Post on 07-Feb-2020
transcript
Ús actual de la Vancomicina en les
infeccions estafilocóciques
Miquel PujolServei de Malalties Infeccioses
Hospital Universitari de Bellvitge
Tractament empíric en la sospita de bacterièmia per
S.aureus (i possibilitat de SARM)
Tractament dirigit de la bacterièmia per SARM
Tractament empíric o dirigit de la bacterièmia per
S.aureus en pacients al·lèrgics als betalactàmics
Indicacions actuals de l’ús de la vancomicina en el tractament de la
bacterièmia per S.aureus
Hi ha motius per canviar la vancomicina?: Si hi ha alguns motius: toxicitat, nous fàrmacs (o combinacions), més actius
Perquè l’augment de la CMI està associat a mortalitat, encara que el valor de la CMI sigui sensible?: Hi han bases teòriques i alguns estudis a favor i en contra d’aquesta afirmació
Preguntes
Si es realment es així, quin mètode (microbiològic) ens ho ha de dir?. No ho se. Poden fer hipòtesis. La resposta la té el microbiòleg
S’ha d’evitar l'ús de la vancomicina quan el valor de la CMI es alt, encara que sensible? Depèn de la situació clínica. La CMI no és l’únic factor que es relacionada amb els “Outcomes”
Els clínics realment desescalen a cloxacil·lina quan no es MARSA?. Espero que si....Però, és la millor opció? Consulta expert en el maneig de la bacterièmia per S.aureus
Preguntes....
Canvi epidemiologia dels pacients amb bacterièmia per SARM/SASM. Població mes anciana, més fràgil amb comorbiditats, especialment alteració de la funció renal. Adquisició relacionada amb el “sistema sanitari”.Focus d’origen desconegut.Mortalitat molt elevada (30%)
Fets importants
Gasch O. Predictive factors for mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection: impact on outcome of host, microorganism and therapy. Clin Microbiol Infect. 2013 ;19:1049-57.
Gasch O et al. Epidemiology of methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA) bloodstreaminfection: secular trends over 19 years at a university hospital. Medicine (Baltimore). 2011;90:319-27. 5.
La bacterièmia per S.aureus comporta una situació molt greu. Elevada mortalitat. Hem d’intentar oferir al pacient el millor tractament possible. La vancomicina no compleix aquests requisits.
El tractament ATB de la bacteriemia depèn del moment de la malaltia, (empíric o dirigit) i de la situació clínica / microbiológica del pacient (sèpsia/bacterièmia persistent)
El tractament ha de ser “a la carta”
Hi ha motius per canviar la vanco?: Alguns importants: Opinió personal
CID 2007
La activitat de la vancomicina no es bona. La penetració tissular es pobre. Cap combinació amb d’altres antibiòtics ha demostrat una milloria de la seva activitat.Alguns estudis han suggerit que hi han alternatives millors.
Fàrmac nefrotòxic. Les infeccions produïdes per soques amb sensibilitat disminuïda (CMI elevades dins del rang de la normalitat) tenen pitjor pronòstic.Tenim dificultats per obtenir els nivell terapèutics adequats de vancomicina per assolir la curació dels malalats
CID 2013
Antibiòtic bactericida, β-lactàmicSi sospita de SARM, es preferible afegir un segon antibiòtic, que pot ser vancomicina.... entre d’altres opcions, segons la situació clínica
Tractament empíric de la bacterièmia per S.aureus
Gudiol F et al. Executive summary of the diagnosis and treatmentof bacteremia and endocarditis due to Staphylococcus aureus. A clinicalguideline from the Spanish Society of Clinical Microbiology and InfectiousDiseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015
q Colonització prèvia per SARMq Procedent del sistema sanitari q Ulceres cutànies
CID 2013
El tractament de la bacterièmia per SASM amb vancomicina es pitjor que amb beta-lactàmicsLa freqüència de bacterièmia per SARM es elevadaEn el tractament empíric, no hi han estudis que demostrin la eficàcia de la combinació però hi ha una base “raonable” en la seva utilització
Definitive therapy: For patients with MSSA bloodstream infections, beta-lactams are superior to vancomycin for definitive therapy
Empirical therapy: Patients who received beta-lactam had similar mortality compared to those who received vancomycin
May 8, 2015
BASES:Perquè l’augment de la CMI està
associat a mortalitat, encara que el valor de la CMI sigui sensible?
Vancomycin MICKey issues
EUCAST Clinical Breakpoint Ø S: < 2µg/mL Ø R: >2µg/mL
ALTHOUGH SUSCEPTIBILITY DOES NOT GUARANTEE SUCCES , RESISTANCE CERTAINLY PREDICTS FAILURE
Dennis Stevens, The role of Vancomycin in treatment paradigmCID 2006,42:S51- S57
Vancomycin concentration and killing activity
Best predictor of activity:The area under the concentration curve (AUC) divide by the MIC (AUC/MIC)
Moise Broder et al (AAC 2007) AUC/MIC > 400 successful outcomeAUC/MIC < 400 lower eradication
Evaluating potential response to Vancomycin
Likelihood of achieving target exposure AUC/MIC >400
To asses the probability of toxicity (Nephrotoxicity)
Overall probability of achieving an AUC/MIC ratio of 400 by MIC value
Patel N et al, CID 2011;52 (8):969-974
Vancomycin treatment failures according to MIC
Stevens DL; Clinical role of Vancomycin CID 2006: 42 (Supp 1)
166 pacients. Nivells vall de vancomicina a l'inicií i avaluen mitjançant anàlisi multivariat el risc de nefrotoxicidad.Hi ha una clara correlació entre la exposició a la vancomicina i el risc de nefrotoxicidad El nivell vall de vancomicina es el que descriu millor aquesta associació
CID 2009
Fracàs terapèutic:Receipt of empirical vancomycin and having an isolate with a vancomycin MIC of 2 mg/mL (OR, 6.39; 95% CI, 1.68– 24.3) Receipt of inappropriate empirical therapy (OR, 3.62; 95% CI, 1.20–10.9)
CIC 2008
Higher vancomycin MIC increased in-hospital mortality 3-fold (odds ratio, 3.1; 95% confidence interval, 1.2–8.2) after adjustment for age, year of diagnosis, septic complications, and non septic complicated endocarditis.
CIC 2014
The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration
Two meta-analysisØ van Hal SJ, et al. Clinical Infectious
Diseases 2012;54:755-771. ü (48 studies reviewed / 22 included)
Ø Mavros M, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2012;40:496-509.Ø 33 studies included
S J van Hal et al, CID 2012
Mavros M et al. Int J Antimicrob Agents 2012
Clinical significance of High VAN-MICTreatment failure/Mortality
Meta-analysis conclusion’s
VAN-MIC was significantly associated with mortality for MRSA infections.
This mortality association was predominantly driven by:BSIIsolates with VAN-MIC >2µg/mL (By E-test)
VAN-MIC was associated with treatment failures irrespective ofSource of infectionMIC methodology
Among 8291 episodes of SAB, overall mortality was 26.1%.
Mortality was 26.8% among SAB episodes in patients with high-vancomycin
MIC (1.5mg/L) compared with 25.8% mortality among SAB episodes in
patients with low-vancomycin MIC (<1.5mg/L), P = .43).
There were no statistically significant differences in the risk of
death when comparing patients with S aureus exhibiting high-
vancomycin MIC (>1.5mg/L) to those with low-vancomycin MIC
(<1.5mg/L)
JAMA 2014
La vancomicina ha estat el tractament d’elecció de la bacterièmia per SARM durant 40a.El nombre de fracassos terapèutics amb vancomicina és alt i és necessari buscar alternatives.Encara que amb resultats discordants, hi han bases teòriques i estudis que suggereixen la importància de la CMI a la vancomicina com a factor pronòstic de la bacterièmia per S.aureus.Sens dubte hi ha altres factors pronòstics molt importants com l’hoste i el tractament ATB escullit.
CONCLUSIONS
En pacients amb bacterièmia per SARM i:Insuficiència renal Soques amb CMI elevades a la vancomicina >1,5µg/mlBacterièmia d’origen desconegutBacterièmia persistent o endocarditis
El tractament amb vancomicina no és adequat.
CONCLUSIONS
Recomanacions
q Gudiol F et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Apr 30.
q Gudiol F et al. Executive summary of the diagnosis andtreatment of bacteremia and endocarditis due to Staphylococcus aureus. A clinical guideline from theSpanish Society of Clinical Microbiology and InfectiousDiseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Apr 30.