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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DR. DANIEL MARTINEZ PEREZ R1 CSRS
METEPEC 18 DE AGOSTO DE 2014
INTRODUCCIÓN
!!!RESTRICCIÓN SI, NO RETRASO!!!
3 AL 10% DE LOS LACTANTES RCIU
(DIVON 1992)
1967 SE CLASIFICARON COMO
LACTANTES PEQUEŇOS PARA LA EDAD
GESTACIONAL. (BATTAGLIA Y
LUBCHENCO.)
WILLIAMS OBSTETRICIA CAPITULO 38 TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO FETAL PAG.895
INTRODUCCIÓN
INSIDENCIA 10% EN PAISES
DESARROLLLADOS.
23% EN VIAS DE DESARROLLO.
WILLIAMS OBSTETRICIA CAPITULO 38 TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO FETAL PAG.895
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DEFINICIÓN
Se define como la situación que provoca un
peso neonatal por debajo del percentil 10
para la edad gestacional.
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Burgos J, Melchor JC Capítulo 102
SEGO. 2008
DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO
MATERNOS
FETO-PLACENTARIOS
AMBIENTALES
ETIOLOGIA
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Burgos J, Melchor JC Capítulo 102
SEGO. 2008
CRECIMIENTO FETAL NORMAL
PLACENTARIOS
Implantación
Flujo utero-
placentario
Permeabilidad
Mec. transporte
Area de
intercambio
Función y
metabolismo
FETALES
Carga genética
Insulina.
Asimilación de
nutrientes
Deféctos
congénitos
Emb. múltiple
Infecciones
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Burgos J, Melchor JC Capítulo 102
SEGO. 2008
CRECIMIENTO FETAL NORMAL
MATERNOS
Raza
Edad, talla
Paridad e
intervalo
intergenésico
Estado de
salud y
nutrición
AMBIENTALES
Altitud sobre
el nivel del
mar
Control
prenatal
Estrés
Tabáco o
alcohol
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Burgos J, Melchor JC Capítulo 102
SEGO. 2008
FASES DEL CRECIMIENTO NORMAL
PROCESO DE CRECIMIENTO NORMAL
1. PRIMERAS 16 SEMANAS DE GESTACION Y SE
CARACTERIZA POR LA HIPERPLASIA
CELULAR (MITOSIS CELULAR)
2. HIPERPLASIA E HIPERTROFIA, SEMANA 16 A
LA 32.
3. HIPERTROFIA SEMANA 32 HASTA TÉRMINO
DEL EMBARAZO.
ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO NORMAL
EDAD GESTACIONAL. (Meses)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
HIPERPLASIA HIPERTROFIA
FETALESMEDIO AMBIENTE
Y NUTRICIONALES PLACENTARIOSMATERNOS
Y FUNICULARES
HIPERPLASIAHIPERPLASIA
HIPERTROFIA
E.G.
DIVISION
CELULAR
ADICION DE
HIPERTROFIA
18 32
PROTEINAS
( semanas)
FASES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL
Ve
loc
ida
d
GANANCIA PONDERAL
5 GRAMOS AL DIA EN EDADES TEMPRANAS.
10 GRAMOS AL DIA A LAS 20 SEMANAS.
30 A 35 GRAMOS AL DIA A LAS 32 A 34 SEMANAS.
POSTERIOR EL INDICE TIENDE A DISMINUIR.ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.
FISIOLOGÍA
0
5
10
15
20
25
30
35
14-15 sem 20 sem 32-34 sem 41-42 sem
sem
g/d
FISIOPATOGENIA
FACTORES INTRINSECOS
FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA
INSULINA, SOMATOMAMOTROPINA,
INSULINA, HORMONA TIROIDEA ENTRE
OTRAS.
FACTORES EXTRINSECOS
NUTRICONALES 40%
INFECCIOSOS 10%
ANOMALIAS CONGENITAS 10%ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.
`GUIA DE PRACTICA CLINICA IMSS 500-11
RESPUESTA FETAL
Disminuyen
Glicemia
Aminoacidemia
Síntesis proteica
Aumentan
Lactato
Trigliceridemia
Alaninemia
Adaptación metabólica
• Hipoinsulinemia
• Disminuye IGF I
(factor de crec. Insulinico)
• Disminuye EGF
(factor de crecimiento epidermico)
• Disminuye NGF
(factor de crecimirnto nervioso)
• IGF II normal o aumentado
• Aumenta eritropoyetina
• Hipercortisolemia
Adaptación endocrina
ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR
Redistribución del gasto cardíaco
Mantiene perfusión de
Cerebro
Corazón
Suprarrenales
Disminuye perfusión de
Intestino
Extremidades
Riñones
Respuesta fetal
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MECANISMO DE DEFENSA
MATERNOS PLACENTARIOS FUNICULARES
REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL
APORTE DE OXIGENO MAS NUTRIENTES AL FETO
CEREBRO
CORAZON
S. RENALEST.C.SUBCUTANEO
RIÑONHIGADO
FACTORES
TIMO
ASIMETRIA DEL
CRECIMIENTO
FETAL
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CLASIFICACIÓN
Según el momento de la instauración se
clasifica en precoz (antes de las 28ª
semana) o tardío (después de la 28ª
semana).
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TARDIO28PRECOZ
CLASIFICACIÓN
Según las proporciones corporales fetales se
clasifica en tipo I o simétrico 20 A 30% y tipo
II o asimétrico 70 A 80 %
Esta clasificación nos orienta hacia la
probable causa del RCIU
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CLASIFICACIÓN
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CLASIFICACIÓN
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Burgos J, Melchor JC Capítulo 102
SEGO. 2008
Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos diferentes:
• Tipo IA: de tipo “hereditario”,absolutamente normales en todos losaspectos. Son recién nacidosconstitucionalmente pequeños.
• Tipo IB: debido a cromosomopatías,embriopatías infecciosas o tóxicas, etc. Estesubgrupo presenta riesgo demalformaciones.
CLASIFICACIÓN
RCIU TIPO II
Presentan afectación sólo del peso. Es un
crecimiento restringido que se inicia
tardíamente (III trimestre).
La causa suele ser una insuficiencia vascular
uteroplacentaria.
Afecta el tamaňo celular y el peso
(hipertrofia)
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Burgos J, Melchor JC Capítulo 102
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TIPO I
TIPO
IA
TIPO
Ib
TIPO
II
CLASIFICACIÓN
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SIMETRICO V/S ASIMETRICO
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RCIU SIMETRICO
Frecuencia del 10 al 30%. RN armónicos - cuerpo proporcionado.
No hipoxia fetal.
Poca insuficiencia metabólica.
Malformaciones graves (50%).
Placenta pequeña histologicamente normal.
Pronóstico cerebral reservado.
Desarrollo post-natal deficiente.
Características:
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RCIU SIMETRICO
Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Anomalías congénitas Infecciones intrauterinas . Desnutrición severa Irradiación Habitos maternos Medicación materna. Enfermedad hipóxica materna .
Etiología:
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RCIU ASIMETRICO
- RN distrófico.
- Hipoxia fetal.
- Insuficiencia metabólica constante.
- Placenta patologica con DNA normal.
- Asociación con patologia materna.
- Desarrollo postnatal satisfactorio.
Características:
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RCIU ASIMÉTRICO
Etiología: ENFERMEDAD VASCULAR MATERNA
Hipertensión Inducida por el Embarazo.
EMBARAZO MULTIPLE
MALFORMACIONES PLACENTARIAS
Hipertensión Arterial Crónica.
Diabetes Miellitus.
SANGRADO DEL III TRIMESTRE:
Placenta Previa.
Abruptio crónico.
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINO
Factores de Riesgo:
1.- Embarazo múltiple2.- Embarazada menor de 18 aňos3.- Analfabetismo4.- Menos de 3 controles prenatales5.- Consulta por primera vez en el III Trim.6.- Fumar más de 10 cigarrillos por dia7.- Antecedentes de RN con RCIU8.- Patología materna presente: (HIE,
Hta, Nefropatía, DM con Vasculopatía)
GUIA DE PRACTICA CLINICA IMSS
500-11
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
I.- Clínico
II.- Ultrasonográfico
III.- Etiológico
Diagnóstico:
30/59
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
- Historia Clínica:
Factores socio-económico-culturales y
ambientales.
Antecedentes personales patológicos.
Historia obstétrica desfavorable.
Complicaciones del embarazo.
I.- Clínico:
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
Imprescindible establecer edad gestacional real
FUR confiable
Fecha de concepción conocida
Ultrasonido primer trimestre de la gestación.
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
1.) EVALUACION DE LA ALTURA UTERINA.
2.) EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO.
EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOS
LIMITE VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
< P 10 A. UTERINA 56% 91%
< P 25 G. DE PESO 50% 79%
A.U. + G.P. 75% 72%
CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO 1166
D B P : DIAMETRO BIPARIETAL.
P C : PERIMETRO CEFALICO.
P A : PERIMETRO ABDOMINAL.
L F : LONGITUD FEMUR.
P C \ P A : RELACION PERIMETROS CEFALICO \ ABDOMINAL
CANTIDAD DEL LIQUIDO AMNIOTICO.
ECOGRAFIA BIDIMENSIONAL SERIADA
MORFOLOGIA PLACENTARIA.
RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
II.- Ultrasonográfico
DIAGNÓSTICO
Biometría completa
DBP, CC, CA, LF, DC
Morfología
Estimación de peso fetal
Estimación de simetría
Indice CC/CA (Campbell)
Indice LF/CA (Hadlock)
II.- Ultrasonográfico
DIAGNÓSTICO
Indice líquido amniótico
Perfil biofísico
Perfil hemodinámico
II.- Ultrasonográfico
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
1 ) PREGESTACIONAL
2 ) GESTACIONAL
a) Preventivo
b) Manejo Anteparto
Tratamiento:
MANEJO
Tratamiento específico de posible causa
Medidas inespecíficas
Reposo decúbito lateral
Nutrición
Oxigenación
Uteroinhibición
SEGUIMIENTO
Control prenatal estricto
Auto registro de movimientos fetales
Ultrasonido seriado cada 2 semanas
establecer patrón de crecimiento
perfil biofísico
perfil hemodinámico
Monitoreo bisemanal (NST) a partir semana
28 a 32
SEGUIMIENTO
Inducción de madurez pulmonar fetal ?
Perfil de madurez pulmonar en líquido
amniótico ?
50/59
MOMENTO DEL PARTO
1.- Edad gestacional.
2.- Etiología del R. C. I. U.
3.- Estado de salud fetal
4.- Madurez pulmonar fetal
5.- Evolución del crecimiento fetal ycantidad de líquido amniótico
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
Deterioro progresivo
Perfil hemodinámico fetal anormal
Oligohidramnios progresivo (sin RPM)
Desaceleraciones espontáneas severas y/o
bradicardia persistente
Madurez pulmonar confirmada
FACTORES DE RIESGO
MADRES CONSTITUCIONALES
PEQUEŇAS.
Madre con peso de 45.4 kg aumenta dos
veces el riesgo de RCIU.
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FACTORES DE RIESGO
NUTRICION MATERNA INADECUADA.
LA MUJER CON IMC BAJO SE RELACIONACON BAJO PESO EN EL PRODUCTO.
EN 1994 HOLANDA EL EJERCITO ALEMANRESTRINGE DE ALIMENTO A 600KCALPARA CIVILES INCLUSO EMBARAZADAPOR 28 SEMANAS= DECREMENTO DELPESO AL NACER SOLO 250 GR. LAMORTALIDAD AUMENTO DE MANERASIGNIFICATIVA (ESTEIN ET AL 1975).
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FACTORES DE RIESGO
PRIVACION SOCIAL
INFECCIONES FETALES
MELFORMACIONES CONGENITA
ANEUPLOIDIAS CROMOSOMICAS
TRASTORNOS DEL CARTILAGO DEL HUESO
TERATOGENOS
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD RENAL
HIPOXIA CRONICA
ANEMIA
ANOMALIAS DE LA PLACENTA Y EL CORDON UMBILICAL
FETOS MULTIPLES
SINDROME ANTICUEROS ANTIFOSFOLIPIDICOS
EMBARAZO EXTRAUTERINO
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FACTORES DE RIESGO SELECCIONADOS POR SU
MAYOR FUERZA DE ASOCIACIÓN CON RCIU
Factores de riesgo RIESGO RELATIVO INTERVALO DE
CONFIANZA 95%
ANTECEDENTE DE RCIU 1.5 1.1-2.7
TABAQUISMO 1.6 1.1-2.2
EMBARAZO MULTIPLE 3 2-3.4
PREECLAMPSIA 1.4 1.2-1.7
PROTEINURIA 2.1 1.9-3.2
HEMORRAGIA EN EL
2DO TRIMETRE
1.6 1.2-2.7
CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO 1166
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA COMPLETA.
ALTURA DE FONDO UTERINO
MEDICIONES ULTRASONOGRAFICAS.
VELOCIMETRIA DOPPLER OVF (ONDA DE
VELOCIDAD DE FLUJO DE LA ARTERIA
UTERINA
Se explica por la invasion trofoblastica y la
resistencia del flujo de OVF. FACTOR
PRONSTIVO PARA EVHIE Y RCIUACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.
INDICES CORPORALES
EDAD GESTACINAL INCIERTA (FUM NO
CONFIABLE Y FALTA DE USG DE 1ER
TRIMESTRE)
INDICE CC/CA
INDICE LF/CA MAYORE DE 24
SENSIBILIDAD DE 56 A 64 % PARA
DETERTAR RCIU.
ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.
PESO FETAL ESTIMADO
METODO MAS COMUNMENTE UTILIZADO
PARA IDENTIFICAR LOS FETOS CON
RCIU.
CA/BPD/LF 80 A 90% SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD VPP 90.
+ - EL 15%
EJEMPLO PFE DE 1,000GR SE PREDICE
QUE EL PESO REAL SE ENCUENTRA
ENTRE 925GR Y 1,075GR.ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.
“… Algunos niños son concebidos pequeños
genéticamente, otros nacen pequeños y a
otros les es impuesta su pequeñez …”
(F.Falkner, 1970)
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Burgos J, Melchor JC Capítulo 102
SEGO. 2008