SÍNDROME UVEOMENÍNGEO DE VOGT-KOYANAGI-HARADA

Sesión clínica, Servicio de Medicina Interna11 de Mayo de 2010

CASO CLÍNICO 1ANTECEDENTES• Varón de 20 años• Reside en Mungia. Estudiante. Vive con sus padres. No datos

epidemiológicos relevantes.• Deportista.• No fumador, consumo ocasional de bebidas alcohólicas (fin de semana).• Asma bronquial leve desde la infancia, en tratamiento broncodilatador

(Terbasmin, Symbicort); reagudizaciones con la práctica deportiva.• Meningitis linfocitaria en 1996, etiología no filiada.• Meningitis meningocócica en 2004.

ENFERMEDAD ACTUAL• Cefalea frontal pulsátil de 10-12 días de evolución, acúfenos.• Una semana más tarde: Dolor ocular izquierdo, con enrojecimiento

ocular, con sensación de fotofobia y visión borrosa y 48 horas después escotoma central; 24-48 horas después sintomatología similar en ojo derecho.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y NEUROLÓGICA• Dentro de la normalidad, no signos meníngeos ni manifestaciones

focales neurológicas, exploración cutánea normal

CASO CLÍNICO 1

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

• OJO DERECHO: – Córnea transparente– Hiperemia ciliar ++/+++– Tyndall +++/++++

• OJO IZQUIERDO: – Córnea transparente– Hiperemia ciliar +/-– Tyndall ++/++++

• VITRITIS BILATERAL

• DESPRENDIMIENTO SEROSO DE RETINA BILATERAL

CASO CLÍNICO 1

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA• OJO DERECHO:

– Córnea transparente– Hiperemia ciliar ++/+++– Tyndall +++/++++

• OJO IZQUIERDO: – Córnea transparente– Hiperemia ciliar +/-– Tyndall ++/++++

• VITRITIS BILATERAL

• DESPRENDIMIENTO SEROSO DE RETINA BILATERAL

PANUVEÍTIS BILATERAL AGUDA CON DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO DE RETINA

CASO CLÍNICO 2ANTECEDENTES• Mujer de 24 años• Reside en Bilbao. Estudiante. Vive con sus padres. No datos

epidemiológicos relevantes• No hábitos tóxicos• No antecedentes médico-quirúrgicos de interés

ENFERMEDAD ACTUAL• Uveítis anterior crónica bilateral de >8 años de evolución• Tratamiento tópico oftalmológico prácticamente continuo, nunca

tratamiento sistémico• No manifestaciones extraoculares

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y NEUROLÓGICA• Dentro de la normalidad, no signos meníngeos ni manifestaciones

focales neurológicas, exploración cutánea normal

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA• Uveítis granulomatosa anterior bilateral sinequiante• Fondo de ojo con imagen de “sunset glow”

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN PATRÓN CLÍNICO• UVEÍTIS ANTERIORES

– UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA RECIDIVANTE UNILATERAL– UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA NO RECIDIVANTE UNILATERAL– UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA BILATERAL– UVEÍTIS ANTERIOR CRÓNICA

• UVEÍTIS INTERMEDIA– PARS PLANITIS (UVEÍTIS PERIFÉRICA, CICLITIS CRÓNICA)

• UVEÍTIS POSTERIORES– CORIORRETINITIS UNILATERAL – CORIORRETINITIS BILATERAL – VASCULITIS DE RETINA

• PANUVEÍTIS– PANUVEÍTIS CON CORIORRETINITIS – PANUVEÍTIS CON VITRITIS – PANUVEÍTIS CON VASCULITIS DE RETINA – PANUVEÍTIS CON DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO DE RETINA (~2%)

• Síndrome uveomeníngeo de Vogt-Koyanagi-Harada (75-80%)

SÍNDROME UVEOMENÍNGEO DE VOGT-KOYANAGI-HARADA

¿ESO EXISTE?

ETIOLOGÍA DE LAS UVEÍTIS• IDIOPÁTICAS• ENFERMEDADES SISTÉMICAS DE ETIOLOGÍA AUTOINMUNE - INFLAMATORIA:

– Espondiloartropatías: Espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, artritis psoriásica– Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa– Vasculitis: Enfermedad de Behçet, enfermedad de Kawasaki, PAN, granulomatosis de Wegener– Enfermedades del tejido conectivo: Lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Sjögren – Artritis crónica juvenil– Policondritis recidivante– Sarcoidosis– Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis– Esclerosis múltiple– Uveítis inducidas por fármacos: Sulfonamidas, rifabutina– Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

• INFECCIONES:– Virales: VIH, VHS, VVZ, CMV– Bacterianas: Tuberculosis, lepra, sífilis, enf. de Lyme, enf. de Whipple, leptospirosis, arañazo de gato– Parásitos: Toxoplasma, Toxocara– Hongos: Candidiasis, histoplasmosis

• SÍNDROMES PRIMARIAMENTE OCULARES:– Uveítis anteriores oftalmológicas:

• Ciclitis heterocrómica de Fuchs• Crisis glaucomatociclíticas• Uveítis facogénicas • Uveítis postquirúrgicas: Infecciosas (Propionibacterium acnes) y asociadas a lentes intraoculares.

– Pars planitis idiopática– Retinocoroidopatías oftalmológicas:

• Coroidopatía serpinginosa • Coroidopatía en perdigonada• Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal• Coroiditis multifocal con panuveítis• Coroidopatía punteada interna• Síndrome de los puntos blancos múltiples evanescentes• Epitelitis pigmentaria retiniana aguda• Retinopatía externa zonal aguda• Síndrome de fibrosis subretiniana y uveítis• Síndrome de coroiditis multifocal y panuveítis

– Necrosis retiniana aguda– Oftalmía simpática

• SÍNDROMES DE ENMASCARAMIENTO– Neoplasias: Linfoma, leucemia, melanoma de úvea, retinoblastoma, metástasis– Vasculopatías: Enfermedad venooclusiva, síndrome antifosfolipídico– Oftalmológicos: Retinitis pigmentosa, desprendimiento de retina regmatógeno periférico crónico, síndrome de dispersión

pigmentaria

HISTORIA

• Vogt (1906) y Koyanagi (1929): Uveítis anterior bilateral, vitíligo, poliosis, alopecia y disacusia

• Harada (1926): Uveítis posterior, desprendimiento de retina y pleocitosis de LCR

• Años 30-40: reconocimiento de una única entidad, el síndrome de Vogt-Koyagi-Harada o síndrome uveomeníngeo

DEFINICIÓN• Proceso inflamatorio granulomatoso multisistémico• Etiología desconocida

– BASE GENÉTICA: • Mayor asociación con grupos étnicos de piel morena (asiáticos, indios,

hispanos, amerindios, nativos de Oriente Medio) y rara en caucásicos– La pigmentación no lo es todo: Rara en africanos subsaharianos

• Asociación a diferentes haplotipos HLA:– HLA-DR4– HLA-DR1– HLA DRB1*0405– HLA DRB1*0410

– DESENCADENANTE AMBIENTAL: Se ha sugerido que la sensibilización a antígenos melanocíticos en personas con susceptibilidad genética podría producirse como consecuencia una lesión cutánea o de una infección.

• Caracterizada por una respuesta autoinmune mediada por linfocitos T y dirigida contra antígenos melanocíticos del ojo (retina e iris), piel, sistema nervioso y oído interno– Posibles dianas antigénicas: Tirosinasa, proteína S-100...

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• FASE PRODRÓMICA (días - semanas):

– Cuadro pseudogripal– Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%)– Manifestaciones neurológicas:

• Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos• Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia

– Manifestaciones auditivas (hasta 30%): • Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial

• FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica):– Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemia-

edema de nervio óptico, engrosamiento coroideo– Puede existir uveítis anterior

• FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses – años después de fase aguda):– Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada (“sunset glow”)– Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana– Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura)– Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia

• FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses – años después de la fase aguda):– No en todos los pacientes– Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa bilateral crónica o recurrente– Puede existir afección de polo posterior asociada

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• FASE PRODRÓMICA (días - semanas):

– Cuadro pseudogripal– Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%)– Manifestaciones neurológicas:

• Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos• Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia

– Manifestaciones auditivas (hasta 30%): • Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial

• FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica):– Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemia-

edema de nervio óptico, engrosamiento coroideo– Puede existir uveítis anterior

• FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses – años después de fase aguda):– Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada (“sunset glow”)– Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana– Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura)– Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia

• FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses – años después de la fase aguda):– No en todos los pacientes– Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa bilateral crónica o recurrente– Puede existir afección de polo posterior asociada

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• FASE PRODRÓMICA (días - semanas):

– Cuadro pseudogripal– Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%)– Manifestaciones neurológicas:

• Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos• Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia

– Manifestaciones auditivas (hasta 30%): • Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial

• FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica):– Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemia-

edema de nervio óptico, engrosamiento coroideo– Puede existir uveítis anterior

• FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses – años después de fase aguda):– Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada (“sunset glow”)– Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana– Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura)– Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia

• FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses – años después de la fase aguda):– No en todos los pacientes– Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa bilateral crónica o recurrente– Puede existir afección de polo posterior asociada

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• FASE PRODRÓMICA (días - semanas):

– Cuadro pseudogripal– Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%)– Manifestaciones neurológicas:

• Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos• Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia

– Manifestaciones auditivas (hasta 30%): • Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial

• FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica):– Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemia-

edema de nervio óptico, engrosamiento coroideo– Puede existir uveítis anterior

• FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses – años después de fase aguda):– Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada (“sunset glow”)– Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana– Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura)– Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia

• FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses – años después de la fase aguda):– No en todos los pacientes– Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa bilateral crónica o recurrente– Puede existir afección de polo posterior asociada

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• FASE PRODRÓMICA (días - semanas):

– Cuadro pseudogripal– Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%)– Manifestaciones neurológicas:

• Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos• Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia

– Manifestaciones auditivas (hasta 30%): • Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial

• FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica):– Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemia-

edema de nervio óptico, engrosamiento coroideo– Puede existir uveítis anterior

• FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses – años después de fase aguda):– Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada (“sunset glow”)– Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana– Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura)– Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia

• FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses – años después de la fase aguda):– No en todos los pacientes– Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa– Puede existir afección de polo posterior asociada

PACIENTE 1

PACIENTE 2

DIAGNÓSTICO• Clínico + exploración oftalmológica

– Funduscopia, angiografía, OCT• Criterios diagnósticos

DIAGNÓSTICO• Clínico + exploración oftalmológica

– Funduscopia, angiografía, OCT• Criterios diagnósticos

DIAGNÓSTICO• Clínico + exploración oftalmológica

– Funduscopia, angiografía, OCT• Criterios diagnósticos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Uveítis + manifestaciones neurológicas• Uveítis + meningitis

TRATAMIENTO• Ninguna evidencia de estudios controlados• Corticoides: Fundamentales en fase aguda para evitar ↓AV

– Tópicos– Triamcinolona intravítrea– Sistémicos a dosis altas– Pulsos de metil-prednisolona

• Inmunosupresores:– Azatioprina, ciclosporina A– Triple terapia: Prednisona + Azatioprina + Ciclosporina A

• Biológicos:– Bloque TNF: Infliximab, adalimumab

• Complicaciones: – Neovascularización coroidea:

• Fotocoagulación con láser• Bevacizumab intravítreo

– Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF)

– Otras: Glaucoma, catarata...

¿Y QUÉ HICIMOS CON NUESTROS PACIENTES?

PACIENTE 11. CORTICOIDES:

• Pulsos de METIL PREDNISOLONA (1g x 3 /48 horas, L-X-V)• PREDNISONA oral 60 40 30 20 mg/24 horas (en total, 5 semanas)

2. CICLOSPORINA A:• Como inmunosupresor de mantenimiento y ahorrador de corticoides• 100 mg/12 horas y pendiente de control la semana que viene

Evolución: FAVORABLE, con REMISIÓN COMPLETA

01/03/10

24/03/10

PACIENTE 11. CORTICOIDES:

• Pulsos de METIL PREDNISOLONA (1g x 3 /48 horas, L-X-V)• PREDNISONA oral 60 40 30 20 mg/24 horas (en total, 5 semanas)

2. CICLOSPORINA A:• Como inmunosupresor de mantenimiento y ahorrador de corticoides• 100 mg/12 horas y pendiente de control la semana que viene

Evolución: FAVORABLE, con REMISIÓN COMPLETA

PACIENTE 21. Se ha propuesto tratamiento inmunosupresor sistémico (AZA o MTX)

dada la actividad persistente en cámara anterior2. Ha pedido una segunda opinión ante la discrepancia diagnóstica y

continúa únicamente con tratamiento tópico esteroideo

CONCLUSIONES• Proceso inflamatorio granulomatoso multisistémico

• Respuesta inmune mediada por linfocitos T y dirigida contra antígenos melanocíticos presentes en:– Ojo (retina e iris)– Piel y faneras– Sistema nervioso (meninges)– Oído interno

• Curso clínico característico:– FASE PRODRÓMICA

• Cuadro pseudogripal, cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo • Manifestaciones neurológicas (meningismo)• Manifestaciones auditivas

– FASE UVEÍTICA AGUDA • Panuveítis con desprendimiento exudativo de retina

– FASE CRÓNICA • Despigmentación uveal (“sunset glow”), atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana• Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia

– FASE CRÓNICA RECURRENTE • Uveítis anterior granulomatosa bilateral