RUTA CRÍTICA PARADIAGNÓSTICO Y

MANEJO DERICKETTSIOSIS

INTRODUCCIÓNEn Mexicali, Baja California se encontró la presencia desde 2009 de la Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (FMMR), cuyo agente etiológico es la Rickettsia rickettsi, gram negativo intra celular.

Es considerada como enfermedad trasmitida por vector, en este caso, la garrapata café del perro cuyo nombre científico es Rhipicephalus sanguineus.

La presente ruta crítica se ha realizado y modificado por expertos en el tema, en base a experiencias presentadas y como complemento de los algoritmos existentes en bibliografía.

SIGNOS DE ALARMA

1.- EXANTEMA, IRRITABILIDAD.2.- MÁS DE UNA CONSULTA SIN MEJORÍA AL TRATAMIENTO.3.- INTOLERANCIA AL MEDICAMENTO CON VÓMITO CONSTANTE Y PERSISTENTE.

FACTORES DE RIESGO: EN LOS ÚLTIMOS VEINTE DÍAS MORDEDURA DE GARRAPATA, CONTACTO CON MASCOTAS*, GARRAPATAS** , Y/O VISITAS A

LUGARES INFESTADOS. *(GATOS, PERROS, ROEDORES) **(PIOJO DEL

CUERPO, PULGAS).

CASO SOSPECHOSO DE RICKETTSIA:FIEBRE POR MÁS DE 48 HRS,

MALESTAR GENERAL, CEFALEA SIN OTRA ENFERMEDAD QUE LO

EXPLIQUE.

DEFINICIONES

CASO PROBABLE:

UN CASO SOSPECHOSO CON FACTOR DE RIESGO

-DOLOR ABDOMINAL, ODINOFAGIA, EXANTEMA, PETEQUIAS, VÓMITO, ALTERACIONES NEUROLÓGICAS, O

ICTERICIA.

-CON MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO PARA OTROS

DIAGNÓSTICOS .

CONTINUACIÓN CASO PROBABLE

-BIOMETRÍA HEMÁTICA CON MONOCITOSIS, BANDEMIA,

NEUTROFILIA, LINFOPENIA Y/O PLAQUETOPENIA. ALTERACIÓN DE

LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA.

-EN MENORES DE 5 AÑOS, EN SUSTITUCIÓN DE LA CEFALEA, PUEDE CURSAR CON LLANTO, IRRITABILIDAD

O DECAIMIENTO.

CASO CONFIRMADO:

CUADRO CLÍNICO MÁS ALGUNA DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO:

PCR-Rickettsia (+) y/o IFI-IgG y/o IgM Rickettsia

MAYOR A 1:64.

PROFILAXIS A MORDEDURADE GARRAPATA

TIEMPO DE MORDEDURA

HACEMÁS DE 20 DÍAS

EXPLICARSIGNOS

DE ALARMA YPROCEDIMIENTOPARA ELIMINARGARRAPATAS,

PIOJOSY/O PULGAS

HABITA ENZONA DE

ALTAINCIDENCIA

DERICKETTSIA

(Iniciar tratamiento)

NO

HACE MENOSDE 20 DÍAS

EVALUACIÓNINTEGRALDEL CASO

(ASINTOMÁTICO)

SI

INICIAR DOXICICLINAPROFILÁCTICO I.1

I.5, NOTIFICACIÓNA NIVEL SUPERIOR

O MEDICINA PREVENTIVA

CASO SOSPECHOSO

¿TIENE FACTORESDE RIESGO?

¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?

SINO

PRUEBAS PARA OTROSDIAGNÓSTICOS Y SU

TRATAMIENTOSINTOMÁTICO I.2

SEGUIMIENTO DE CASOEN 24 HRS.

CASOPROBABLE

EGRESO A DOMICILIOINFORMAR DE SIGNOS DE

ALARMA EXPLIQUE YENTREGUE FOLLETO

CON MEDIDASPREVENTIVAS, I.6

CONTINÚA...

CONTINUACIÓN CASO SOSPECHOSO

¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?

SI NO

CONSIDERECONTINUAR

TRATAMIENTOCITAR EN 48 HRS.

MALA EVOLUCIÓN,CASO PROBABLEREVALORACIÓN

CLÍNICA DE OTROS DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES

TRATAMIENTO PARARICKETTSIOSIS I.2.1,ENVÍO ASEGUNDO NIVELCON BIOMETRÍAHEMÁTICACOMPLETAPARA EVALUACIÓN

EGRESO ADOMICILIOINFORMAR DE SIGNOS DEALARMAEXPLIQUE YENTREGUEFOLLETO CONMEDIDASPREVENTIVASI.6 I.5

NOTIFICACIÓN AMEDICINA PREVENTIVA

CA

SOP

RO

BA

BLE

NO

TRATAMIENTO PARA OTRO DIAGNÓSTICO Y/ODOXICILINA Y SEGUIMIENTO DE CASO EN 24 HRS. Y 48 HRS.

TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS PARAESTADIFICAR SEVERIDAD I.3

TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEASCONFIRMATORIAS I.4 (según nuevo algoritmo)

INICIAR TRATAMIENTO CON DOXICICLINA I.2.1

NOTIFICACIÓN A MEDICINA PREVENTIVA I.5

CASO PROBABLE

¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?

SI

CONTINÚA...

CONTINUACIÓN CASO PROBABLE

¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?

SI

EVALUACIÓN DE RESULTADOS DELABORATORIO

¿ALTERACIONES EN PRUEBAS DELABORATORIO?

NO

EGRESO ADOMICILIOINFORMAR DE SIGNOS DEALARMAY MEDIDASPREVENTIVASI.6

SI

REFERIR A SEGUNDO NIVEL

MALA EVOLUCIÓN

SINO

REFERIR A HOSPITALIZACIÓNTOMAR HEMOCULTIVO

CONTINÚA...

¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?

CONTINUACIÓN CASO PROBABLE

NO

TIENE DATOS DE SEVERIDAD (Plaquetopeniamenor a 100,000, transaminasemia)NO SI

MALA EVOLUCIÓN

REFERIR ASEGUNDO NIVEL

SI

NO

REFERIR A HOSPITALIZACIÓNTOMAR HEMOCULTIVO

EGRESO A DOMICILIOINFORMAR DE SIGNOS DE ALARMAY MEDIDASPREVENTIVASI.6

INSTRUCCIONESPARA EL

FLUJOGRAMA DERICKETTSIOSIS

I.1 Profilaxis post exposición a mordedura de garrapata asintomáticos.

* Niños menores de 40 kg de peso indicar DOXICICLINA VIA ORAL 2.5 mg por kg de peso por dosis cada 12 horas durante 5 días.

* Adultos o niños mayores a 40 kg de peso indicar DOXICICILINA 100 mg VIA ORAL cada 12 horas durante 5 días.

I.2 Tratamiento para síntomas en los casos sospechosos con fiebre sin dolor abdominal.

* Niños.- PARACETAMOL VIA ORAL 10 a 15 mg por kg de peso por dosis cada 6 horas durante 24 hrs. Sin pasar de 500 mg por dosis. METAMIZOL SÓDICO (DIPIRONA) VIA ORAL 10 mg por kg de peso por dosis cada 6 horas durante 24 hrs. * Adultos.- PARACETAMOL VIA ORAL 500 mg a 1 gramo cada 6 h durante 24 hrs. METAMIZOL SÓDICO (DIPIRONA) VIA ORAL 500 mg a 1 gramo cada 6 horas durante 24 hrs.* Antibiótico terapia para diagnóstico sospechado(Reforzar vigilancia en caso de presentarse Rash aparentemente asociado a antibiótico).

I.2.1 Tratamiento antibiótico para caso sospechoso o probable.

AMBULATORIO: Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 7 a 10 días. Niños menores de 40kg. de peso Doxiciclina 2.5 mg. por kilo de peso por dosis cada 12 horas por 7 a 10 días.

HOSPITALIZADO GRAVE: En niños y adultos duplicar la dosis las primeras 72 horas y continuar con el esquema establecido intravenoso por 7 a 10 días o sin fiebre durante 3 días más.TRATAMIENTO PARA EMBARAZADAS: Mayor de 27 semanas de gestación: Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 7 a 10 días. Menor de 27 semanas Cloramfenicol 50/100 mg por kilo de peso en 3 dosis. (Ver ruta crítica Atención a Pacientes Embarazadas con Rickettsiosis).

I.3 Muestras sanguíneas estadificar severidad en 2 tubos simultáneamente

1 tubo con anticoagulante EDTA tapa morada * Biometría hemática completa con conteo de plaquetas.

1 tubo sin anticoagulante* Aminotransferasas (TGO, TGP, GGT) * DHL (Lactato deshidrogenasa) * CPK (Creatin fosfoquinasa)

I.4 Muestras sanguíneas para pruebas confirmatorias

* Para detección por Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR-Rickettsia) en un tubo con anticoagulante EDTA con tapón morado.

* Para detección de IgG y/e IgM específica para Rickettsia por Inmunofluorescencia Indirecta (IFI-Rickettsia-IgG) en un tubo sin anticoagulante.

I.5 Notificación Superior o a Medicina PreventivaEnviar correo electrónico a fmmr.bc1@gmail.com e incluir la siguiente información: unidad que reporta, sexo, nombre del paciente, edad, domicilio, teléfono del paciente, fecha de la mordedura y fecha de la notificación. I.6 Procedimiento para eliminar vectores

Difundir / Informar sobre la importancia de la fumigación y la eliminación de vectores y desparasitación en animales. Entrega de folleto explicativo.