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FR D#1 - 2012
Síndromes coronarios agudos con elevación ST Doble antaagraaacin plaquetaria post
angioplastia primaria
Dra. Florencia Rolandi XVII Jornadas SOLACI 2012, 6a Región Cono Sur
Montevideo. Florencia.rolandi@gmail.com
FR D#2 - 2012
16.3 millones de hombres y mujeres americanos tienen enfermedad coronaria.
En 2030 se estima que el 40.5% de la población de USA tendrá algun tipo de enfermedad cardiovascular.
Se estima que anualmente se producen 610.000 nuevos infartos y 325.000 infartos recurrentes.
Cada 25 segundos un americano sufre un evento coronario y cada minuto uno muere a causa de un evento coronario.
Los costos directos e indirectos asociados a la enfermedad coronaria en 2008 fueron de 190.3 billones de U$D.
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Epidemiología USA
Luego de un evento coronario la posibilidad de presentar un nuevo evento o de morir por causa cardiovascular (segun la evolución, la edad y el género), oscila entre 1.5 y 15 veces más que la población general
Heart Disease and Stroke Statistics 2012 Update. Circulation 2012;125:e2-e220.
FR D#3 - 2012
Basal Post cuerda
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Fisiopatología
Balon Post stent
FR D#4 - 2012
Basal Post cuerda
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Fisiopatología
Balon Post stent
FR D#5 - 2012 Angiolillo. Eur Heart J 2010; 31:17-28
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Fisiopatología
FR D#6 - 2012
Dosis Aspirina N° estudios OR (%)
500 – 1500 mg
160 – 325 mg
75 – 150 mg
< 75 mg
Cualquier AAS
34
19
12
3
65
19
26
32
13
23
0 0.5 1.0 1.5 2.0 Mejor Peor
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;423:71-86
Metaanálisis de ECA con terapia antiagregante en la prevención de muerte, infarto, ACV en pacientes de alto riesgo. 195 trials con> 143,000 pts
22% ↓ en odds de muerte vascular, infarto, ACV.
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Aspirina
FR D#7 - 2012
CLARITY-TIMI 28 Muerte CV, reinfarto o isquemia recurrente con revascularización
Sabatine MS. N Engl J Med 2005;352:1179-1189
15
10
5
0 5 10 20 15 30 Días 25
11.6%
14.1% N=3491
RRR 20% p=0.03
Placebo
Clopidogrel
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Clopidogrel en IAM CEST
FR D#8 - 2012
PCI CLARITY-TIMI 28 : Muerte CV, reinfarto o ACV
Sabatine MS. N Engl J Med 2005;352:1179-1189
0 5 10 25 30 Días 15 0
6
2
4
8
20
6.2%
3.6%
RRR 46%
Sin Pretratamiento Clopidogrel
Pretratamiento Clopidogrel
N=1863
0.54 (IC95%=0.35-0.85) p=0.008
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Clopidogrel en IAM CEST
FR D#9 - 2012
COMMIT (TBL 54%, ATC 1° 0%) Muerte, reinfarto o ACV
11
0 7 14 21 28 Días 0
3
6
8
1
2
4
5
7
9
10 10.1% 9.2%
0.91 (0.86-0.97) p=0.002
RRR 9%
N=45852 Placebo
Clopidogrel
Chen ZM. Lancet 2005;366:1607-1621
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Clopidogrel en IAM CEST
FR D#10 - 2012
Beneficio
23% reducción en
muerte vascular
Aspirina (ISIS-2)
36% reducción en ARI ocluida,
muerte o reIAM
Clopidogrel (CLARITY)
9% reducción en muerte,
reIAM o stroke
Clopidogrel (COMMIT)
Importancia de la antiagregación plaquetaria en el paciente cardiópata Isquemia versus sangrado
FR D#11 - 2012
CURRENT OASIS 7 Eventos según dosis aspirina
Wiviott SD. N Engl J Med 2010;363:930-942.
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Aspirina en què dosis?
FR D#12 - 2012 Wiviott SD. N Engl J Med 2010;363:930-942.
CURRENT OASIS 7 (n=25.086, SCASEST 70%, IAMCEST 30%) Doble dosis vs. Dosis estándar en SCA
Carga 600 mg + 150 mg/d x 7d, luego 75 mg/d versus carga 300 mg + 75 mg/d
Overalln = 25,087
Overalln = 25,087
PCIn = 17,232
PCIn = 17,232
No PCIn = 7855No PCI
n = 7855
00
22
44
66
88CV Death, MI, Stroke - 30 Days (%)CV Death, MI, Stroke - 30 Days (%)
4.44.4 4.24.2 4.54.53.93.9 4.24.2
4.94.9
Standard Double
HR = 0.85 (0.74-0.99) p = 0.036
HR = 1.17 (0.95-1.44) p = 0.14
HR = 0.95 (0.84-1.07) p = 0.37
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Doble dosis de Clopidogrel en SCA (con o sin elevación del ST)
FR D#13 - 2012 Wiviott SD. N Engl J Med 2010;363:930-942.
CURRENT OASIS 7
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Doble dosis de Clopidogrel en SCA (con o sin elevación del ST)
FR D#14 - 2012
CURRENT OASIS 7 Trombosis del stent definida (confirmada por angiografía)
Wiviott SD. N Engl J Med 2010;363:930-942.
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Doble dosis de Clopidogrel en SCA (con o sin elevación del ST)
FR D#15 - 2012
Prodroga con estructura tienopiridínica
Administración oral
Mecanismo acción antiagregante: inhibición de la agregación plaquetaria mediada por ADP, mediante el bloqueo irreversible del mismo
Absorción y metabolismo son rápidos: Cmax del metabolito activo se encuentra a los 30 minutos
Vida media del metabolito activo 4-7 hs
Activación es independiente de los polimorfismos del citocromo P450
Eliminación 68% excreta por orina y 30 % por heces
Clopidogrel Prasugrel
AAS IGP IIb/IIIa
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Prasugrel
FR D#16 - 2012
TRITON TIMI 38 – (SCASEST 10.074, IAMCEST 3.534) Muerte CV, infarto o ACV
Wiviott SD. New Engl J Med 2007;357:2001-2015
10
15
0
5
0 30 60 90 180 270 360 450 Días
Prasugrel (60+10)
Clopidogrel (300+75)
n=13,608
HR 0.81 (0.73-0.90) P<0.001 RRA=2.2 NNT=46
12.1%
9.9%
HR 0.77 (0.67-0.88) P<0.001
HR 0.80 (0.71-0.90) P<0.001
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Prasugrel
FR D#17 - 2012
TRITON TIMI 38 –IAMCEST 3.534 Muerte CV, infarto o ACV
Montalescot G. Lancet 2009; 373: 723–31
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Prasugrel
FR D#18 - 2012
TRITON TIMI 38 IAMCEST Trombosis del stent probable o definida
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Prasugrel
Montalescot G. Lancet 2009; 373: 723–31
FR D#19 - 2012
No requiere activación de metabolitos, porque no es una prodroga Rápido inicio de inhibición del receptor P2Y12 Mayor y màs rápida inhibición de la agregación plaquetaria que el clopidogrel Unión reversible, mayor rapidez en la recuperación de la función plaquetaria
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Ticagrelor
FR D#20 - 2012 Wallentin L. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Ticagrelor
FR D#21 - 2012 Wallentin L. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
PLATO – Trombosis del stent
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Ticagrelor
FR D#22 - 2012
PLATO STEMI n=7544
Ticagrelor (180 mg + 90 mg c/12) vs. Clopidogrel (300-600 mg + 75 mg/d)
Muerte CV, infarto, stroke Infarto (%) Muerte CV (%)
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Ticagrelor
HR=0.87 (0.75-1.01) p=0.07
10.8%
9.4%
HR=0.80 (0.65-0.98) p=0.03
5.8%
4.7%
HR=0.83 (0.67-1.02) p=0.07
4.5%
5.5%
Steg PG. Circulation. 2010;122:2131-2141
Muerte total: 5.0% vs 6.1%, p=0.05
FR D#23 - 2012
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Ticagrelor
PLATO: Beneficio en pacientes con AAS < 300 mg/d
FR D#24 - 2012
N N
N N
N H
S C F 3
O H O H
O O P
O O
P P
O O
O Cl Cl
O O
O
S
4Na +
Inhibidor P2Y12 endovenoso Vida media 3-5 minutos Recuperación de la función plaquetaria en menos de 1 hora
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Cangrelor
FR D#25 - 2012
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 5 10 15 20 25 30 35
P= 0.25
Estim
ated
Eve
nt R
ate
(%)
Days from Randomization
Cangrelor 8.9%
Placebo 9.6%
CHAMPION PLATFORM Muerte, IAM, Revascularización guiada por isquemia a 30 días
Bhatt. DL N Engl J Med 2009; 361;61:2330-2341.
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Cangrelor
FR D#26 - 2012
Beneficio
23% reducción en
muerte vascular
Aspirina (ISIS-2)
36% reducción en ARI ocluida,
muerte o reIAM
Clopidogrel (CLARITY)
9% reducción en muerte,
reIAM o stroke
Clopidogrel (COMMIT)
21% reducción en muerte CV, IAM o
stroke
Prasugrel (STEMI-TRITON)
16% reducción en muerte CV, IAM o
stroke
Ticagrelor (PLATO)
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Isquemia versus sangrado
FR D#27 - 2012 Modificado de Bhatt DL et al en el libro Braunwald Hrrison’s Online
Posibles mecanismos que relacionan el sangrado con la mortalidad
Mortalidad
Sangrado Mayor
Transfusión Hipotensión Discontinuación de AAS y/o Clopidogrel
Isquemia Trombosis del stent Inflamación
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
FR D#28 - 2012
REPLACE-2 (n=6.010)
ACUITY (n=13.819)
HORIZONS-AMI (n=3.602)
Sangrado: Incidencia e impacto
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
Muerte Intra-hospitalaria 20.9% vs. 5.6% p<0.001 6 meses 25.7% vs. 9.3% p<0.001
Registro GRACE STEMI (n=40.087)
Spencer FA. Circulation 2007;116:2793-2801. Manoukian SV. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-1368.
FR D#29 - 2012 R Mhran. ESC, Munich 2008.
Impacto de sangrado Relación entre eventos y mortalidad (modelo de Cox HORIZONS-AMI)
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
FR D#30 - 2012
Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Presentación clínica
Definición de sangrado
Severidad del sangrado reportado
Criterios de inclusión / exclusión
Tasa de empleo de procedimientos invasivos Droga antitrombótica / antiplaquetaria estudiada
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
FR D#31 - 2012
CURRENT OASIS 7 Sangrado mayor
Wiviott SD. N Engl J Med 2010;363:930-942.
Importancia de la antiagregación plaquetaria en el paciente cardiópata El problema del sangrado
FR D#32 - 2012 Wiviott SD. New Engl J Med 2007;357:2001-2015
p=0.03 p=0.01
p<0.001
p=0.002
TRITON TIMI 38 Sangrado
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
FR D#33 - 2012 Wallentin L. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
PLATO – Sangrado mayor
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
FR D#34 - 2012
PLATO TRITON
P=0.03 Δ 0.6
P=0.025 Δ 0.6
TIMI > No CRM
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
FR D#35 - 2012
PLATO TRITON
P=0.03 Δ 0.6
P=0.025 Δ 0.6
TIMI > No CRM
PLATO TRITON
P<0.001 P=NS
TIMI > CRM
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
FR D#36 - 2012
PLATO TRITON
P=0.03 Δ 0.6
P=0.025 Δ 0.6
TIMI > No CRM (%)
PLATO TRITON
P<0.001 P=NS
TIMI > CRM (%)
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
PLATO CRM 10%
TRITON CRM 1%
P<0.001
P=NS
TIMI > CRM (n)
FR D#37 - 2012
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
PLATO TRITON
Fatal (%)
0,3 0,1
P=0.002
P=NS
FR D#38 - 2012
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
PLATO TRITON
Fatal (%) Hipótesis
0,3 0,1
P=0.002
P=NS
PLATO TRITON
Fatal (%)
0,3 0,1
P=0.002
P=NS
FR D#39 - 2012
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
PLATO TRITON
Fatal (%) Hipótesis
0,3 0,1
P=0.002
P=NS
PLATO TRITON
Fatal (%)
0,3 0,1
P=0.002
P=NS
P=NS
P=0.01
PLATO TRITON
Fatal o Amenaza de vida (%)
FR D#40 - 2012
Riesgo Beneficio
1-2 sangrados extracraneales
adicionales
38 eventos vasculares menos por
1000 pts tratados
Aspirina (ATT)
0.2% aumento en sangrado
mayor (p=0.64)
36% reducción
en ARI ocluida, muerte o
reIAM
Clopidogrel (CLARITY)
0.03% aumento en
sangrado mayor (p=0.59)
9% reducción en muerte,
reIAM o stroke
Clopidogrel (COMMIT)
0.6% aumento en sangrado
no CRM-relacionado
21% reducción en muerte CV, IAM o
stroke
Prasugrel (TRITON)
0.6% aumento abs solo en
sangrado no-CRM
relacionado
16% reducción en muerte CV, IAM o
stroke
Ticagrelor (PLATO)
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Isquemia versus sangrado
FR D#41 - 2012
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª El problema del sangrado
¿Cómo reducir el riesgo de sangrado?
1. Adecuada evaluación de riesgo hemorrágico
2. Evitar sobredosis
3. Emplear la terapia antitrombótica el menor tiempo posible
4. Protección gástrica a. Interacción clopidogrel – inhibidores bomba protones aún
controversial b. Pacientes con alto riesgo de HDA (añosos, HDA previa, H. Pylori + , uso de
ACO o corticoides)
4. Prevención sangrado sitio de punción a. Acceso radial (RRR 63%, RIVAL Trial, ACC 2011) b. Menor tamaño posible del introductor c. Pronto retiro de introductor
FR D#42 - 2012
Historia de ACV o AIT Si
No
Cualquiera de los siguientes: Edad >75 y, Peso <60 kg, Historia de ACV/AIT
Si
No
Wiviott SD. New Engl J Med 2007;357:2001-2015
Prasugrel mejor Clopidogrel mejor HR
Valor p
0.06
0.08
0.10
0.17
TRITON TIMI 38 – Subgrupos Sangrado mayor no CRM
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Prasugrel
FR D#43 - 2012 Wallentin L. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
EPOC Disfunción renal
Hiperuricemia
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Ticagrelor
FR D#44 - 2012
Prasugrel vs. Clopidogrel (TRITON) Ticagrelor vs. Clopidogrel (PLATO)
TRITON: PCI en SCA Màs rápido inicio de acción Irreversible Más sangrado no CRM Más sangrado CRM (conocer
anatomia?) Contraindicaciones: ACV Warning: alto riesgo de sangrado, < 60
kg, > 75 años (ajuste dosis)
PLATO: SCA con PCI, TM, CRM SCA TM o CRM: ticagrelor, clopidogrel Más rápido inicio y FIN de acción Más sangrado no CRM Compliance Claritromicina, ketoconazol Warning: alto riesgo de sangrado,
EPOC, asma, bloqueo AV, bradicardia, gota
Doble antiagregación plaquetaria en el paciente con Angioplastia 1ª Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor?
FR D#45 - 2012
Muchas gracias
Dra. Florencia Rolandi
Florencia.rolandi@gmail.com
Importancia de la antiagregación plaquetaria en el paciente cardiópata
FR D#46 - 2012