SHOCK TOXICO

Estreptococico

Estafilococico

Estreptococo tipo A (pyogenes)

Staphylococcus aureus

PATOGENIA

Enfermedad mediada por toxinas ; actúa como un superantigeno que estimula la producción del factor de necrosis tumoral y otros mediadores que causan fuga capilar , lo que conduce a la hipotensión y falla multiorganica .

CUADRO CLÍNICO

ESTREPTOCÓCICO

Fiebre Taquicardia Exantema macular

generalizado Alteración del sensorio

en un 50% Hipotensión Insuficiencia renal 40-

50% Insuficiencia respiratoria Coagulación

intravascular diseminada

ESTAFILOCÓCICO

Fiebre Ertitrodermia generalizada Hipotensión de aparición rápida Exantemas macular difuso Diarrea profusa Vómitos inyección conjuntival Mialgias Descamación en plantas y manos En mujeres se relaciona con el

uso de tampones; en niños con infecciones estafilococicas del tracto superior.

Bacteria gram positiva

Características generales:

Organismo Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

Toxinas TSST-1, enterotoxinas Exotoxinas pirogénicas

Sexo Hombres y mujeres Hombres y mujeres

Edad Todas Todas

Características clínicas:

Infección del torrente sanguíneo No común Común

Erupción Escarlatiniforme Escarlatiniforme

Lengua “En fresa” “En fresa”

Coagulopatía Leve Leve

Infección focal Usualmente presente (abscesos, menstruación con uso de tampones)

En muchos casos (celulitis, fascitis necrotizante)

DIFERENCIAS

Característica SST Estafilocócico SST Estreptocócico

Toxinas superantígeno TSST-1 (SST menstrual), SEs A, B, C 1-3, D, E (SST no menstrual), SEG-1 (Síndrome de Kawasaki)

SPEs A, G, H, J, SSA, MF, SMEZ

Factores predisponentes

Tampones,quemaduras, heridas.

Varicela, AINES, heridas.

Sitios asociados de infección

Superficial: impétigo,quemaduras, eritema del pañal, tracto urinario, infección de sitios quirúrgicos.

Profundas: trauma, fascitis necrotizante, miositis, artritis séptica, infección en sitios quirúrgicos.

Infección de tejidos blandos

Raro Común

Súbito dolor agudo Raro Común

Rash Muy común Menos común

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL

Estafilocócico: Escarlatina Enfermedad por rickettsias (fiebre

maculosa)

Estreptocócico: Otras causas de celulitis

infecciosa Síndrome del choque toxico

estafilococico.

ESCARLATINA

Eritema finamente punteado Líneas de pastias El exantema desaparece a los

cuatros o cinco días . Descamación furfuracea

FIEBRE MACULOSA

• Lesiones prurigenosas que empiezan en tobillos y muñecas.

• Exantema macular al inicio .

• Despues son maculopapulosascon petequias.

CELULITIS INFECCIOSA

1. Infección de tejido celular subcutaneo.

2. Palpación : dolor y calor

3. Lesiones mal definidas .

TRATAMIENTO

I. Reanimación con líquidos ( NaCl 0.9% 20 mL/kg en bolo).

I. La administración vigorosa de líquidos por vía intravenosa esseguida por un volumen de líquido de mantenimiento en excesode las necesidades calculadas (por la fuga capilar queprobablemente persista).

II. Cualquier foco de infección se deben identificar y drenado conprontitud.

III. En mujeres que menstruan: los tampones u otros cuerposextraños vaginales deben ser retirados .

Antibioticoterapia :S. aureus:

Muchas cepas productoras de toxinas de S. aureus sonsensibles a las penicilinas resistentes a β-lactamasas, comonafcilina y las cefalosporinas, como cefazolina (S. aureusmeticilino-sensibles, MSSA).

Sin embargo, en las zonas donde S. aureus resistente a lameticilina (SARM) es cada vez más asociado a la comunidad(CA), la vancomicina debe administrarse hasta que lasusceptibilidad a los antibióticos del organismo causal seconozcan.

La clindamicina es una terapia complementaria útil parainhibir la producción de toxinas en la enfermedad severa.

Streptococcus del grupo A:Penicilina G sódica

Prueba del laboratorio.

I. Microscopia directa ; Tincion de Gram : exudado vaginal o de herida _ numerosos leuocitos y cocos grampositivos en racimos.

II. Cultivo

III. Biopsia : Necrosis epidermica confluente , alteracion vacuolar de la union dermoepidermica , vesiculacion subepidermica , infiltrado inflamatorio .

Sinonimia: Enfermedad de Rittervon Rittershain, exfoliacionepidermica estafilococica, penfigoepidermico del lactante, Sindromeestafilococico de Lyell, Penfigoneonatal

Definicion: Dermatosis aguda, mediada por toxina epidermolitica de un estafilococo del grupo II

Espectro Clinico

Generalizado

LocalizadoAbortivo

DATOS EPIDEMIOLOGICOSRN < 3 mesesLactantes Niños menores de 5 años

DATOS EPIDEMIOLOGICOS ADULTOSPatologia subyacente (IRA, Inmunodeficiencias, oncologicas)

EtiologiaEstafilococo aureus: Toxina exfoliativa del fagogrupo 2 A y B

(TE-A y TE-B)

- Nariz- Perine- Axilas- Ojos- Heridas- Objetos inanimados

Patogenia

Toxina Exfoliativa

Perdida de la adhesion celular

mediadapordesmosomas

TE-A filargina, separacion

intradermica

Desmogleina I toxinas

exfoliativas

Respuesta inmunologica

acantolisis

TE-A y TE-B actuarian como superantigenos

ImpetigoAmpolloso, PE por via hematogena

Forma Escarlatiniforme: no efectos locales

de toxinas

Curacionespontanea 5 o 7

dias

Cuadro Clínico

Fase eritema generalizado

Fase descamativa

Fase Escarlatiniforme

Fase Eritema generalizado

- Tronco

- Regiones Periorificales

Fase Escarlatiniforme

- Ampollas diseminadas

- Ruptura ampollar

-Desprendiemiento

epidermico“aspecto de quemado”

- Signo de Nikolsky

Fase Descamativa

- Descamacion fina

- Fisuras peribucales

Figura 1. Exantema vesículo-pustular con acentuaciónperiorificial y periflexural

Figura 2. Eritema, pústulas y costras en región perioral y cuello

Figura 3. Eritema y pústulas en abdomen y pliegue inguinal.

Exploracion Física: Lesiones cutaneas

F. Localizada

- Ampollas purulentas flacidas

- Lesiones erosivas, costra marronacea

F. Generalizada

- Erupcion escarlatiniformemicropapular

-Eritema doloroso (palpacion)

- Signo de Nikolsky

F. Abortiva

- No se desarrollan ampollas

Signo de Nikolsky (+)

SEPE: Respeta Mucosas

Diagnostico Diferencial

•Necrolisis Epidermica Toxica•Maculas confluentes

•Necrosis y desprendimiento de todo el espesor de la dermis

•Secundario a una reaccion adversa a farmacos.

•Lesiones en la mucosa

• Sindrome de Stevens-Jhonson•Relacionado con la ingesta de farmacos(sulfas, barbituricos)

•Compromete toda la epidermis incluso la dermis

•Afectacion de mucosas

•Edema de dermis mas infiltrados

• Sindrome de Kawasaki•Vasculitis

•Afectacion de mucosas

•Lineas de Beau (+)

•Signo de Nikolsky (-)

•Cultivos Bacterianos Negativos

• Escarlatina• Lengua de fresa blanca

• Lengua de fresa roja

• Amigdalitis folicular

Citodiagnostico de Tzanck

- Celulas epiteliales con nucleos pequeños sin celulas inflamatorias

- Celulas Acantoliticas

Tincion de Gram

Cocos grampositivos solo en lugares de colonizacion

Cultivo Bacteriano

- Cultivo de Nasofaringe, conjuntiva y ombligo o

vias urinarias S. aureus

Histopatologia

- Necrosis epidermica + separacion subcorneal de

la capa granulosa + escaso infiltrado

Ensanchamiento de los espacios intracelulares

con perdida de desmosomas

Tratamiento

Profilaxis: Prevenir la propagación de S.aureus en unidades de neonatología

Medidas Generales- Hospitalizacion y aislamiento; se colocaal paciente en ambiente esteril; reciénnacidos y niños pequeños, cuando laexfolicacion cutánea es extensa- Los recién nacidos pueden requerir“protocolos de quemados” poniendoespecial atención en pérdidashidroelectrolíticas- No deben utilizarse glucocorticoides

Tratamiento

Tratamiento tópico:- Baños o compresas para desbridar laepidermis superficial necrótica.Antimicrobianos tópicos: pomada demupirocina, bacitracina o pomada desilfadiazina argenticaDurante la fase descamativa la aplicación 2 veces al dia, de pomadas blandas

Tratamiento antibiótico por viageneral: Antibioticoterapia: Penicilinasemisintetica de tipo meticilina oisoxazolilpenicilina, como la oxacilina, 200mg/kg/dia por 10 dias; O Dicloxacilina 25a 50 mg/kg/dia en niños, y 250 mg cadaseis horas en adultos por 10 dias.