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Riesgo Cardiovascular Global
Dr. Hernán Mariano AbadResidencia Medicina General
Comodoro Rivadavia – ChubutAño 2012-2013
http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/
1) Desarrollar el concepto de riesgo cardiovascular global.
2) Aprender a calcular el riesgo cardiovascular global de los pacientes.
3) Conocer las metas de tratamiento de acuerdo al riesgo cardiovascular global.
Objetivos
En los próximos años se espera que, a nivel mundial, la mortalidad por enfermedad comunicables, perinatales, maternales y nutricionales se reduzca drásticamente.
En cambio se pronostica que aumentarán las enfermedades cardiovasculares, cánceres y accidentes.
En la Argentina, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad:
213 defunciones cada 100.000 habitantes
Su Importancia radica en QUE PUEDE SER PREVENIDA
Introducción
Riesgo Cardiovascular Global (RCVG) es la probabilidad de que ocurra un evento cardiovascular en una población definida a lo largo de un período determinado.
El paradigma de la evaluación del RCVG se basa en la mirada simultánea de todos los Factores de Riesgo con el objeto de categorizar la probabilidad futura de eventos.
Se tratan de características biológicas y ciertos hábitos de vida que aumentan la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares en aquellas personas que las presentan en comparación con las que no las tienen.
Factores de Riesgo
El primer estudio que sirvió para determinarlos fue el de Framingham
El Estudio INTERHEART demostró que el 90% de los IAM pueden ser atribuidos a:
◦ Tabaquismo◦ Dislipemia◦ HTA◦ Diabetes◦ Obesidad Abdominal◦ Inactividad Física◦ Bajo consumo de frutas y vegetales◦ Stress Psicosocial◦ Consumo de alcohol inferior a 3 veces por semana. (no se registro en America
Latino) ◦ Edad (45 en Hombres y 55 en Mujeres)◦ Antecedentes Familiares de 1ºgrado antes de los 65 años
◦ Yusuf S. and Colls. “On behalf of the interhear Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries: Case-control study”, Lancet 2004, 364:937-952
Factores de Riesgo
La promoción de hábitos saludables como evitar el tabaco, efectuar actividad física y consumir frutas y verduras tiene un enorme impacto en la morbimortalidad global.
LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PRESENTAN LA VENTAJA QUE PUEDEN SER UTILIZADAS PARA REDUCIR VARIOS FACTORES DE RIESGO A LA VEZ.
Factores Protectores
En el año 2009 se llevó a cabo la segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de factores de riesgo en la población de nuestro país.
Se evaluaron a mayores de 18 años, en poblaciones urbanas en un total de 34732 hogares.
Resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
En relación a los factores de riesgo se encontró:◦ Tabaquismo ((27,1%)◦ Hipertensión Arterial (34,8%)◦ Dislipemia (29,1%)◦ Diabetes (9,6%)◦ Dieta no saludable: el consumo promedio de frutas y
verduras fue de 1 porción (contra 5 que recomienda la OMS)
◦ Inactividad Física (54,9%)◦ Consumo de Alcohol (10,7%)
◦ “Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades no transmisibles”. Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires 2011
Un concepto importante es que Las personas pueden tener alto RCG tanto por la presencia de un solo FRC muy severo cuanto por la presencia simultánea de varios FRC de baja intensidad.
Lo ideal sería que a todos los pacientes se les pudiese evaluar su RCVG.
Estaría recomendado en hombres mayores de 40 años, y en mujeres mayores de 50 años o post-menopáusicas
También debería ofrecerse en caso de que:◦ La persona lo pida◦ La persona presente uno o más factores de riesgo◦ Historia familiar de muerte prematura por Enfermedad
cardiovascular◦ Síntomas sugestivos de Enfermedad Cardiovascular
¿Cuándo Evaluar el RCVG?
El propósito de cualquier intervención sobre los factores de riesgo es la reducción del RCVG.
LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO DEBERÁ SER ACORDE AL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE, SIENDO MÁS EXIGENTES CUANTO MAYOR SEA EL RIESGO DE PADECER UN EVENTO!
Se han publicado varias guías para calcular el RCV basándose en diferentes poblaciones de otros países y regiones del mundo.
HERRAMIENTAS PARA CALCULAREL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
Mide el riesgo coronario a los 10 años que incluye: todas las anginas, infarto de miocardio (IAM) y muerte coronaria (EVENTOS DUROS)
Está basada en el estudio de una población americana con una mayor prevalencia y riesgo de enfermedad cardiovascular que la nuestra.
Predice mejor el riesgo en sujetos de mayor edad que en jóvenes
No son adecuadas para individuos que presenten un único factor de riesgo(infravalora el riesgo)
Riesgo Bajo: <10% Riesgo Moderado: 10-20% Riesgo Alto: >20%
Escala de Framingham
Calcula el riesgo de enfermedad vascular fatal a los 10 años (incluye muertes coronarias y de causa cerebrovascular).
Solamente se puede aplicar en personas de 40 a 65 años.
Mide el riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años, no teniendo en cuenta la morbilidad, distanciándose del objetivo primario de los grandes ensayos clínicos.
Considera el riesgo mayor o igual al 5% de mortalidad cardiovascular, equivalente al >20% de riesgo coronario.
Tablas de riesgo del proyecto SCORE
Mide el riesgo de IAM y muerte coronaria a los 10 años
Solamente se puede utilizar en varones. Considera como variable el antecedente
familiar de IAM. Utiliza como variables independientes 3
factores lipídicos distintos del colesterol total (LDL-c, HDL-c y triglicéridos).
Tabla de riesgo del PROCAM
Contiene las tablas de riesgo que corresponden a los países de esta región, lo que debería aportar cierta ventaja con respecto a otros scores ya que el riesgo se predice de acuerdo a la estimación de datos epidemiológicos de nuestra región.
Tabla de Riesgo OMS adaptada a la Argentina
Para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años, se debe recopilar la siguiente información:
Presencia o ausencia de DBT Sexo Fumador o no Edad TA Colesterol Total
Como Utilizar Tabla
1) Elegir tabla adecuada según presencia o ausencia de DBT
2) Elegir cuadro según sexo
3) Elegir recuadro de Fumador o No Fumador (persona que haya fumado al menos 1 cigarrillo en los últimos 30 días O que haya dejado hace menos de 1 año)
4) Elegir recuadro de Edad (elegir 50 si tiene entre 50 y 59,etc)
5) En el recuadro seleccionado, buscar celda que cruce los niveles de TA con Colesterol Total
Como Utilizar Tabla
Algunos individuos tienen un elevado riesgo cardiovascular porque sufren una enfermedad cardiovascular establecida o presentan niveles muy altos de algún factor de riesgo:
◦ Con enfermedad cardiovascular establecida;
◦ Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con un colesterol total ≥ 8 mmol/l (320 mg/dl), un colesterol LDL ≥ 6 mmol/l (240 mg/dl) o una relación CT/C-HDL > 8;
◦ Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión arterial permanentemente elevadas ( > 160–170/100–105 mmHg);
◦ Con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante;
◦ Con insuficiencia renal o deterioro de la función renal.
¿En Que Casos se Puede Prescindir de la Tabla?
Riesgo <10%: Bajo Riesgo Cambio de estilos de vida y evaluar
anualmente
Riesgo 10-20%: Riesgo Moderado Evaluar Factores 6-12 meses
Riesgo 20-30%: Riesgo Alto Evaluar cada 3-6 meses.
Riesgo >30%: Riesgo Muy Alto Evaluar y actualizar en cada visita.
Riesgo de episodio cardiovascular a 10 años
Grado de Recomendación
Definición Significado
Clase I Evidencia de que cierto procedimiento o tratamiento es beneficioso
Está recomendado
Clase II Evidencia Conflictiva
Clase IIa La evidencia parecería favorecer estas recomendaciones
Debería ser considerado
Clase Iib La eficacia de las recomendaciones no está tan bien establecida
Puede Ser considerado
Clase III Evidencia de que cierto procedimiento o tratamiento no es beneficioso
No está recomendado
Niveles de Recomendación
Homocisteína PCR Fibrinógeno
Todos estos marcadores, a los que se les ha encontrado asociación como Factores de Riesgo presentan evidencia en contra de su medición sistemática.
“European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice” - European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092
Recomendaciones otros Biomarcardores
Eco-Doppler de Vasos de Cuello:◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con
riesgo Moderado (Rec Clase IIa)
Índice Brazo-Tobillo:◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con
riesgo Moderado (Rec Clase IIa)
Ergometría:◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con
riesgo Moderado (Rec Clase IIa), en especial en adultos sedentarios considerando empezar un entrenamiento vigoroso
Recomendaciones Estudios de Imágenes
Insuficiencia Renal Crónica:◦ Debe ser considerada y tratada como persona de
Alto Riesgo (Rec. Grado I)
Apnea del Sueño y Disfunción Eréctil:◦ Debería ser evaluados medicamente, incluyendo
la estratificación de riesgo. (Rec. Grado IIa)
Recomendaciones sobre otras enfermedades
Es muy difícil trabajar sobre los factores de riesgo, por la simple razón que el paciente deberá cambiar su manera de vivir, la cual viene llevando desde hace varios años
Trabajar sobre los Factores de Riesgo
1) Invertir el tiempo necesario para crear una buena relación médico-paciente.
2) Tener en cuenta la opinión del paciente.
3) Promover la expresión de dudas y preocupaciones
4) Hablar al individuo en sus propios términos, y apoyar cada mejora de su estilo de vida.
5) Hacer preguntas para asegurarse de que el individuo haya entendido.
6) Explicar que cambiar los hábitos es difícil, y que es preferible un cambio lento y sostenido que uno rápido
7)Aceptar que hay individuos que necesitarán ayuda por largos períodos de tiempo
Principios para una comunicación efectiva
1) Realice una alianza terapéutica 2) Aconseje a todos los individuos en riesgo 3) Ayude a que el paciente entienda la relación
entre su comportamiento y su salud. 4) Ayude a establecer cuales son las principales
dificultades a vencer. 5) Haga participar al paciente en identificar y
elegir sobre que factor trabajar. 6) Use las estrategias que sean necesarias 7) Tracen un plan de acción 8) Monitoree el progreso
Pasos estratégicos para mejor la consejería sobre cambios de hábitos
Actividad Física Adultos Sanos de 18-65 años:
◦ Ejercicio Aeróbico Mas de 30 min al menos 5 días a la semana (moderado) 20 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana
◦ Fortalecimiento Muscular Ejercicios al menos 2 días a la semana que involucren
grandes grupos musculares. Debería hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia.
Recomendaciones para Prevención de RCVG
Adultos mayores de 65 o entre 50 y 64 con enf. Crónicas o discapacitantes:
◦ Ejercicio Aeróbico: Mas de 30 min al menos 5 días a la semana (moderado) 20 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana. Tener en cuenta la dificultad del individuo para realizar la
actividad
◦ Fortalecimiento Muscular: Ejercicios al menos 2 días a la semana que involucren
grandes grupos musculares. Debería hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia.
◦ Ejercicios de Flexibilidad: Ejercicios de Flexibilidad 10 minutos diarios al menos
dos veces por semana (en lo posible cuando realice la actividad física)
◦ Ejercicio de Balanceo y Equilibrio: Ejercicios que mejoren la estabilidad de la marcha, en
todos los adultos mayores con riesgos de caída.
En las recomendaciones, se fija para cada grupo etario, un límite mínimo a partir del cual se obtendrán beneficios en la mortalidad global y cardiovascular, pero se pueden obtener beneficios adicionales si se aumenta el tiempo, intensidad y frecuencia del ejercicio.
LA INTENSIDAD DEL EJERCICIO DEBIERA SER EL ULTIMO PASO A AUMENTAR.
Teniendo en cuenta:
◦ La baja prevalencia de eventos cardiovasculares en pacientes asintomáticos que realizan ejercicio de intensidad moderada
◦ El bajo valor predictivo de los métodos diagnósticos,
◦ El costo de efectuar rastreo masivo
◦ La incertidumbre sobre el valor clínico de resultados anormales en pacientes sanos asintomáticos,
Es que NO se recomienda que los pacientes jóvenes sin comorbilidades que deseen efectuar actividad física moderada efectúen ningún tipo de estudio complementario cardiovascular previo al inicio del ejercicio.
La alimentación no saludable es uno de los factores que más contribuye a la morbimortalidad cardiovascular.
Según una guía del 2006 de la American Heart Asociation una alimentación saludable seria:
Alimentación Saludable
Mantener balance entre ingesta calórica y ejercicio físico.
Consumir dieta rica en frutas y vegetales◦ Son rico en fibras, bajo en calorías y rico en
micronutrientes.◦ Priorizar los que tengan colores fuertes.
Consumir dieta rica en granos y fibras◦ Produce Saciedad. ◦ Reduce LDL y Glucosa
Consumir Pescado al menos 2 veces por semana◦ Contiene alto contenido de ácidos omega 3, que aumentan el HDL y disminuyen el
LDL.
Limitar el consumo de grasas saturadas (presentes en carnes grasas, lácteos enteros, embutidos, chacinados)
Minimizar el consumo de bebidas (gaseosas, jugos) y comidas con azúcar agregada (pastelería, azúcar de mesa, mermeladas, etc.)
Prepara comidas con poco o nada de sal
Consumo Moderado de Alcohol◦ No superar dos medidas diarias estándar(una unidad:13gr) en el hombre y una en la
mujer.◦ 330 ml de cerveza◦ 40 ml de whisky◦ 140 ml de vino
En Argentina, la prevalencia del tabaquismo es 34,7% en hombres y 25,7% en mujeres (2006)
En los hombres, 1 de cada 5 muertes es de atribuible al tabaco, y 1 de cada 10 en mujeres.
Cuanto antes deje una persona de consumir nicotina, mayores probabilidades de que su sobrevida sea similar a al de un no fumador
EL RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR DE UN FUMADOR SE IGUALA RECIEN A LOS 15 AÑOS CON EL DE UN NO FUMADOR
Tabaquismo
Fumar 1-4 cig/día tiene mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y por cardiopatía isquémica que los que no fuman.
Los profesionales sanitarios deben aconsejar firmemente a los fumadores que dejen de fumar y prestarles apoyo en el proceso.
Plan de las 5 A:
◦ A) (ask): Pregunte en todas las oportunidades si el paciente fuma
◦ A) (Advice): Aconseje dejar de fumar◦ A) (Asses): Evalúe la dependencia y motivación
de dejar del fumador◦ A) (Assist): Ayude a la persona a dejar de fumar◦ A) (Arrange): Arregle un cronograma de controles
¿Cómo Ayudar a dejar de Fumar”
Se debe aconsejar a todos los individuos con sobrepeso u obesidad que pierdan peso combinando una dieta hipocalórica (consejo dietético) y un aumento de la actividad física
CONTROL DEL PESO
Al preguntarnos cuáles son los valores normales de la presión arterial y de los lípidos (colesterol, triglicéridos, HDL y LDL), la respuesta debería ser:
Depende fundamentalmente del RCG de cada individuo.
IMPORTANTE
GUIA OMS:
Todos los individuos con presión arterial igual o superior 160/100 mmHg, o con cifras inferiores a esas pero con órganos dañados, deben recibir tratamiento farmacológico y consejo específico sobre el modo de vida para reducir su tensión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular
Hipertensión Arterial
Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mmHg, o sin órganos dañados:
Riesgo < 10% con TA >140/90◦ Cambios de hábitos◦ Control cada 2-5 años las cifras de TA.
Riesgo 10-20% con TA >140/90◦ Cambios de hábitos◦ Control cada 1 año
Riesgo 20-30% con TA >140/90◦ Cambios de hábitos◦ Si a los seis meses persiste alta --- >tto farmacológico
Riesgo 30% con TA >130/90◦ Cambio de Estilo de Vida◦ Tto Farmacológico
Guía OMS
SCORE:
◦ TA <140/90 en todos los pacientes◦ TA <130/80 en DBT o con Enf. Cardiovascular
establecida
SCORES de RCV
Normal <130/85
Normal Alta 130-139/85-89
Grado 1140-159/90-99
Grado 2160-170/100-109
Grado 3>180/110
Bajo <1% CEV CEV CEV Drogas si persiste
Drogas
Moderado 1-4%
CEV CEV + considerar drogas
Drogassi persiste
Drogas
Aumentado 5-9%
CEV + considerar drogas
Drogas Drogas Drogas
Muy Aumentado >10%
CEV + considerar drogas
Drogas Drogas Drogas
FRAMINGHAM
◦ Menor al 10% a diez años Objetivo: TA < 140/90 Tratamiento farmacológico para bajar la TA si no se alcanzaron las
metas con los cambios de hábitos.
◦ Del 10 al 20% a diez años Objetivo: TA < 140/90 Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA.
◦ Mayor al 20% a diez años o DBT de < 10 años o FR muy severo o HTA con daño de órgano blanco Objetivo: TA < 130/80 Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA
◦ Enfermedad Cardiovascular Establecida, DBT de 10 años o mas o con daño de órgano blanco o Dislipemias Objetivo: TA < 125/75 Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA Estatinas en todos los pacientes IECA en pacientes vasculares y diabéticos
GUIA OMS:
Se debe recomendar a todos los individuos con una concentración de colesterol total igual o superior a 8 mmol/l (320 mg/dl) que sigan una dieta pobre en grasas, y someterlos a un régimen de estatinas para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular
Lípidos
Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mmHg, o sin órganos dañados:
Riesgo < 10%◦ Se recomendará una dieta pobre en grasas
Riesgo 10-20%◦ Se recomendará una dieta pobre en grasas
Riesgo 20-30%◦ Se deben prescribir estatinas a los adultos mayores de 40 años con
concentraciones de colesterol en sangre permanentemente elevadas mayores de 190 mg/dl y/o colesterol LDL > 114 mg/dl, junto con dieta hipograsa
Riesgo 30%◦ Dieta pobre en Grasa + Estatinas ◦ Debe reducirse el colesterol sérico a menos de 190 mg/dl, el colesterol LDL a
menos de 114 mg/dl, o en un 25% el colesterol total y en un 30% el LDL.
Riesgo <5% Alto Riesgo (ECV, DBT, Dislipemia Fam, riesgo >5%)
Colesterol Total <190 mg/dl <175 mg/dl
LDL <115 mg/dl <100 mg/dl
HDL >40 H y 50 M >40 H y 50 M
TG <150 mg/dl <150 mg/dl
Lípidos
SCORE:
Categoría de Riesgo
LDL Objetivo Inicio CEV Inicio Tto Farmacológico
Alto Riesgo <100 mg/dl<70 mg/dl si MUY alto riesgo*
>100 mg/dl>70 mg/dl
>100 mg/dl>70 mg/dl
Moderado Riesgo
<130 mg/dl >130 mg/dl >160 mg/dl
Bajo Riesgo <160 mg/dl >160 mg/dl >190 mg/dl
•* Muchos factores de Riesgo (Esp. DBT)• Sme Metabólico• Sme Coronario• Factores de Riesgo Mal Controlados (esp TBQ)
FRAMINGHAM
Riesgo < 10%◦ Los perjuicios son mayores que los beneficios◦ No se debe prescribir aspirina a los individuos
Riesgo 10-20%◦ Los perjuicios del tratamiento con aspirina contrarrestan los beneficios en esta
categoría de riesgo.◦ No se debe prescribir aspirina a los individuos
Riesgo 20-30%◦ No está claro que el tratamiento con aspirina beneficie o perjudique a los
individuos.◦ Se recomienda tratar con aspirinas a los individuos clasificados en esta
categoría de riesgo (1++,A) en ausencia de contraindicaciones mayores
Riesgo 30%◦ A las personas de esta categoría de riesgo se les debe prescribir aspirina a
dosis bajas.
ASPIRINA
“Riesgo Cardiovascular Global”, Profam
“Unidad 1: Estimación del Riesgo Cardiovascular y Prevención de Enf Cardiovascular”, Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud , Curso RCVG
“Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad Cardiovascular”, Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, 2009
“European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice” - European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092
Bibliografía