Post on 18-Jul-2015
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“Reflexionando sobre cronicidad;hacia un nuevo modelo”
“Una visión desde Medicina Interna”
Dr. José VELILLA MARCOJefe de Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario”MIGUEL SERVET”. Zaragoza
Jornada sobre Atención a la Cronicidad y nuevo Espa cio Socio-SanitarioZaragoza, CIBA, 15 abril 2015
Impacto de la cronicidaden la Hospitalización
Servicio de Medicina Interna
2.076
4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo
15,0
14,0
13,0
12,0
11,0
10,0
9,0
14,20
Estancia Media ---- 0,31 d0,31 d0,31 d0,31 díííías / aas / aas / aas / aññññoooo
Estancias Totales + 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / aññññoooo
Servicio de Medicina Interna
2.076
4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo
Estancias Totales + 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / aññññoooo
* Situación Funcional
* Comorbilidad y Complicaciones
Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92 Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3 Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1 Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8
SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
% autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6
% apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4
% dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0
% alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3
% institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3
% institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9
Servicio de Medicina Interna
* Situación Funcional
* Comorbilidad y Complicaciones
Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92 Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3 Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1 Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8
SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
% autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6
% apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4
% dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0
% alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3
% institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3
% institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9
Servicio de Medicina Interna
Comorbilidad Limitación Funcional
Incidencia Hospitalización
Gasto ($) Farmaceutico
Media fármacos prescritos
NO NO 4 % 316 2,7
NO SI 8 % 790 6,4
2 ó más NO 15% 2.141 19,4
2 ó más SI 28% 4.865 23,5
Fried et al 2004
x 2x 4-6
Determinantes del Gasto Sanitario
Comorbilidad vs dependencia
Servicio de Medicina Interna
2.076
4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo
71,3
+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / aññññooooEdad Media
79,7
Ingresos > 70 años HUMS 2009Estancia Media VS Edad y Pluripatología
Ingresos > 70 años HUMS 2009Pluripatología y Estancia Media por Servicios
Cronicidad
Cuidados . ….Paliativos
Apoyo a ServiciosQuirúrgicos
CrónicosReagudizados
. Comorbilidad. Complicaciones
Multi-organicidadComplejidad
NUEVOS CAMPOS DEACTUACION
CARTERA DE SERVICIOCLASICA
Urgencias
Enfermedades MultiSistémicas
Pacientesno diagnosticados
PatologíasInfecciosas
Enfermedadesprevalentes
COORDINACIONASISTENCIAL
Medicina Interna HUMS. Cartera de Servicios
Asociación de Patologías Crónicas
A medida que aumenta el número de enfermedades crónicas , el coste para el Sistema Sanitario se dispara ….
Fuente: Base de datos Estratificación. Sistema Sanitario del País Vasco (2011)
Pluripatología y Gasto Sanitario
Consume 47 veces más que un paciente no crónico
La M.I. y la Gestión de PCC
Estratificación de Pacientes crónicos
Gestión de Casos tras alta hospitalariaAtención Compartida MI-AP
¿ Comorbilidad ó Pluripatología?
Modificado de Valderas JM, Starfield B, et al. et al 2009
Circunstancias individuales no relacionadas con la saludComplejidad del paciente
Recursos-Integración Familiar/Económica/SocialEtnia /Cultura+Circunstancias individuales relacionadas con la salud
Sexo Edad Fragilidad
Carga de morbilidad
Severidad Dependencia+
Enferm. 1 Enferm. n
Multimorbilidad (Pluripatología)
Suma de enfermedades e interacciones mutuas+
Enferm. 1
Comorbilidad
Enfermedad 1(índice)
Enfermedad n
Paciente Crónico Complejo
Estratificación de Pacientes CrónicosModelo Kaiser permanente
La atención a los pacientes crónicos es manifiestam ente mejorable y debería centrarse en facilitar el acceso y el “movimiento” a los pacientes y a sus familiares, ofrecer
los cuidados necesarios en el lugar y por los profesionales adecuados y facilitar la continuidad y la
longitudinalidad en la atención
Flujos Asistenciales del PCC
PRIMARIA
ESPECIALIZADA
PRIMARIA
URGENCIAS
Evaluación Periódica
de Estabilidad
Hospitalización
Flujo actual del paciente no PPFlujo actual del paciente no PP
Flujo actual del paciente PPFlujo actual del paciente PP
PRIMARIA
ESPECIALIZADA 1
PRIMARIA
URGENCIAS
ESPECIALIZADA 2
ESPECIALIZADA 3
ESPECIALIZADA 4
URGENCIAS
ESPECIALIZADA 5
ESPECIALIZADA 6
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
Hospitalización
HospitalizaciónHospitalización
URGENCIAS
URGENCIAS
• Los programas de Gestión de Enfermedad no son coste-efectivos en los Pacientes Crónicos Complejos .
• Es necesaria una mayor integración del sistema, compartiendo recursos o desarrollando modelos integrados (gestión de casos / gestión compartida )
Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.
Estudio OCDE 2007 Continuidad asistencial
Reingresos / año 2009 2010 2011 2012 2013 % AUM
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 4.160 + 24,7
Reingresos < 30 días 349 388 416 453 502 + 43,8
% reingresos < 30d 10,5 11,0 11,9 11,9 12,1 + 15,2
Estratificación de Pacientes CrónicosModelo Kaiser permanente
PacientesPluripatológicos
y/o Reingresadores
Jesús Medina, Társila Ferro. Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente en “El Hospital y la Unidad en la Red Asistencial”. I Master de Gestión Univ. Murcia 2013
Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente
Análisis de Estudios de Gestión de Casos
Care management of patients with complex health care needsTHE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION | RESEARCH SYNTHESIS REPORT NO. 19, 2009
Claves para el éxitoSelección de pacientes durante hospitalización / Ex istencia de CuidadoresEquipos multidisciplinares / Profesionales experime ntados proactivosSeguimiento activo telefónico / Visitas domiciliari as puntuales
I. Compromiso con la organizaciónII. Actividad Asistencial. Propuestas de MejoraIII. Coordinación con Servicios, Estamentos y A.P.IV. Eficiencia y Racionalización del GastoV. Actividad Formativa, Docente e Investigadora
UNIDAD DE GESTION DE CASOS
Estudio, oferta y aceptación del programa Gestión y Programación de citaciones Gestión de Recursos asistenciales y socio-sanitario intra y extrahospitalarios Seguimiento proactivo telefónico/ telemático Coordinación con AP/AE y control de actividad
CONSULTA DE ALTA RESOLUCION (Médica y de Enfermería)
Revisiones programadas Resolución urgencias/a demanda de paciente/cuidados/AP Seguimiento pacientes: Decisiones operativas Valoración Integral de Pacientes Complejos Prevención y detección precoz de complicaciones.
UNIDAD DE DIA (Area de Hospitalizacion Temporal: 8- 15 h.
Técnicas Diagnósticas: Pleuro/Paracentesis, Exploraciones Especiales Técnicas Terapéuticas y Mixtas: UPP, Nutrición Enteral /Ferroterapia IV/ Atb Pruebas Complementarias Intervención Multidisciplinar Programada
Estructura Organizativa y actividades de la UCAMI UCAMI. Flujos asistenciales propuestos
ACCION CONCRETA Nº 3: Promover el Diseño e Implanta ción de la UCAMI (UNIDAD DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL DEL SERVICIO DE MI) para pacientes con PLURIPATOLOGÍAS CRÓNICAS Y RIESGO ELEVADO DE REINGR ESO OBJETIVOS Línea estratégica del SALUD Recursos Indicadores
Seguimiento proactivo de pacientes. Intervenciones precoces ante riesgo de desestabilización de enfermedades Facilitar accesibilidad a recursos Promover la implicación de AP
1.1. Respuesta específica a la PP y cronicidad. A, I 1.5. Priorizar respuesta a necesidades más prevalentes 5.1. Realizar un nuevo enfoque de atención al paciente crónico y PP: E, I
1 FEA a tiempo parcial , 1 DUE 1 Trabajador social Formación en Gestión de Caso
Índice de reingresos y de frecuentación de Urgencias Encuestas de satisfacción Tasa de Colaboraciones compartidas con AP
Hospitalización
Proyecto Técnico deGestión de Calidad
Internista deReferencia 1
E.A.P.Centro de Salud 1
Internista deReferencia 2
E.A.P.Centro de Salud 2
Internista deReferencia 3
E.A.P.Centro de Salud 3
Enfermera Gestora de Casos
COORDINADOR
Coordinación y ContinuidadAsistencial MI-AP
Colaboración MI-AP
Plan de
AsistenciaCompartida
Enfermera de enlace
EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
Guías de actua-
ción, Protocolos
comunes,Segui-
miento compar-
tido, Apoyo
multidisciplinar
Médico deFamilia
EnfermeraPrimaria
EnfermeraHospital
InternistaConsultor
Internista dereferencia
Médico deFamilia
Enfermerade Hospital
Enfermerade Primaria
Plan de
AsistenciaCompartida
Enfermera de enlaceEnfermera de enlace
EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
Guías de actua-
ción, Protocolos
comunes,Segui-
miento compar-
tido, Apoyo
multidisciplinar
Guías de actua-
ción, Protocolos
comunes,Segui-
miento compar-
tido, Apoyo
multidisciplinar
Médico deFamilia
EnfermeraPrimaria
EnfermeraHospital
InternistaConsultor
Internista dereferencia
Internista dereferencia
Médico deFamilia
Médico deFamilia
Enfermerade HospitalEnfermerade Hospital
Enfermerade PrimariaEnfermerade Primaria
Coordinación y ContinuidadAsistencial MI-AP
Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos
Consulta de Atención Primaria
Hospitalización / Consulta de M.I.
Medicina de Familia / Enfermería de FamiliaEnfermería de enlace / Farmacia /Trabajo Social
Medicina Interna / Enfermería hospitalariaEnfermería de enlace / Farmacia / Trabajo Social
Identificación de
Pac. Crónicos Complejos
y/o Pluripatológicos
Activación del
Plan de Asistencia
Compartida
MUTUO ACUERDOTras ingreso hospitalario
Más de dos Consultas aEspecialidades Médicas
Más de dos Consultas enUrgencias Hospitalariasen los últimos 3 meses
Gestión en elHospital
Gestión en laComunidad
Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos
Diagrama de Gestión de Casos
Validación por Médico de FamiliaRetirada de la
Gestión de Casos
DESCOMPENSACIONInternista hospitalariode referencia:- Consultor del equipo- Ingreso hospitalario- Plan terapéutico- Enfermería de enlace- Informe de Alta
Enfermería hospitalaria y Gestora de casos(en ingresos y al alta hospitalaria):- Coordinación de niveles asistenciales y sociales- Planificación del alta- Informe de continuidad de cuidados
Farmacia hospitalaria:- Conciliación de la medicación
Médico de Familia:- Valoración integral- Seguimiento del paciente- Optimización terapéutica
Consultas no presencialesy Reuniones de Casos
Enfermería de AP y Gestora de casos(hasta consecución de objetivos):- Evaluación y plan de cuidados (cada visita)- Educación de autocuidados- Adherencia al tratamiento- Seguimiento coordinado según necesidades- Función de coaching para paciente y cuidador
Trabajo Social:- Necesidades sociales
SI
NORecursos
comunitarios
PLANINTEGRAL
Identificación de pacientesen Gestión de Casos
Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos
Aspectos clave del modelo
1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario)2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP.4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial
Aspectos clave del modelo
1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario)2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP.4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial
50% disminución reingresos
Aumento de la Calidad percibida
Sin cambios en la mortalidad
Abordaje Asistencial de PCCVisión desde Medicina Interna
• Atención INTEGRAL e INTEGRADA
• EQUIPO MULTIDISCIPLINAR– Liderazgo compartido con AP– Los internistas, el perfil idóneo– Estratificación y Protocolos comunes– Profesionales Proactivos implicados
COMPLEJO, no imposibleCambio cultural: aprender y desaprender
COMPLEJO, no imposibleCambio cultural: aprender y desaprender
Trabajandojuntos
Abordaje Asistencial de PCCVisión desde Medicina Interna
Salud:Salud:Estado de bienestar
físico, psíquico y
social.(OMS)
¿“Salud” sin enfermedad?
Sólo 10-20% población mundial está “sana”
¿“Salud” con enfermedad?Pacientes crónicos, dependientes, complejos
SI: con “Salud diferente” o “diferenciada”
Vivir bien conenfermedades crónicas
FIN