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Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
Revisión sistemática de estudios: METAANÁLISIS
Servicio de Farmacia26 abril 2012
Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
Esquema general de diseño
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
2
Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
Esquema general de diseño
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
3
Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
1. Introducción
PRESENTEPRESENTE FUTUROFUTUROPASADOPASADO
Hallazgos anteriores
Acúmulo ciencia
Dirigir investigación
4
¿ Por qué surgen las revisiones ?
Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
REVISIONES TRADICIONALES
METAANÁLISIS
REVISIONES SISTEMÁTICAS
1. Introducción
5
Clasificación revisiones
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Nivel III
Descriptivos, Comité de expertos, opiniones basadas en experiencia
clínica, Informes de casos.
Nivel II
Cuasi-experimentales, cohortes, casos y controles.
Nivel I
1. Introducción
I aECA, meta-análisis o RS de ECA, sin limitaciones metodológicas (en cuanto a sesgos, precisión y heterogeneidad).I bECAs, meta-análisis o RS de ECA, con alguna limitación metodológica.
6
Lugar en la evidencia
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1. Introducción
Revisión narrativa
7
Definiciones
Integran de manera no sistemática estudio de diseño muy diversos
Carácter subjetivoNo tienen carácter científico
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1. Introducción
Cualitativa
8
Definiciones
Revisión narrativa
Integran de manera no sistemática estudio de diseño muy diversos
Carácter subjetivoNo tienen carácter científico
Revisión sistemática
Síntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio.Colaboración Cochrane
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1. Introducción
Metaanálisis
Revisión sistemática cuantitativa
9
Definiciones
Análisis estadístico de los resultados analíticos con el propósito de integrar los hallazgos. DerSimonian y Laird (1986).
Cualitativa
Revisión narrativa
Integran de manera no sistemática estudio de diseño muy diversos
Carácter subjetivoNo tienen carácter científico
Revisión sistemática
Síntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio.Colaboración Cochrane
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1. Introducción
Valoración consistencia Valoración consistencia
Mejor estimador global Mejor estimador global
Identificar subgrupos Identificar subgrupos
Valoración calidad
Metodología a seguir futuro
Valoración calidad
10
Estimación cuantitativa de parámetros
Objetivos metaanálisis
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Esquema general de diseño
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
11
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12
Hipótesis de trabajo
2. Esquema general de diseño
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13
2. Esquema general de diseño
Búsqueda información
Hipótesis de trabajo
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14
2. Esquema general de diseño
Búsqueda información
Hipótesis de trabajo
No publicados
Sesgo de publicación Tesis doctorales
(Teseo)
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No publicados
Sesgo de publicación Tesis doctorales
(Teseo)
15
2. Esquema general de diseño
Búsqueda información
Hipótesis de trabajo
Repertorios: MedlineEmbaseISI WoK
Bibliografía artículos
Consulta investigadores
Al menos DOS métodos y DOS personas
Método de búsqueda: SERIE INICIAL
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No publicados
Sesgo de publicación Tesis doctorales
(Teseo)
16
2. Esquema general de diseño
Búsqueda información
Hipótesis de trabajo
Repertorios: MedlineEmbaseISI WoK
Bibliografía artículos
Consulta investigadores
Al menos DOS métodos y DOS personas
Método de búsqueda: SERIE INICIAL
Imposibilidad de enumerar toda la población de referencia
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17
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Criterios de inclusión
Búsqueda información
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Exposición y efecto
No tener en cuenta resultados de estudios (evitar subjetividad)
18
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Criterios de inclusión
Búsqueda información
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Exposición y efecto
No tener en cuenta resultados de estudios (evitar subjetividad)
19
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Criterios de inclusión
Búsqueda información
Inglés.Aleman, español…
Idioma
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Exposición y efecto
No tener en cuenta resultados de estudios (evitar subjetividad)
20
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Criterios de inclusión
Búsqueda información
Inglés.Aleman, español…
Idioma Tipo estudio
ECA. Cochrane.
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Exposición y efecto
No tener en cuenta resultados de estudios (evitar subjetividad)
21
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Criterios de inclusión
Búsqueda información
Inglés.Aleman, español…
Idioma Tipo estudio
ECA. Cochrane.
ESTUDIOS INCLUIDOS
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ESTUDIOS INCLUIDOSEvaluar calidad
22
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
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Evaluar calidad
Enmascarar revista
23
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
Evaluar calidad
Enmascarar revista
24
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
Sesgo de inclusión
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Secciones Material, Métodos y Resultados.Evaluar calidad
Enmascarar revista
25
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
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Secciones Material, Métodos y Resultados.Evaluar calidad
Enmascarar revista
26
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
Sesgos en la evaluación/redacción
Sesgo de retórica
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Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar calidad
Enmascarar revista
27
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
Sesgos en la evaluación/redacción
Sesgo de retórica
Sesgo “todo va bien”
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Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar calidad
Enmascarar revista
28
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
Sesgos en la evaluación/redacción
Sesgo de retórica
Sesgo “todo va bien”
Sesgo “temas en el candelero”
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Suprimir etiquetas grupos que comparanSecciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar
calidad
Enmascarar revista
29
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
Sesgo de observador
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Suprimir etiquetas grupos que comparanSecciones Material, Métodos y ResultadosEnmascarar revista
Dos investigadores
Evaluar calidad
30
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
Declaración CONSORT: Ensayos clínicos
Declaración STROBE: Observacionales
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Decisión
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2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
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Rechazar si baja calidad
Decisión
32
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
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Utilizarla como criterio de ponderación
Rechazar si baja calidad
Decisión
33
2. Esquema general de diseño
Hipótesis de trabajo
Búsqueda información
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Esquema general de diseño
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
34
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Extracción de datos
OR/RR + varianza de cada estudio.
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
35
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
FACET
OR/RR + varianza de cada estudio.
36
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
FACET
OR/RR + varianza de cada estudio.
37
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
NICS
OR/RR + varianza de cada estudio.
38
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
NICS
OR/RR + varianza de cada estudio.
39
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
VHAS
OR/RR + varianza de cada estudio.
40
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
VHAS
OR/RR + varianza de cada estudio.
41
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
MIDAS
OR/RR + varianza de cada estudio.
42
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
MIDAS
OR/RR + varianza de cada estudio.
43
Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
Extracción de datos
3. Métodos de combinación
STOP2
OR/RR + varianza de cada estudio.
44
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
STOP2
OR/RR + varianza de cada estudio.
45
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
NORDIL
OR/RR + varianza de cada estudio.
46
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
NORDIL
OR/RR + varianza de cada estudio.
47
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
INSIGHT
OR/RR + varianza de cada estudio.
48
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
INSIGHT
OR/RR + varianza de cada estudio.
49
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
INSIGHT
OR/RR + varianza de cada estudio.
50
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
INSIGHT
OR/RR + varianza de cada estudio.
51
Estimación estadística del efecto global
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Extracción de datos
3. Métodos de combinación
OR/RR + varianza de cada estudio.
Muertes en grupo control
RESUMEN DE DATOS
52
Estimación estadística del efecto global
Estudio Año STUDY RANK A1 B1 A0 B0MIDAS 1996,0 8 434 9 432VHAS 1997,0 5 702 4 703ABCD 1998,0 17 218 13 222FACET 1998,1 5 186 4 185NICS 1999,0 2 202 2 208STOP2 1999,1 362 1834 369 1844NORDIL 2000,0 231 5179 228 5243INSIGHT 2000,1 153 3004 152 3012
ACAs Control
Muertes en grupo ACAs
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Extracción de datos Ponderación
Ponderación del resultado según la N estudiada
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
53
OR/RR + SE/varianza de cada estudio.
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Extracción de datos Ponderación
Ponderación del resultado según la N estudiada
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
54
OR/RR + SE/varianza de cada estudio.
Generalmente mayor peso a los estudios
de mayor tamaño. IC más estrecho
Estudio Pesos relativos
MIDAS 1,3%
VHAS 0,6%
ABCD 1,7%
FACET 0,6%
NICS 0,3%
STOP2 43,9%
NORDIL 31,0%
INSIGHT 20,7%
Ponderación
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Intervalos confianza.
Valor p.
Resultados ES a mayor nº estudios
Extracción de datos Ponderación Medida magnitud
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
55
OR/RR + SE/varianza de cada estudio. Ponderación del
resultado según la N estudiada
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Intervalos confianza.
Valor p.
Resultados ES a mayor nº estudios
Medida magnitud
3. Métodos de combinación
Estimación estadística del efecto global
56
IC 95%
Estudio OR IC Inferior IC Superior
MIDAS 0,8848 0,3382 2,3146
VHAS 1,2518 0,3348 4,6810
ABCD 1,3317 0,6316 2,8077
FACET 1,2433 0,3287 4,7030
NICS 1,0297 0, 1437 7,3800
STOP2 0,9864 0,8416 1,1561
NORDIL 1,0257 0,8508 1,2365
INSIGHT 1,0093 0,8018 1,2703
Intervalos de confianza
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3. Métodos de combinación
Tipos de modelos
Modelo efectos fijos
La única fuente de variabilidad es la del efecto.
Introduce un coeficiente adicional que recoge la varibilidad entre los estudios (Ʈ2)
Modelo efectos aleatorios
57
¿Puede la exposición tener alguna influencia
en el efecto?
¿La exposición producirá por término medio algún efecto?
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Método OR Global Significación IC Inferior IC Superior
MH 1,0745 0,1505 0,9742 1,1851
Peto 1,0745 0,1505 0,9743 1,1850
Ef Fijos 1,0723 0,1639 0,9719 1,1831
Ef Aleatorios 1,1083 0,1243 0,9721 1,2637
IC 95%
3. Métodos de combinación
Tipos de modelos
58
No incluye al “cero”. Diferencia ENS. No relación entre exposición y efecto
No relación entre exposición a ACAs y mortalidad por cualquier causa
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Gráfico de intervalos
Gráfico de l`Abbé
Gráfico del bosque.
Gráfico de intervalos
.
3. Métodos de combinación
Tipos de gráficos
59
Representación gráfica
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Gráfico de intervalos
3. Métodos de combinación
6060
SEEstudios
OR global
Representación gráfica
Escala logarítmica
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3. Métodos de combinación
Gráfico del bosque (Forest plot)
61
SE
Representación gráfica
Escala logarítmica
Estudios
OR global
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3. Métodos de combinación
Gráfico de l`Abbé
62
Fre
cuen
cia
efec
to g
rup
o e
xper
imen
tal
Frecuencia efecto grupo control
Representación gráfica
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3. Métodos de combinación
Gráfico de l`Abbé
63
Fre
cuen
cia
efec
to g
rup
o e
xper
imen
tal
Frecuencia efecto grupo control
Representación gráfica
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3. Métodos de combinación
Gráfico de l`Abbé
64
Fre
cuen
cia
efec
to g
rup
o e
xper
imen
tal
Frecuencia efecto grupo control
Representación gráfica
Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
3. Métodos de combinación
Gráfico de l`Abbé
65
Fre
cuen
cia
efec
to g
rup
o e
xper
imen
tal
Frecuencia efecto grupo control
Representación gráfica
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Esquema general de diseño
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
66
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4. Heterogeneidad y sesgos
No se pueden combinar
Justificación biológica
Todo metaanálisis tiene que realizar un análisis de heterogeneidad
67
Heterogeneidad
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1Tipo de diseño
DISEÑO ESTUDIOS
2Recogida
información
3
Tipo de análisis
4. Heterogeneidad y sesgos
68
Heterogeneidad
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Exposición Asentamiento estudio
Factores modificadore
s
4. Heterogeneidad y sesgos
POBLACIÓN PARTICIPANTE
1 2
3
69
Heterogeneidad
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4. Heterogeneidad y sesgos
70
Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidad
Diferencias ES
Sí
Heterogeneidad
Existe heterogeneidad
NO Existe heterogeneidad
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4. Heterogeneidad y sesgos
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Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidad
Diferencias ES
Sí
Heterogeneidad
Modelo χ² Signif
Efectos fijos 14,34 0,215
Variación debida a heterogeneidad 23%
Efectos aleatorios 11,80 0,378
Variación debida a heterogeneidad 12%
Existe heterogeneidad
NO Existe heterogeneidad
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•De retórica•Todo está bien •Temas en el candelero
•Por resultados significativos•Tamaño muestral•Tipo de diseño•Conflicto de interés•Tipo/existencia de financiación•Prestigio institucional•Regresión a la media
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4. Heterogeneidad y sesgos
1. Enumerar la población referencia
2. Sesgo evaluación/ redacción
3. Sesgo de publicación
Sesgo de selección
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4. Heterogeneidad y sesgos
73
N
1 100,1
Escala logarítmica
OR
Sesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)
Sesgo de selección
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4. Heterogeneidad y sesgos
Sesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)
74
N N
1 100,1
N
100,1
Escala logarítmica Escala logarítmica
1
Posible sesgo publicación
OR OR
Sesgo de selección
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Selección y recogida de datos
Métodos de combinación
Heterogeneidad y sesgos
Recomendaciones
Introducción1
2
3
4
5
75
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76
5. Recomendaciones
Estudios incluidos
ES
Metaanálisis
Sí
SíFortalece la evidencia global
Interpretación
1.
De interpretación
A A
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77
5. Recomendaciones
Estudios incluidos
ES
Metaanálisis
Sí
SíFortalece la evidencia global
Interpretación
Estudios incluidos
Metaanálisis
No
Sí
No es prudente concluir algo significativo cuando no se observa en ningún estudioSe necesitarían estudios de mayor tamaño
2.
B A
De interpretación
1.
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78
5. Recomendaciones
Estudios incluidos
ES
Metaanálisis
Sí
SíFortalece la evidencia global
Interpretación
Estudios incluidos
Metaanálisis
No
Sí
No es prudente concluir algo significativo cuando no se observa en ningún estudio Se necesitarían estudios de mayor tamaño
2.
Estudios incluidos
Metaanálisis
Sí
No
Reconsiderar criterios de selección de los diversos estudios
3.
A B
De interpretación
1.
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5. Recomendaciones
79
De evaluación
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Ventajas
Combinar resultados de
diferentes estudios y
diseños
Son más objetivos que las revisiones
clásicas
Permiten resolver resultados
conflictivos de
estudios diversos
Tienen en cuenta diferencias de
precisión
(ponderación)
80
Conclusiones
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Limitaciones
Dificultad para localizar estudios
no publicados
Los estudios incluidos pueden
presentar una calidad variable
Si hay heterogeneidad estadística, los estudios no se
pueden combinar
Rápida aparición nuevos estudios, hace necesaria la
actualización
81
Conclusiones
Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente
Interpretación prudente
Ausencia heterogeneidad
Evaluación de calidad
Control sesgos
Buen diseño
82
Conclusiones
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HERRAMIENTA MUY ÚTIL
83
Conclusiones
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84
Muchas gracias por vuestra
atención
Bibliografía: Delgado M. Revisión sistemática de estudios. Metaanálisis. 3ª ed. Barcelona. Signo, 2010
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Preguntas
85