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QUEMADURAS REANIMACION Y MANEJO DE LIQUIDOS
Leiner Fabián Aroca Maestre
Residente Anestesiología y reanimación HSB
Universidad El Bosque
Efectiva reanimacion con LEV es uno de los pilares de la atencion del pacientes quemado Mejora la supervivencia
Anticipar y prevenir el shock
Proporcionar reeamplazo suficiente de LEV para mantener la perfusion sin causar sobrecarga de liquidos
Critical care of the burn patient: The first 48 hours, (Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826)
Quemaduras 15 a 20% hipovolemia y shock se desarrollan rapidamente
Retraso 2 horas complica la reanimacion y aumenta la mortalidad
Reanimacion excesiva y sobrecarga de liquidos Edema pulmonar Edema del miocardio Sindrome compartimiental abdominal
Critical care of the burn patient: The first 48 hours, (Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826)
Modernas formulas de reanimacion son derivadas de estudios experimentales en la fisiopatologia del shock termico
Shock hipovolemico y celular Disminucion del GC Disminucion del LEC Disminucion del volumen plasmatico oliguria
Fluid Resuscitation of theThermally Injured Patient Robert Cartotto, MD, FRCS(C), Clin Plastic Surg 36 (2009) 569–581
Objetivo primario es restaurar y preservar la perfusion tisular para evitar la isquemia
Shock del paciente quemado la reanimacion es complicada Edema Gran desviacion de liquido transvascular Quemaduras mayores y trauma termico
Critical care of the burn patient: The first 48 hours, (Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826)
Edema maximo 8 a 12 h quemaduras pequeñas 12 a 24 h quemaduras mayores
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Perdida de la integridad capilar y cambios celulares
>30%
Disminucion del potencial
transmembrana
Disminucion de la ATPasa y aumento
en el Na intracelular
Reanimacion restaura
parcialmente el potencial de mambrana y
normaliza el Na
Muerte celular
Durante la s primeras 24 horas postquemadura los cambios en el volumen plasmatico son independientes del tipo de lEv infundido
24 h postquemadura Coloides pueden aumentar el volumen
plasmatico en la misma cantidad Coloides son innecesarios en las primeras 24 h Usar solo despues de que la integridad capilar
sea restauradaFluid Resuscitation of theThermally Injured Patient Robert Cartotto, MD, FRCS(C), Clin Plastic Surg 36 (2009) 569–581
Reanimacion
Primeras 24 a 48 h (periodo de hipovolemia)
Formulas para reposicion de LEV
¿ Cual es la mejor formula para la reanimacion del paciente quemado?
Formula de Parkland Formula consenso Mas utilizada The Advanced Burn Life Support
Fluid Resuscitation of theThermally Injured Patient Robert Cartotto, MD, FRCS(C), Clin Plastic Surg 36 (2009) 569–581
Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.
Cristaloides
Lactato de Ringer (Na 130 mEq/L, pH 7,4)mas popular y actualmente utilizado primeras 24 horas
Coloides no se usan en las primeras 24 h
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Liquido que deja el espacio intravascular, que se acumula en el intersticio es isotonico con un pH similar al plasma y una proporcion Na y k similar
Aumento agudo de la permeabilidad capilar permite que las proteinas plasmaticas abandones el espacio intravascular y entre al intersticio durante las primeras 24 h (equilibrio proteinas plasmaticas y del edema)
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La cantidad de cristoloides depende en parte de los parametros usados para monitorizar la reanimacion
Formula de Parkland Utilizada como una guia para determinar la
velocidad de infusion de liquidos La tasa de reanimacion y el volumen debe
ser ajustado a la respuesta del paciente
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Practice Guidelines of the American Burn Association GU 0,5 a 1,0 mL/kg/h en adultos 1 a 1,5 mL/kg/h en niños
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Coloides
Tres grupos No debe usarse durante las primeras 24
horas, debido a la perdida de la integridad de los capilares (permite acumulacion de la proteina administrada en el intersticio principalmente pulmon)
Administrar coloides inmediatamente (albumina), para ayudar a mantener el volumen intravascular
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• Administrar coloides en 8 a 12 horas despues de la lesion, debido a que la permeabilidad capilar se reestablece en este tiempo y la hipoproteinemia es la causa principal de formacion de edema
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24 horas postquemaduras se recomienda que el 20 a 60% del volumen plasmatico calculado sea restaurado con coloides
0,3 a 0,5 mL/kg/%SCTQ
Suficiente para reexpandir el volumen plasmatico donde la fuga capilar se ha sellado en 24 horas
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Albumina
Incrementa 2,4 veces el riesgo de muerte comparado con cristaloides
Mayor acumulacion de agua en el pulmon
Albumina 5% es una alternativa aceptable Infusion 50 a 100 mL/h a las 8 a 12 h postquemadura Quemaduras >40% SCTQ, Coloide de rescate cuando no responde a cristaloides o
grandes volumenes son administrados Oliguria persistente 12 a 18 h postquemadura con unos requerimientos
proyectados de mas de 6 mL/kg/%SCTQ
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Plasma fresco congelado
No se recomienda en ausenacia de sangrado o coagulopatia Costo Falta de evidencia Posibilidad de transmision de
enfermedades virales TRALI
O,5 cc/kg/h por 18h iniciando 8 horas postquemadura
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Dextranos, gelatinas y almidones
Dextran 40 Mantiene las variables hemodinamicas y GU Menor cantidad LEV y menor formacion de
edema Incremento de la presion coloido osmotica
No hay estudios que muestren disminucion de la mortalidad
No se recomienda su uso rutinario
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Solucion salina hipertonica
Desvio de agua del espacio intracelular al compartimiento extracelular
Menor administracion de LEV y menor formacion de edema
No hay consenso sobre la forma de administracion, osmolaridad y la composicion
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Monitorizar cuidadosamente el Na serico Hiperosmolaridad e hipernatremia Na <160 mEq/L Falla renal y muerte relacionada a la
excesiva o prolongada hiperosmolaridad American Burn Association recomienda su
uso por personal experimientado acompañado de una monitoria estricta del Na serico
Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.
Transfusion de sangre
Liberal (Hb 10-12 g/dL) vs restrictiva ( Hb 7-8 g/dL)
Transfusion liberal incrementa la tasa de sepsis y mortalidad
Disminucion de la mortalidad en estrategia de transfusion restrictiva
Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.
Variables y Monitorizacion
Gasto urinario sigue siendo la piedra angular del control de la reanimacion
Lactato y deficit de basse son importantes marcadores durante la reanimacion Elevacion o falla de correcion se asocia con
incremento en la moribimortalidad
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Monitorizacion hemodinamica
FC <110 x min indica adecuado volumen
Reduccion de la presion de pulso proporciona una indicacion temprana de shock a diferencia de la PAS
Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.
Presiona arterial invasiva vs no invasiva
PANI se vuelve imprecisa debido a la interferencia del edema tisular y una lectura mas baja que la presion real
Arteria radial primera opcion
Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.
CVC vs CAP
Precarga es la variable mas aplicable de modificar en pacientes quemados
No hay evidencia del uso rutinario de CAP en pacientes quemados
Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.
Quemaduras electricas
Electrical and Lightning Injuries, Hemmat Maghsoudi, MD, Yosef Adyani, MD, Nahid Ahmadian, J Burn Care Res 2007;28:255–261
Orina roja o negro rojizo, adminitracion cristaloides para obtener un GU de al menos 1 cc/kg/h o hasta q ue se logre una disminucion de la pigmentacion
Manitol (25gr en bolo seguido por 12,5 gr c/2 4 h) hasta aclaramiento de la orina
Bicarnonato de sodio para mantener un pH urinario superior a 7,0, sin elevar el ph sanguineo por encima de 7,5
Dopamina en dosis bajas
Diureticos de ASA si la pigmentacion de la orina persiste por mas de 8 horas
Electrical and Lightning Injuries, Hemmat Maghsoudi, MD, Yosef Adyani, MD, Nahid Ahmadian, J Burn Care Res 2007;28:255–261
GRACIAS