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Restriccion de Crecimiento Fetal
Dr Fonseca PUCR
Medicina Materno FetalHospital Calderón Guardia
RCIU
2da causa de mortalidad perinatal 6-10x mayor mortalidad 53% óbitos pretérmino, 26% óbitos término Asfixia intraparto hasta 50%
Riesgos mayores < pct 3
Harkness, Mari. Diagnosis and management of intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol 31 (2004)
RCIUConsecuencias
Infantil y adolescencia Baja talla, resistencia insulina y diabetes juvenil,
obesidad, desarrollo neurológico
Adulto Síndrome metabólico, obesidad, enfermedad
cardiovascular, hipercolesterolemia, DM t2
Dunger Endocrine and Metabolic Consequences of Intrauterine Growth Retardation Endocrinol Metab Clin N Am34 (2005)
RCIU
Definición 1960´s→ Clasificación según peso nacimiento
Bajo peso <2500g Muy bajo peso < 1500g Extremo bajo peso <1000g
1970´s→ Identificación desenlace adverso
Comparación con peso esperado para EG y población Permitió clasificación aceptada según percentiles Adecuado pct 10-90 Bajo peso < pct 10
Muy bajo peso <pct 3 Significado Px morbimortalidad perinatal y enfermedad
adulta
Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
Creasy, Resnik. Creasy´s Maternal Fetal Medicine. LWW. 2009
RCIU
Definición Curvas de percentilos individualizadas
Determinar habilidad para alcanzar potencial de crecimiento
Talla, peso, etnicidad, paridad
Indice ponderal [Peso al nacer (g) / (long cráneo-talón)³ x 100 ] Correlaciona mejor morbi-mortalidad que percentiles
tradicionales
Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
Creasy, Resnik. Creasy´s Maternal Fetal Medicine. LWW. 2009
RCIU
Definición ACOG:
PFE <pct 10 para Edad Gestacional Definición inclusiva de fetos constitucionalmente
pequeños
Verdadero RCIU → Presencia signos de hipoxia crónica/desnutrición
Importancia evaluación y criterios determinar fetos en verdadero riesgoverdadero riesgo
Cuestionada utilidad tipo 1-2, simétrico-asimétrico
Creasy, Resnik. Creasy´s Maternal Fetal Medicine. LWW. 2009
ACOG practice bulletin no. 12. Washington, DC7 American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000
Dashe . Effects of symmetric and asymmetric fetal growth on pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2000
Etiología del RCIU
Edad materna Genéticas
Hipertensión- ECV Infecciosas
Diabetes Alcohol, Drogas
Colagenopatías Tabaquismo
Enfermedad Renal
Trombofilias Placentaria
Etiología del RCIU
Orígenes placentarios
Comparte origen preeclampsia severa temprana
Características típicas de RCIU temprano Invasión trofoblástica inadecuada Inadecuada transformación arterias espirales Cambios respectivos en flujo uterino y flujo umbilical
RCIU temprano ¨puro¨
Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51:970-975.)Pilalis Screening for preeclampsia and SGA at 11-14 weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec Scand. 2007; 86: 530_534
Etiología del RCIU
Orígenes placentarios
Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51:970-975.)Pilalis Screening for preeclampsia and SGA at 11-14 weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec Scand. 2007; 86: 530_534
Etiología del RCIU
Orígenes placentarios
La diferencia temporal en el desarrollo trofoblástico se implica en orígenes placentarios de preeclampsia y RCIU
Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51:970-975.)
Etiología del RCIU
Orígenes placentarios
Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia (Hypertension. 2008;51:970-975.)
RCIU
Predicción, Doppler A Uterinas
Mari G. Doppler ultrasonography in obstetrics: from the diagnosis of fetal anemia to the treatment of intrauterine growth-restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol 2009
RCIU
Predicción, Doppler A Uterinas
RCIU
Predicción, Doppler A Uterinas
Mejor predictor de preeclampsia que RCIU
Muy baja predicción RCIU en I T
Rol actual probable de asegurar bajo riesgo en pacientes con IP normales en ambas uterinas
Cnossen. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction:a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008
RCIU
Predicción, Marcadores bioquímicos
AFP hCG VEGF, sFlt-1, endoglina soluble PAPP-a Anexina A 5 PP 13 sérica
RCIU
Diagnóstico
Altura uterina Es generalmente 1er sospecha de RCIU Criterio más usado ≠ 3cm con respecto a semanas EG Amplio rango sensibilidad 28-86% Muchos factores afectan medición
Palpación abdominal Mala detección RCIU Sensibilidad 20-50%
Jelks. Clinician bias in fundal height measurement. Obstet Gynecol 2007
RCIU
Diagnóstico sonográfico
CA
↓ depósito tejido adiposo y ↓ glucógeno en hígado Mejor marcador biométrico aislado para RCIU Sensibilidad 61% Especificidad 95% Mejor desempeño ~ 34 sem Mayor sensibilidad detección RCIU asimétrico Mayor validez medición seriada a 2 semanas
Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
RCIU
Diagnóstico sonográfico
PFE
Método más común y avalado para detección de RCIU Variación ~ 10% del peso real en 75% sospechas de
RCIU Sensibilidad 90%, especificidad 85% VPP 80% VPN 90%
Mayor sensibilidad a mayor severidad de RCIU
Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
RCIU
Diagnóstico sonográfico
Velocidad de crecimiento
Intervalos de 2 semanas
Independiente de EG ↓tasa de cambio en CA o PFE en el feto RCIU
Aumento < 10mm en CA → Sensibilidad 85% especificidad 74%
de Jong, Fetal growth rate and adverse perinatal events. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13
RCIU
Diagnóstico sonográfico
Relación CC/CA
Propuesta evaluación RCIU asimétrico Relacionado a hígado desproporcionalmente pequeño Relación ↓ linealmente al avanzar embarazo >2 DS sobre la media para EG considerada anormal Generalmente relación <1 después de 32-34 semanas Sensibilidad 79% en RCIU por Insuf placentaria Pobre desempeño en RCIU de etiología mixta
Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
RCIU
Diagnóstico sonográfico
Relación LF/CA Relación >23.5 → Sensibilidad 56-64% .
. Especificidad 74-90%
Util en sospecha de RCIU asimétrico
Independiente de Edad Gestacional en fetos con crecimiento normal en 1 er mitad del embarazo
Mal desempeño en población general
Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
RCIU
Diagnóstico sonográfico
Diámetro transcerebelar
Medida no afectada en RCIU
Relación DTC/CA es constante (0.14) durante embarazo >2 DS sobre la media es predictivo de RCIU Sensibilidad 71% Especificidad 77%
Controversial debido a datos limitados de estudios controlados
Meyer . Ultrasonographic detection of abnormal fetal growth with the gestational age-independent, transverse cerebellar diameter/abdominal circumference ratio. Am J Obstet Gynecol 1994; 171
RCIU
Manejo
2 factores más significativos en fetos PEG / RCIU Detección de fetos con restricción en riesgo Optimizar momento de interrupción en estos fetos
Mejor herramienta identificación de PEG en riesgo → US Doppler (AU y ACM) + biometría
Controversial momento interrupción embarazo
Chauhan. IUGR: comparison of ACOG practicebulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009
Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008
RCIU
Manejo / PBF
Pobre predictor desenlace anormal Relacionado a pH → Modificación en presencia
de feto acidótico Desempeño inadecuado en RCIU pretérmino
Kaur. Biophysical profile in the treatment of IUGR fetuses who weigh <1000 g. Am J Obstet Gynecol 2008
Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008
RCIU
Manejo / US Doppler
RCIU → ↑Resistencia placentaria, redistribución preferencial cerebro fetal
↑IP A umbilical ↓IP ACM Inicialmente pérdida ¨brain sparing¨ considerado
indicador interrupción
Secuencia cambios descrita 2001 ILA e IP Aumbilical → ↓variabilidad FCF, IP ACM, IP Ao,
Rel s/d Ductus venoso
Empieza a correlacionar repercusión en lapso a parto y mortalidad
Hecher. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008
RCIU
Manejo / US Doppler
Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008
Limitaciones en estudios doppler longitudinales
→Sugieren secuencia común de cambios según compromiso progresivo fetal
↑ Variabilidad de algunos componentes (LA, FCF, Ductus venoso)
Mayoría de estudios no diferencian causas de RCIU
↑variabilidad, cambios abruptos y ↓predictibilidad en RCIU + preeclampsia
RCIU
Manejo / Clasificación y estadiaje
Basado en biometría fetal, cambios doppler y criterios clínicos
Valoración doppler de 4 vasos y 1 válvula cardíaca (AU, ACM, VU, DV, tricúspide)
Subdivisión según ILA < o > 5 cm
Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008
RCIU
Manejo / Clasificación y estadiaje
Estadio I
No relacionado a mortalidad Manejo ambulatorio
Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008
RCIU
Manejo / Clasificación y estadiaje
Estadio II
Mortalidad perinatal 20-30%Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008
RCIU
Manejo / Clasificación y estadiaje
Estadio III
Mortalidad perinatal 50-80%Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine Review 19:3, 2008
RCIU
Manejo Balance riesgos prematuridad Vs riesgos
descompensación y muerte intrauterina
No existe modelo integrado en toma decisiones Doppler-PBF-NST
No todos los casos de RCIU se comportan secuencialmente igual
Pretérmino extremo mayor difícil decisión
Harkness, Mari. Diagnosis and management of intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol 31 (2004)
RCIU
Interrupción del embarazo
ACOG→ Según EG y valoración bienestar fetal Ausencia de crecimiento 2-4 semanas Bienestar no asegurado
RCOG→ En presencia de flujo en diástole vigilar hasta 37
semanas Flujo reverso o ausente → esteroides, vigilancia doppler
venoso y PBF hasta 34 semanas de ser posible
Chauhan. IUGR: comparison of ACOG practicebulletin with other national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2009
RCIU
Interrupción del embarazo
GRIT (Growth Restriction Intervention Trial)
Manejo expectante vs agresivo ante duda de interrupción
Análisis: Muerte o discapacidad hasta 2 años de edad
The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue 9433. 2004
RCIU
Interrupción del embarazo
Manejo expectante 4.9 días en promedio
Ligero riesgo ↑ en interrupción inmediata en el grupo <31 semanas
Recomendación → Manejo expectante ante duda en <31 sem
The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue 9433. 2004
RCIU
Tx Médico AAS, heparina, bloqueadores de canales de
calcio, betamiméticos, oxigenoterapia
Inhibidores de fosfodiesterasa Sin resultados esperados
GH Reversión de RCIU en insuficiencia placentaria
establecida en ovejas Lesiones en SNC
Boo. Treatment of intrauterine growth restriction with maternal growth hormone supplementation in sheep. Am J Obstet Gynecol 2008
Miller. The effects of sildenafil citrate (Viagra) on uterine blood flow and well being in the intrauterine growthrestricted fetus. Am J Obstet Gynecol 2009