencia, Ascofame
MANEJO
Quemaduras por frio
Mc Cauley
protocolo
Aspirar ampollas
Profilaxis antitetanica
Administrar AINES
Eleva zona afectada
Aplicar bacteriostaticos
Hidroterapia
Hiperhidrosis
dolor y cambio en
lacoloración de la piel,
articulaciones rígidas
y dolorosa
s
Guías De Practica Clínica Basadas En La Evidencia, Ascofame
Quemaduras por radiación
MANEJO
La dosis de la exposición, la duracióny el tipo de irradiación determinan la extensión de la lesión
depresión inmunitaria, vómito, diarrea, hemorragia digestiva
TTO : úlceras crónicas producidas por irradiación es difícil*Dificultad de cicatrización*Amplia resección de toda la lesión y el cubrimiento *Opción: colgajo
No responde a injertos
Guías De Practica Clínica Basadas En La Evidencia, Ascofame
Control metabólico
Respuesta hiper-
metabólica
Catecolamina glucagón
cortisol
Éxito en resucitació
n
Quemadura grave
Klein GL, Herndon DN. Burns. Pediatr 2004Jeschke M, et al. Effect of insulin on the inflammatory and acute phase response after burn injury. 2007
Hemmila MR, et al. Intensive insulin therapy is associatesd with reduced infectius compliactiones in burn patients. Surgery 2008
X2 gasto cardiaco+ Consumo energético+ GluconeogénesisResistencia a insulina+ catabolismo proteico
HIPERGLUCEMIA
♪ Control glicémico estricto: 80-110
mg/dl♪ Manejo con insulina vs DAD
Requerimientos de glucosa
Niveles de
glucógeno
Hipoglucemia
Control metabólico
HGC Y IGF
Joffe MD. Emergency care of maderate and severe thermal burns in children 2010Latenser BA. Critical care of burn patient: the frist 48 hr. Crit Med Care 2009
Norbury W, et al. Urinary Cortisol and Catecholamine Excretion afterBurn Injury in Children. 2008Millar JT, Btiche IF. Oxandrolone in pediatric patients with severe termal burn injury. Ann Pharmacother
2008
Esteroides anabólicos
B-Bloqueadores
Hormona del crecimiento CATECOLAMINA
S
CORTISOL
HGC: SC 0,2 mg/Kg/día Propanolol: IV 0,01 – 0,1 mg/Kg/dosis hasta 1 mg c/6-8 h [1mg/ml] admon lenta con monitoreo EKG VO 0,5-1,0 mg/Kg/día hasta 2mg/Kg/día 2-4 dosis/día Oxandrolona: 0,1 mg/Kg/día 2 veces al día por max 2 meses
Control del dolorSe recomienda analgesia multimodal al ingreso en UR: opioides + AINESMonitorización de estabilidad hemodinámica Morfina IV o IM 0,1-0,2 mg/Kg c/4 h Meperidina IV 0,5-1,0 mg/Kg Fentanilo IV 10-20 ug/Kg c/1-2 hr o infusión1-5 ug/Kg/h Paracetamol VO o VR 15 mg/Kg/dosis Ibuprofeno VO 10 mg/Kg/dosis Ketarolaco IV o IM 0,5-0,9 mg/Kg/dosis c/6h
Ketamina IV o IM 01-0,2 mg/Kg Midazolam IV 0,1-0,2 mg/Kg/dosis c/2-4h
Anestesia: halotano, sevoflorane, ketaminaMartin-Hertz SP, et al. Pediatric pain control practices of North American burn centers. 2003Joffe MD. Emergency care of maderate and severe thermal burns in children 2010
Control de las infecciones No se recomienda antibióticos sistémicos de manera
inicial La profilaxis tiene poco impacto en la mortalidad La resistencia bacteriana aumenta con el uso de
profilaxis Profilaxis aumenta el riesgo de infección con MO mas
virulentos Antibióticos sistémicos para heridas infectadas
☺ Terapia con antibióticos tópicos es eficaz:• Sulfadiazina de plata 1%• Nitrofurazona
☺ Se recomienda el uso de apósitos oclusivos☺ Apósitos con plata nanocristalina
Avni T, et al. Prophylactic antibiotics for burn patients: systematic review and matha-analysis. 2010; 340: c241
Bryan J. Moist wound healing: a concept that changed our practice. 2004Paddock HN, et al. A silver impregnated antimicrobial dressing reduces hospital costs for pediatrics burns
patientes . 2007
Control de las infecciones
Lavado adecuado de manos Técnicas de barrera: mascarilla, guantes, campos
estériles Inserción de catéteres lejos del área afectada Cambiar línea venosa de urgencia (24-48h) Cubrir lugar de inserción con apósito estéril No se recomienda cambio rutinario de catéteres Rotar catéter cada 7 días
Echavarria- Guanilo. Preventing infections due to intravascular catheters in burn victims. 2009JBI . Manejo de los dispositivos intravasculares periféricos. Best Practice 2008
Control de las infecciones
Quemaduras son heridas tetanógenas, por lo que se debe documentar el estado de inmunización del paciente
Si existe alguna duda:
γGlobulina antitetánica hiperinmune 500 IU IM Toxoide tetánico 0,5 cc IM (0, 4s, 1a)
Guías de practica clínica basadas en la evidencia. Manejo de quemados. ASCOFAMEMaya L. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. ASCOFAME
sepsis T°: <36,5 o >38,5 Taquicardia progresiva Taquipnea progresiva Leucocitosis- leucopenia. Trombocitopenia Hipotensión refractaria Hiperglicemia:
◦ glicemia >200mg/dl◦ Resistencia a insulina: aumento de requerimiento de insulina
en 25% las ultimas 24hr Incapacidad para continuar NE >24h
◦ Distensión abdominal◦ Intolerancia◦ Diarrea incontrolable
Greenhalgh, et al. Journal of burn care & research. 2007;28: 776-790Gaudlitz G. Emergency Treatment of Severely Burned Pediatric Patients: Current Therapeutic
Strategies. 2008
105 UFC por gramo de tejido Bacteriemia
Soporte nutricional
Enteral Parenteral
Hiperglicemia
Infecciones
Esteatosis hepática
Íleo paralitico
♥ Previene translocación bacteriana
♥ Mantiene integridad de mucosa intestinal
♥ Evita la atrofia intestinal♥ Disminuye hormonas
catabólicas♥ Minimiza el hiper
metabolismo♥ Mejora el balance
nitrogenado♥ Promueve la
cicatrización tempranaGuías de practica clínica basadas en la evidencia. Manejo de quemados. ASCOFAME
Maya L. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. ASCOFAME
¿Polimérica o licuada?
Soporte nutricional<12 años: Formula revisada de Galveston
☺ 1800Kcal x ASC +1300 x ASC quemada >12 años: Ecuación de Harris-Benedict + Factor de ajuste
☺ Hombres: 66+ (13,7 x peso Kg) + (5 x Talla cm) – (6,8 x edad años)
☺ Mujeres: 655+ (9,6 x peso Kg) + (1,7 x Talla cm) – (4,7 x edad años)
Formula Currieri
Formula: 1000cal basal + 100calxpesoKg + GC x evaporación(4000 x SCTQ x 0,576)
Maya L. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. ASCOFAMEIlamurugu K, et al. Cap 17. El manejo de las complicaciones agudas, subagudas y tardías de
las quemaduras.
Edad Kcal/día
0-1 año Basal + (15x%SCTQ)
1-3 años Basal + (25x%SCTQ)
4-15 años
Basal + (40x%SCTQ)
Cirugía= DAD
Soporte nutricionalInmunonutrición: o Arginina o Omega 3o Glutaminao Ascorbatoo αTocoferol
Micronutrientes
Disminuye riesgo de infecciones Disminuye los días de ventilación mecánica Disminuye la estancia intrahospitalaria No tiene efectos en la mortalidad global Menor riesgo de neumonía nosocomial
Guías de practica clínica basadas en la evidencia. Manejo de quemados. ASCOFAMEMaya L. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. ASCOFAME
Profilaxis gastrointestinal
>15% SCQT tienen riesgo de desarrollar ulceras por estrés Profilaxis desde el ingreso: Ranitidina IV 2-4 mg/Kg/día c/6-8h VO 2-4 mg/Kg/día c/12h Omeprazol VO-IV 1mg/Kg/día 1-2dosis
>15-20% SCQT o nauseas, vómitos o distención abdominal: SNG a succión
Latenser BA. Critical care of the burn patient: the first 48 hours. Crit Care Med. 2009 (10):2819-26.
Protección térmica
Conservación de calor: Arropar mantas y/o plásticosFluidos calientesCalentador de aire: T° 28-33°C
Hipertermia en ausencia de infección
Guías de practica clínica basadas en la evidencia. Manejo de quemados. ASCOFAMEMaya L. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. ASCOFAME
posición
Elevar extremidades quemadas por encima del tórax
Cabecera elevada a 30º Inmovilizar en posiciones funcionales y/o
previniendo retracciones
Ferj D. Quemaduras en edad pediátrica: enfrentamiento inicial. Rev Med Clin Condes. 2009Iwanyk P. Tratamiento inicial de quemaduras. Pediatría practica de bolsillo. 2008
Cuidado de la herida Retirar la ropa Inicialmente arrastre con agua o SS; ¿jabones? Rasurado cuidadoso Retirar tejido desvitalizado disminuye riesgo de
infección Controversia de las ampollas intactas Drenar ampollas: Epidermis como apósito temporal Vendaje: distal a proximal Apósitos
◦ Extremidad: tubular◦ Cara: expuesta◦ Mano: separación de espacios interdigitales◦ Glúteos-genitales: mantener expuestos
Aseo posterior: 2-3 díasFerj D. Quemaduras en edad pediátrica: enfrentamiento inicial. Rev Med Clin Condes. 2009Iwanyk P. Tratamiento inicial de quemaduras. Pediatría practica de bolsillo. 2008 Guía clínica
gran quemado. Ministerio de Salud Chile 2007
Hidroterapia
Las primeras 24 horas: Escarotomía Fasciotomía Escarectomía ¿Amputaciones?
Tratamiento quirúrgico
Guía clínica gran quemado. Ministerio de Salud Chile 2007Guía básica para el tratamiento del paciente quemado
Maltrato infantil en quemaduras
Maltrato
Infantil
Reacción inapropiada
de los padres
Tardanza en la búsqueda de atención
Negar que la lesión es una quemadura
Lesión incompatible con la HC o
cambios en la historia relatada
Contradicciones entre
informantes diferentes
Quemaduras a repetición
PARACLÍNICOSH
emoc
lasi
ficac
ión
Hemograma
PlaquetogramaElectrolitos
+Ca+Mg
Creatinina-B
UN
Parc
ial d
e or
ina
Glicemia
Albumina y proteína
sérica PT- TPT
Bicarbonat
o sérico
Sodi
o en
or
ina
Niveles
de
COHgb
Enzimas cardiacas
Hg y
mioglob
en orina
Cultivo
+
antib
iogra
ma
Osmolarida
d
Medidas
Peso corporal
TA no invasiva- FC-
FRT° Oximetría de
pulso
Sonda Foley Gasto urinario/hora SNG
Acceso venoso
periférico (<18G)
O2 EKG EEG Rx de Tórax
Broncoscopía de fibra
ópticaCapnografía CVC Línea arterial
En resumen: metas en el tratamiento de quemados
Asegurar VA
Fluidoterapia y
estabilización
Tratamiento de patología
asociada
Control de temperatura
Tratamiento quirúrgico
Soporte nutricional
Prevención de
infecciones
Manejo del dolor
Apoyo psicológico
Rehabilitación y
reconstrucción
MUCHAS GRACIAS!