Trastornos del Desarrollo

Aquellas desviaciones en el desarrollo infantil que exceden el rango normal de variación porque ocurren

- en un tiempo

- en una secuencia

- en un grado

no esperado para la edad del niño o etapa del desarrollo.

Trastornos del Desarrollo

• Inteligencia normal

• Ausencia de lesión cerebral• Ausencia de déficit sensoriales

Suponen:

Trastornos del Desarrollo

• Alta incidencia de acuerdo a la categoría diagnóstica usada.

• Dificultades en la nomenclatura.

• “profesía autocumplida”• inacción terapéutica• estigmatización

Trastornos del Desarrollo

Grado muy variable de severidad

Dificultad para diferenciarlos de un estilo conductual y cognitivo distinto que sólo representa variación estadística en una población determinada.

Trastornos del Desarrollo

Etiología fundamentalmente genética:

• Mayor frecuencia en algunos grupos familiares• Predominio notorio en sexo masculino

El ambiente determina las característicasde expresión clínica y en gran medida el pronóstico.

Trastornos del Desarrollo

• Control de esfínteres

• Patrón de maduración del sueño

• Desarrollo motor

• Desarrollo de habla y lenguaje

¿ Variación en qué funciones?

Trastornos del Desarrollo

• Organización visoespacial• Organización de secuencias temporales• Memoria• Control de motilidad voluntaria• Funciones cerebrales superiores

¿ Variación en qué funciones?

Trastornos de Aprendizaje

Trastornos del Desarrollo

• Atención selectiva• Control de impulsos• Control emocional• Control de la actividad motora

¿ Variación en qué funciones ?

S. de Déficit Atencionalcon Hiperactividad

Evolución histórica de rótulos diagnósticos para niños de inteligencia normal con dificultades de conducta y / o aprendizaje

La concepción etiológica ha influido sobre el diagnóstico utilizado y también sobre el enfoque terapéutico y pronóstico.

• Sindrome orgánico cerebral o daño cerebral mínimo• Sindrome hiperkinético• Disfunción cerebral mínima• S. Déficit Atencional con y sin hiperactividad (DSM III)• Defectos mórbidos en el control moral• S. Déficit Atencional – Hiperactividad (DSM IV)

S. de Déficit Atencional-Hiperactividad ( SDA – H )

Agrupa a :• Niños de inteligencia normal• Con desviación significativa de la norma en cuanto a

3 síntomas cardinales:: inatención hiperactividad impulsividad

• Que llevan a dificultades persistentes y de inicio temprano en su adaptación social y/o rendimientos en relación a su edad de desarrollo.

Sindrome de Déficit Atencional- Hiperactividad ( SDA-H ) DSM IV

3 subtipos:

• SDA-H primariamente con inatención

• SDA-H primariamente hiperactivo-impulsivo

• SDA-H de tipo combinado

Subgrupos de Sindrome de Déficit Atencional - Hiperactividad (1)

SDA-H con conducta disrruptiva

• Síntomas de Trastorno oposicionista desafiante.

• Síntomas de Trastorno de conducta.

• Labilidad emocional

• Resistencia al condicionamiento

Subgrupos de Sindrome de DéficitAtencional - Hiperactividad (2)

SDA-H con Trastorno Específico de Aprendizaje

• Déficit Perceptual y Cognitivo.• Déficit Atencional importante.• Bajo rendimiento en destrezas académicas específicas.

Labilidad Atencional

• A menudo no termina las tareas que inicia.• A menudo parece no escuchar.• Se distrae con facilidad.• Dificultad en concentrarse en tareas escolares.• Dificultad para perseverar en juegos.• Dificultad en cualquier labor que requiera de

atención sostenida.

Déficit Atencional: Común Denominador

• Selección de estímulos al azar.• Débil resistencia a la distracción.• Impersistencia• Ineficiencia en la actividad motora.• Insaciabilidad, impulsividad• Rendimientos inconsistentes.• Fracaso académico y social.• Disminución de la autoestima.

Hiperactividad

• Carreras y saltos excesivos• Dificultad para quedarse quieto o sentado• Se mueve mucho durante el sueño• Siempre en movimiento o como “dirigido por un motor”

• Dificultad para participar en juegos tranquilos

Impulsividad

• A menudo actúa sin pensar.• Excesivo cambio de una actividad a otra.• Dificultades para organizar su trabajo.• Necesita mucha supervisión.• Frecuentemente responde a todo en clases.• No respeta turnos en juegos o en situaciones de grupos.

ESTRECHA RELACIÓN entre Sindrome de Déficit Atencional y Trastornos Específicos de Aprendizaje

SDA TEA SDA + TEA

Interacción causal entre Atención y Memoria (1)

DEFICITATENCIONAL

IMPULSIVIDAD ( falla en la planificación )

• exposiciones superficiales y breves a la información.

• falla en el desarrollo de estrategias de memoria

• falla en la memoria de evocación

Interacción causal entre Atención y Memoria (2)

IMPULSIVIDAD ( falla en la planificación )

REGISTRO INEFECTIVO DE LA MEMORIA

MEMORIA DÉBIL E INEFICIENTE

Bajo Rendimiento Académico

En un niño con dificultades escolares siempre considerar:

• Factores pedagógicos• Factores emocionales• Enfermedades crónicas• Déficit sensoriales• Bajo nivel intelectual• Signos de retraso en la maduración

neurológica

DIFICULTAD DE APRENDIZAJE

Fracaso en identificar y programar en forma adecuada.

Fracaso escolar

Deterioro de la autoestima

Desmotivación

Esfuerzo disminuido

FRACASO ESCOLAR

Alteraciones Emocionales

Deserción Escolar

Capacitaciónlaboral pobre

Subempleo crónicoo desempleo

Delincuencia

criminalidad

ESTILO DE VIDAINSATISFACTORIO.Pérdida social.

Comorbilidad en SDA-H

Condiciones asociadas al sindrome que modifican suexpresión clínica, estrategias terapéuticas, respuestasal tratamiento y necesariamente el pronóstico.

Algunas Comorbilidades:

• Trastornos por ansiedad• Tics y Sindrome de Tourette• Trastornos del ánimo• Trastornos de conducta y oposicionismo desafiante• Trastornos de aprendizaje y dislexia• Epilepsia

Diagnóstico del niño con un Trastorno del Desarrollo.

• Fundamentalmente clínico.

• En base a: - Historia de desarrollo - Informe escolar - Observación de la conducta - Examen neurológico (“signos blandos”)

• Evaluaciones complementarias: ( descarte de problemas sensoriales, evaluación psicológica, psicopedagógica, fonoaudiológica, de terapeuta ocupacional, etc.).

SDA-H : Tratamiento

• Intervención multimodal.• En base a diagnóstico descriptivo.• Modificar interacción patológica:

• niño - familia• niño - sistema escolar• familia - sistema escolar

• Objetivo básico: proteger la autoestima del niño.

Tratamiento Multimodal en SDA-H

• Complementando intervenciones: • Focalizado en el niño y su familia.

• tratamiento farmacológico• modificación conductual• entrenamiento en destrezas sociales• psicoterapia individual• manejo del ambiente• apoyo pedagógico

• Aspecto conductual

• Aspecto cognitivo

• Aspecto emocional

Uso de Psicofármacos en Niños

PARA MODIFICAR:

Tratamiento Farmacológico del SDA-H

• Los psicoestimulantes son el tratamiento de elección desde la edad preescolar a la adultez.

• Amplia experiencia acumulada de su eficacia a corto plazo.

• Dificultades metodológicas para evaluar su eficacia a largo plazo.

Rol de Psicoestimulantes

Tratamiento sintomático para mejorar la

capacidad de atención y concentración

• disminuir la inquietud motora• disminuir la impulsividad• mejorar la capacidad de atención

Efectos positivos de los psicoestimulantes en:

• conducta.

• atención.

• relaciones interpersonales.

• rendimiento académico (no tan notorio como en la conducta).

• medidas de laboratorio en relación a control de la atención,impulsividad, aprendizaje, vigilancia, procesamiento de información y memoria a cortoplazo.

Respuesta positiva a Psicoestimulantes:

• No es diagnóstica de SDA-H porque niños normales y adultos pueden tener respuestassimilares en el plano cognitivo y conductual.

• En los respondedores no se desarrolla tolerancia,pero al discontinuar la terapia se pierde en formarápida el efecto sobre la conducta.

Terapia farmacológica en SDA: Factores a considerar.

• Edad.• Severidad de los síntomas.• Comorbilidad.• Antecedentes y recursos familiares.• Características y recursos del sistema escolar.

Farmacocinética de los Psicoestimulantes

Metilfenidato 1-2 hr. 2-4 hr. 6 hr.

Amfetamina 2-3 hr. 6.8 hr. 8 hr.

Pemolina 2-4 hr. 7-7.5 hr. 10-12 hr.

Peak Vida media Efecto total

• gran variación individual• gran variación entre nivel plasmático y respuesta conductual• las formas de liberación sostenida parecen ser menos eficaces

Bases del Tratamiento con Psicoestimulantes (1)

2. Empezar con dosis bajas, con incrementos graduales, llegando a la mínima dosis necesaria.

1. Especificar conductas que se desea modificar. Se puede usar escala de evaluación para padres y profesores.

3. Monitorizar efectos secundarios y discontinuar el medicamento si no existe respuesta positiva o aparecen efectos secundarios.

Bases del Tratamiento con Psicoestimulantes (2)

4.- Controlar periódicamente efectos terapéuticos y efectos secundarios

5.- Entregar información al niño y su familia en relación al medicamento.

Otras alternativas farmacológicas en SDA-H :

• Antidepresivos tricíclicos y otros ( Imipramina ).

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( Fluoxetina ).

• Agonistas alfa adrenérgicos ( Clonidina ).

• Bloqueadores beta adrenérgicos ( Propanolol ).

• Estabilizadores del ánimo ( Carbamazepina ).

• Neurolépticos ( Haloperidol, Fenotiazinas, Risperidona ).

Pronóstico del SDA-H

• No existe un pronóstico único o global del cuadro• Es necesario definir subgrupos de pacientes.

Todas las siguientes afirmaciones son válidas:• El SDA-H persiste en la adolescencia y adultez.• Un subgrupo desarrolla conductas antisociales.• Un subgrupo abusa de alcohol y drogas.• Muchos pacientes tienen dificultades escolares persistentes.• Muchos de ellos mantienen dificultades en control motor y tienden a accidentarse fácilmente en la adolescencia.• Algunos superan totalmente el problema atencional y no muestran dificultades en la vida adulta.

Factores Protectores en SDA-H

• Apoyo social y relaciones familiares estables, cariñosas y protectoras.

• En adolescentes, relación cercana y positiva con adultos significativos.

• Variables de crianza, que incluyen una disciplina consistente y respetuosa, con mucho control externo de la conducta del niño a lo largo de todo su desarrollo.

S. Déficit Atencional puro

• Atención y concentración deficientes.

• Inmadurez emocional e impulsividad.

• Habilidades adecuadas para la lectura y las matemáticas.

Tr. Específico de Aprendizaje puro

• Problemas de atención sólo en el trabajo académico.

• Comportamiento adecuado para la edad.

• Habilidades para la lectura y las matemáticas por debajo de lo esperado para el C.I.

Otras alternativas farmacológicas en SDA-H

• Antidepresivos tricíclicos: Eficacia inicial similar a la de los psicoestimulantes pero que se pierde en un tratamiento sostenido.

• Inhibidores selectivos de ls recaptación de serotonina: Beneficios aún no documentados. Eficacia como coterapia en trastornos por ansiedad y del ánimo.

• Agonistas alfa adrenérgicos: Clonidina tiene eficacia menor que los psicoestimulantes.

Síntomas de Hiperactividad6 a 9 años

• Problemas de conducta escolar• Dificultades de aprendizaje• Estilo conductual y cognitivo impulsivo• Distractibilidad• Baja tolerancia a frustraciones• Deterioro de la autoestima

• MANIFESTACIÓN COMUN:Distractibilidad, poca persistencia en las tareas, impulsividad, hiperactividad,insaciabilidad, débil concentración.

• IMPACTO ACADÉMICO:Problemas disciplinarios variados,desorganización, bajo rendimiento.

Déficit Atencional

Síntomas de Hiperactividad3 a 4 años

• Siempre está pidiendo algo y parece no escuchar

• No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente

• No puede jugar con otros niños

• No responde a premios ni castigos

• Es rechazado por extraños al hogar

• En el Jardín Infantil no acata normas ni sigue instrucciones

Déficit Atencional Primario

• Inatención en múltiples situaciones.

• Frecuentes problemas en el desarrollo del lenguaje.

• Problemas viso-perceptivo-motores.

• Déficit en organización secuencial y memoria.

• Signos de retraso neuromaduracional.

• Problemas familiares.• Trastornos por ansiedad.• Depresión primaria• Problemas emocionales en otros miembros

de la familia.

Déficit Atencional secundario a Tr. Psicosociales o Emocionales

• Inatención sólo en situaciones específicas.• Mantención de áreas de gran competencia.• Percepción discrepante del niño por parte de

los adultos.

Inatención Situacional

Aparente inatención resultante de percepcioneso espectativas inapropiadas, o circunstanciaseducacionales extrínsicas al niño.

• MANIFESTACIÓN COMUN:Confusión acerca de la posición, tamaño yrelación entre objetos, direccionalidad,detalles visuales, figura-fondo.

• IMPACTO ACADÉMICO:Retraso en destrezas iniciales en lectura yescritura. Poco efecto en cursos superiores.

Desorientación viso-espacial

• FACTORES AMBIENTALES ADVERSOS: Manejo psicopedagógico y psicológico

Trastornos de Aprendizaje

3 Grupos Diagnósticos:

• FACTORES DE DISFUNCIÓN S.N.C. Manejo médico preferente

• FACTORES MIXTOS: Manejo de un equipo multidisciplinario

Síntomas de Hiperactividad1 a 2 años

• “Nunca camina, siempre corre”• Muy inquieto. Salta constantemente• Destructivo. Ausencia de temor.• No persevera en ningún juego.• Toma un objeto tras otro.• Se intoxica con medicamentos.

Síntomas de HiperactividadPrimer Año de vida

• Trastornos del sueño • Cólicos muy importantes• Irritabilidad• Dificultades en la alimentación• Vomitador• Poco adaptable a cambios en la rutina

• MANIFESTACIÓN COMUN:Dificultad global en el uso del lenguajey en la comprensión de relatos.

• IMPACTO ACADÉMICO:Dificultades variadas en lecto-escritura.Poca participación verbal.

Retraso de Lenguaje

• Terapia en base a diagnóstico descriptivo.• Siempre educar.• Modificar interacción patológica

niño-familia niño-escuela escuela-familia

• Manejo farmacológico.

Rol Terapéutico del Médico

Complementario con otras intervenciones:

Tratamiento FarmacológicoSindr. Déficit Atencional

Complementario con intervención

pedagógica, psicopedagógica o

psicológica .

Contrarrestar efectos negativos en

AUTOESTIMA

Efectos positivos de los psicoestimulantes en:

• Conducta• Regulación de la atención• Desempeño social y perceptual• Desempeño cognitivo