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Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco
FACULTAD DE ENFERMERÍA
CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
TEMA:
CURSO : INTERNADO CLÍNICO
DOCENTE : MGT. MARIA OJEDA
ALUMNA : CCARHUARUPAY LOAIZA INDIRA L.
PAIVA ANAYA MEDALID JOHANA
CUSCO – PERÚ
2012
NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA Y LA PRÁCTICA DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE
NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
PRESENTACIÓN
El presente trabajo de investigación es realizado con el fin de poner en
manifiesto el deterioro de calidad en salud es por esto que surge, una
respuesta evidente como el desarrollo de herramientas que garanticen estos
procesos, siendo una de ellas la auditoría médica a través del uso adecuado de
los registros.
En enfermería una de estas estrategias para garantizar la calidad de nuestro
cuidado son los registros o anotaciones de enfermería, documento de mayor
importancia en el expediente clínico, capaz de comunicar al equipo de salud los
acontecimientos acaecidos en el paciente las 24 horas del día; de gran valor
médico legal y muy utilizado en estos días como instrumento de gestión en las
auditorías médicas.
De allí la importancia de desarrollar la presente investigación titulada “NIVEL
DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA Y LA APLICACIÓN DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES
DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL
REGIONAL DEL CUSCO”, cuyo propósito es que el profesional de enfermería
se actualice y realice registros adecuados acordes con los cuidados que presta
a fin de concientizarlos y concederle el verdadero valor que hoy en día implica
la calidad del cuidado.
El presente trabajo es desarrollado en el servicio de neonatología del Hospital
Regional de cusco
CAPITULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACION
1.1 CARACTERIZACION DEL PROBLEMA
La enfermera en su función asistencial una de las actividades más
importantes que realiza a diario son las “anotaciones de enfermería”, las 24
horas el día y a todos los pacientes.
POTTER define las notas de enfermería como el registro que narra el
proceso de enfermería, valoración, diagnóstico, planificación de la asistencia
prestado y para que esta sea de calidad debe ser objetiva, exacta, completa,
concisa, actualizada, organizada y confidencial basada en el Proceso de
atención de enfermería2
Las anotaciones de enfermería son un documento en el cual se registra
en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos,
actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona,
familia o comunidad, inmediatamente después de su realización,3 con la
finalidad de brindar continuidad y seguridad en el tratamiento, además de
transmitir información válida y confiable al equipo de salud; convirtiéndose así
pues en un registro esencial, de gran valor médico legal, e indicador de
calidad, capaz de optimizar y acreditar la calidad de la atención de enfermería.4
Las anotaciones de enfermería conforman una evidencia de todos los
cuidados brindados al paciente, generalmente muchas de estas notas no son
realizadas como lo describe la literatura, un ejemplo de ello es que los
profesionales de enfermería los redactan como simples notas y no con los
pasos del SOAPIE, o el PAE, incluyendo valoración, diagnostico, planificación,
intervención y evaluación; en algunos otros casos realizan la notas de
enfermería con letra poco legible, lo cual interfiere con la transmisión de
información valida y confiable al equipo de salud.
2 Potter, Patricia/Griffin. Fundamentos de Enfermería teórico y práctico. 5ta. Ed. Ed. Mosby/Doyma-España. 20023http://www.trienfer.org.com Tribunal Nacional Ético De Enfermería – Colombia 20024 Efectividad de un programa educativo en el mejoramiento del conocimiento y calidad de las anotaciones de enfermería en el Hospital Regional de Ica, MARIELA ELIDA PECHO TATAJE; Lima - 2003
Otro de los puntos que se ha observado es la realización de notas de
enfermería con enmendaduras y borrones, e incluso no son respaldadas con el
sello y firma del profesional que realizaron los cuidados en determinado turno;
es por ello que estas notas pierden su credibilidad incluso si estos fueran
sometidos a alguna diligencia judicial, ya que estas notas tienen un valor
médico legal.
En muchos otros casos las notas no son realizadas ya sea por falta de
tiempo o porque simplemente no presentan importancia alguna para ciertos
profesionales.
En un estudio realizado anteriormente se obtuvo que el 96.7% (29), del
personal de enfermería tiene entre sus actividades la elaboración de notas de
enfermería, mientras que el 3.3% (1), elabora notas de enfermería de forma
irregular, además en esta encuesta se observo que el 50% (15) del personal
de enfermería reconoce las características básicas de una nota, mientras que
el 46.7% (14) del personal no puede establecer los puntos básicos para la
elaboración de notas de enfermería; y el 3.3% (1) cree saber algunas veces
como se elabora una nota de enfermería.5
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION
¿Cuál Es El Nivel De Conocimiento para la Elaboración De Las Notas De
Enfermería y la practica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermería en el
Servicio De Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco En Los Meses De
Marzo A Junio Del 2012?
1.3 OBJETIVOS
Determinar el nivel de conocimiento para la elaboración de las notas de
enfermería en Los Profesionales De Enfermería en el Servicio De
Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco En Los Meses De Marzo
A Junio Del 2012
5 José Alberto Garnica González, IDENTIFICAR EL GRADO DE CONOCIMIENTO QUE TIENE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERIA; MEXICO; 2008
Determinar la practica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermería
en el Servicio De Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco En Los
Meses De Marzo A Junio Del 2012
1.4 HIPOTESIS
El profesional de enfermería tienen un adecuado Nivel De Conocimiento
para la Elaboración De Las Notas De Enfermería; sin embargo la practica del
SOAPIE no se realiza de manera adecuada.
1.5 VARIABLES
Nivel De Conocimiento para la Elaboración De Las Notas De
Enfermería
Practica del SOAPIE
1.6 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION
Las notas de enfermería es el registro de las observaciones, procedimientos y
medicamentos administrados al paciente sirve para confrontar órdenes
médicas y realizar el plan de cuidados de Enfermería
Las notas de Enfermería es el documento de mayor valor y confiabilidad que la
enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud, reconocido por las
instituciones como el único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de
relevancia legal y administrativa, que refleja la cantidad y calidad del trabajo de
enfermería brindado.
Su utilidad e importancia se centra fundamentalmente en su valor legal y como
instrumento de gestión e indicador de calidad; que permite realizar auditorías
médicas a fin de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los servicios
prestados.
Es así como también lo establecen algunas instituciones internacionales como
la JCHO Comisión Acreditadora de Hospitales en EE.UU. donde señalan que
“El Profesional de Enfermería debe buscar continuamente la mejora de la
calidad”, a través de la auditoria de sus registros basados en normas
establecidas como el “SOAPIE”.
En nuestro país actualmente obedece a exigencia de orden legal establecidas
en la “Ley del Trabajo de la Enfermera Peruana”, Ley 27669 y reconocida por el
Ministerio de Salud del 2001 al presentarlo como un indicador Hospitalario de
Calidad de los Registros de Enfermería basado en el SOAPIE y PAE.
Por lo expuesto, se considera de vital importancia realizar el buen registro de
las anotaciones de enfermería capaz de evidenciar la calidad del cuidado
prestado.
Así en el servicio de neonatología se observa que existen anotaciones de
forma rutinaria, realizando el SOAPIE pero sin los contenidos ni estructuras
necesarios, o en algunos casos realizan solo notas rutinarias de atenciones
que son de suma importancia.
Entre los factores que condicionan los registros de enfermería son las
condiciones de trabajo como el breve tiempo que se dispone, el
desconocimiento de diagnósticos de enfermería, los objetivos que se quiere
para cada paciente etc. Todo esto son condiciones que alteran una buena
realización de SOAPIE.
Sin embargo aún se observa que las enfermeras no les prestan mayor
importancia, realizando registros que describen muy subjetivamente la
atención y no reflejando la calidad, razón que motiva a realizar la presente
investigación.
1.7 AREA DE ESTUDIO
El estudio se realizara en el servicio de Neonatología del Hospital Regional Del
Cusco ubicado en el Distrito de Cusco de la Provincia y Departamento de
Cusco.
CAPITULO II: MARCO TEORICO
2.1 ESTUDIOS PREVIOS
GARCÍA SILVA MEZA ANGÉLICA realizó la investigación: titulada “Análisis de
los Informes de Enfermería en los Hospitales Públicos de la ciudad de
Corrientes-Argentina 2003”. Estudio transversal retrospectivo cuyo objetivo era
conocer las actividades de enfermería que se registran. Se realizó una prueba
piloto para la recogida de datos de 180 Historias Clínicas, donde se observaron
los informes de los turnos mañana-tarde y noche de los servicios de UCI del
Instituto de Cardiología de Juan Cabral, Hospital Rose Román Vidal y el
Hospital Pediátrico Juan Pablo II en los meses de Agosto-Septiembre 1998-
2003, emplearon técnicas test no paramétricas como Chi Cuadrado y Test
exacto de Fisher los porcentajes serán reportados con sus respetivos intervalos
de confianza al 95% tomando una potencia estadística del 90% y un error alfa
de 0.05. Se analizaron 1500 registros de las Historias Clínicas hasta el periodo
2003.Llegando a las siguientes conclusiones: ‘“Hay una escasez de estudios de
rigor metodológicos suficientes como para proporcionar resultados fiables
debido a los diferentes formularios utilizados en los registros de enfermería de
nuestro servicios hospitalarios o se subraya la ausencia de un lenguaje común
para excluir la calidad de los cuidados brindados, existe poco hábito de
registrar las actividades propias de enfermería mientras que la trascripción de
las órdenes médicas se realiza por norma, además falta concienciar a muchos
profesionales sobre la importancia de registrar sus actividades de forma tan
detallada como sea posible por las implicancias que esto tiene tanto en el tema
de calidad del cuidado y en los aspectos legales”
CIDONCHA MORENO MARIA en la investigación de enfermería vascular y
familia titulada “Análisis de los Evolutivos de Enfermería en el Hospital
SANTIAGO APÓSTOL. UNIDAD DE CIRUGIA VASCULAR. VICTORIA
ESPAÑA 2001, estudio descriptivo-transversal y retrospectivo; planteado con el
objetivo de conocer lo que registran las enfermeras en relación con la familia y
el entorno del paciente de Cirugía Vascular. Donde se Analizaron las
Anotaciones de Enfermería durante el año 2001; datos recogidos a través del
programa informático de Cuidados Zaineri; el análisis estadístico lo realizaron a
través del programa SPSS 10.0, cuya muestra fueron los pacientes con ficha
de alta comprendido los días 10 y 20 de cada mes. Encontrando los siguientes
resultados: el 6.66% de las anotaciones realizadas correspondían sobre la
Familia y el entorno; el 35.77 (44 pacientes) no tenía anotaciones referente a la
familia y el entorno y el 41.6% (51 pacientes) sólo tenía anotaciones de la
familia. Concluyendo en que las enfermeras deben considerar a la persona,
familia y entorno como un todo, los cuidados deben ser mejor documentados y
surge la necesidad de investigar porqué su escaso registro y potenciarlo.
ALCONERO CAMARERO Y Colaboradores en la investigación “Registros de
Enfermería y Marcapasos Temporal Transverso, en la unidad coronaria del
Hospital Márquez DE VALDECILLA España 2000. Estudio retrospectivo, cuyo
objetivo valorar los registros de enfermería; se revisaron las historias clínicas y
los registros de enfermería de pacientes que precisaron un marcapaso
provisional durante el año 1997. El número total de implantaciones fue de 70,
de las que se analizaron 40 historias clínicas, concluyendo que: ‘“Se destaca la
importancia de realizar adecuados registros de enfermería acorde con las
unidades que se prestan demás de la existencia de un protocolo de atención
que agilice y mejore el procedimiento de enfermería”
CARCOLES J. Ma y Colaboradores en la investigación “El Dossier de
Enfermería en el Complejo Hospitalario de Albaceta, composición y control de
calidad España 1997”. Se realizó un estudio transversal retrospectivo entre
Enero y Marzo de 1997, con el objetivo de profundizar la valoración cualitativa
de los registros y actividad de enfermería registrada. Se revisó el Dossier de
enfermería del Servicio de Cirugía Vascular y Unidad de Angiología que
comprende 48 camas: 30 de Cirugía General y 18 de Angiología y Cirugía
Vascular conformado el equipo: 1 enfermera supervisora, 16 diplomadas en
Enfermería y 14 auxiliares.
Los datos fueron volcados en un fichero informático y analizado en el programa
Epi, Info 60, llegando a las conclusiones siguientes, ‘“se registra poco las
actividades de cuidados básicos dado que solo se enfatiza las incidencias
destacables hay problemas en el diseño de los documentos, refieren falta de
tiempo sobrecarga de los profesionales, miedo a la “Hoja en Blanco”, falta de
una metodología científica de trabajo que permita planificar los cuidados y
darles continuidad, Falta concientizar al personal de la importancia de sus
actividades en forma detallada que tiene que ver con la calidad de los cuidados
así como de los aspectos legales”
M.L. LOPEZ COIG y Colaboradores En la investigación “Categorización de los
Registros Escritos de Enfermería En La U.C.I. del Hospital General de Alicante
entre Enero–Noviembre de 1993”; cuyos objetivos fueron: Conocer el
porcentaje de enfermeras que, de nuestra unidad, escriben relevos. Conocer el
tipo de acontecimientos o actividades que reflejamos por escrito en estos
relevos. Categorizar los contenidos de dichos registros. Para ello se analizó
113 anotaciones de enfermería extraído y sin previo aviso al personal de la
unidad, del total de relevos disponibles en distintos periodos de tiempo
comprendido en Enero y Noviembre de 1993. Se realizó un análisis de
contenido donde el resultado se computó en 13 categorías. El grado de
acuerdo obtenido fue de 98,08% para todas las categorías. Los resultados
obtenidos indican: ‘“No se utilizan diagnósticos de enfermería sino médicos.
Los acontecimientos reflejados por escrito son de tipo biomédico.
ESPINO VASQUEZ-INFANZON IÑIGO, en la tesis” Nivel de Conocimiento de
la Enfermera y su Relación con la Calidad de las Anotaciones de Enfermería en
el Hospital Félix Torrealva Gutiérrez ESSalud de Ica 2003”, estudio descriptivo
de corte transversal, cuyo objetivo era identificar el nivel de conocimiento que
poseen las enfermeras en relación a la calidad de sus anotaciones; aplicaron
una encuesta a una población total de 43 enfermeras de los servicios de
hospitalización y una lista de chequeo observando 389 historias clínicas al azar
en los diferentes turnos. Ambos instrumentos fueron validados por una prueba
piloto, utilizaron la prueba de Chi Cuadrado. Destacando las siguientes
conclusiones: ‘“El nivel de conocimiento de las enfermeras en su mayoría fue
de regular nivel 7.21%, deficiente nivel el 23.3% y solo un 4.7% registro un alto
nivel de conocimiento. Las enfermeras que tienen regular nivel de conocimiento
realiza anotaciones de mala calidad en un 81.5% y solo un 18 % lo hace de
regular calidad. El 94.5 no elaboran diagnósticos de enfermera y el 3.3 % no
realiza anotaciones de enfermería”.
ASTONITAS RAMÓN VICTORIA y Colaboradores. Realizó una investigación
titulada:”Factores Profesionales y Laborales que influyen en la ejecución de las
Anotaciones de Enfermería en el Centro Médico Naval Bellavista Noviembre
2000, Enero 2001”; cuyos objetivos fueron: Establecer el grado de
aproximación de las anotaciones de enfermería al sistema relacionado
SOAPIE, establecer si existe relación entre los factores profesionales de la
enfermera y la ejecución de las anotaciones de enfermería según criterios de
forma y contenido, establecer si existe relación entre los factores laborales de
la enfermera y la ejecución de las anotaciones de enfermería según criterio de
forma y contenido y establecer las características personales de la enfermera
asistencial en la ejecución de las anotaciones de enfermería. Estudio
descriptivo y de corte transversal en una muestra de 82 enfermeras
asistenciales evaluándose aleatoriamente 03 anotaciones de cada enfermera
pertenecientes a la muestra; para la recolección de datos se confeccionó un
cuestionario para las enfermeras y una ficha de cotejo para las anotaciones
que fueron validados con una prueba piloto y juicio de expertos. Las variables
fueron analizadas con la prueba de Spearman (P) y de Chi Cuadrado (X2).
Llegando a las siguientes conclusiones: ‘“Las anotaciones de enfermería
obtuvieron un 53.3% de ejecución regular y el 16.3% tuvo una buena ejecución.
Los factores profesionales y laborales que influyen significativamente en la
ejecución de adecuadas anotaciones de enfermería según los criterios de
forma y contenido son conocimientos obtenidos sobre registros en la entidad
formadora, importancia que le conceden a las anotaciones, tipo de registro que
conoce, tiempo de ejercicio profesional, tiempo de labor en el CEMENA,
condición laboral, existencia de formato estándares para anotaciones, servicio
en que labora, N° de pacientes por servicio, momento en que realizan las
anotaciones, N° de enfermeras por servicios.’
BETANCOURT PÉREZ y Colaboradores. En la investigación titulada “Calidad
de las Anotaciones de Enfermería en un Servicio de Medicina A-4 del Hospital
Nacional Arzobispo Loayza”, Enero-Marzo Lima 1999”; cuyos objetivos fueron:
Identificar los criterios de forma y contenido considerados en la elaboración de
las anotaciones de enfermería e identificar los tipos de datos más usados en la
elaboración de las anotaciones de enfermería. Estudio descriptivo retrospectivo
de corte transversal, se evaluó 118 historias clínicas de pacientes
hospitalizados entre los meses de Enero-Marzo 1999, elegidos a través de un
muestreo no probabilístico de tipo intencional que representa 230 anotaciones
de enfermería en los turnos diurno y nocturno. La confiabilidad y validez del
instrumento, se realizó a través del juicio de expertos. Llegando a las siguientes
conclusiones: ‘“En lo que se refiere a los criterios de forma las Anotaciones de
Enfermería obtienen regular calidad en un 37-3% en el turno diurno y el 40.9%
en el turno nocturno. Por otro lado en el criterio de contenido se obtuvo buena
calidad en el turno diurno con un 38.3% en tanto que el turno nocturno se
obtuvo regular calidad en un 35.6%.’
CAÑARI DE LA CRUZ RUTH, en 1995 realizò un estudio sobre “Conocimientos
Sobre Notas de Enfermería, Que Tienen las Enfermeras y los Factores
Personales e Institucionales que limitan su elaboración en los Hospitales
Almenara Dos de Mayo y Fuerza Aérea del Perú Mayo 1995”, con el objetivo
de identificar el nivel de conocimiento que tienen las Enfermeras sobre las
Notas de Enfermería y conocer los factores que limitan su elaboración. El
diseño del estudio fue de tipo descriptivo de corte transversal realizado en dos
Servicios de Cirugía del Hospital Dos de Mayo, Guillermo Almenara y Hospital
Central de la Fuerza Aérea del Perú. La Población fuè de 39 Enfermeras y el
instrumento empleado fuè una encuesta de 12 preguntas abiertas y cerradas y
de respuestas múltiples. Lo cual tuvo un coeficiente de validez de 0.75 según
alfa de Crombach. Llegando a las siguientes conclusiones: ‘“El grado de
conocimiento que poseen las Enfermeras de los Servicios de Cirugía de los
Hospitales Dos de Mayo, Guillermo Almenara y Fuerza Aérea del Perú es de
medio y bajo en un 92.3% sólo un 7.7% poseen conocimiento alto; dentro del
aspecto del conocimiento el 87.2% no conocen el SOAPIE. Los factores
personales que refirieron las enfermeras fueron la falta de tiempo en la
distribución de actividades en un 73% y la falta de capacitación dentro de los
factores institucionales, referidos fueron el primero el excesivo número de
pacientes 58.6% y al escaso personal de Enfermería en un 31.5% y por falta de
dotación de personal. Factores que influyen desfavorablemente en la calidad
de información registrada y de esta manera limita la continuidad de la atención
alterando su labor. Este trabajo se realizò con el propósito de fomentar el uso
del esquema del SOAPIE”.
DURAND TEJEIRA ZORAIDA y Colaboradores. en su trabajo de Investigación:
“Calidad y utilización de las Anotaciones de Enfermería en el servicio de
Cirugía A del Hospital de Apoyo María Auxiliadora” Lima — Enero 1993; cuyos
objetivos fueron: Identificar las características generales y específicas de las
anotaciones de enfermería, identificar el tipo de información más frecuente que
figuran en las anotaciones de enfermería, Determinar las características
especificas de las anotaciones de enfermería según el sistema SOAP y
determinar las anotaciones de enfermería según la etapa hospitalaria. Estudio
descriptivo de corte transversal, consideró 3 niveles evaluativos de la calidad
de las anotaciones de enfermería para lo cual se utilizó la escala de Staninos.
Los instrumentos fueron: una guía de observación en la cual se revisaron 376
anotaciones de enfermería durante la admisión, pre—post—operatorio
inmediato y alta, y el formulario de entrevista aplicado a 10 enfermeras y 10
médicos de dichos servicios. La confiabilidad se determinó por la fórmula
estadística según alfa de Crombach con validez de 0.71. Llegando a las
siguientes conclusiones: ‘“La calidad de las Anotaciones de Enfermería en
cuanto a la etapa hospitalaria es de regular calidad en un 74%; al evaluar las
anotaciones de enfermería en base al SOAP se encuentra que el 57.6% son
completas y el 41.7% son parcialmente completas; el 97% de las anotaciones
de enfermería contiene registrado la valoración del paciente en el aspecto
biológico.”
Estas investigaciones han permitido identificar algunos factores que influyen o
limitan la calidad de las anotaciones de enfermería, así como algunas de sus
características que influyen en su realización; concluyendo algunas de ellas
que las anotaciones de enfermería se realizan en menor frecuencia y que no
expresan los cuidados brindados, caracterizándose por ser apreciaciones muy
generales.
También han hecho posible ubicar e identificar el problema en estudio; dado
que algunos conocimientos ya han sido explorados.
2.2 BASE TEORICA
LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Las Anotaciones de Enfermería son parte de los registros existentes en
enfermería, en la que prescriben actividades importantes.Comprendidas desde
la fase de valoración, diagnostico, planificación, ejecución o implementación del
proceso de enfermería. Evidenciando las respuestas del paciente a su atención
como su progreso hacia los resultados los que deberán ser registrados.
Kozier define a las anotaciones como: “registro que realiza el personal de
enfermería sobre la valoración del estado del paciente, descripciones de los
cambios de su estado, tratamiento administrado así como posibles reacciones
y cuidados brindados.6
Las definiciones mencionadas anteriormente coinciden en manifestar que las
Anotaciones de enfermería son un registro que realiza el profesional de
enfermería acerca de la evolución del estado clínico del paciente así como su
bienestar psicoespiritual explicitado en diversos aspectos de la atención
brindada, destacando la identificación de problemas, las necesidades y
resultados durante las 24 horas del día de su intervención.
LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA Y SU RELACIÓN CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
Es necesario destacar la importancia y relación de las anotaciones de
enfermería con el proceso de atención de enfermería; ya que el proceso se
sintetiza y plasma en las anotaciones de enfermería como una actividad
intelectual que proporciona un método lógico y racional de desempeño
profesional que consta de 5 etapas.
1. Valoración.- Es la aplicación de las técnicas observación-
interrogatorio.
6 KOZIER Bárbara. Tratado de Enfermería. Nueva Americana. México. 2005
2. Diagnostico o análisis.- Identifica problemas reales o potenciales más
factor relacionado
3. Planificación.- Determinación de objetivo
4. Ejecución.- Intervención – acciones
5. Evaluación.- Resultado esperado.
Se relaciona con el proceso de enfermería según la aplicación del SOAPIE.
Subjetivo.- Lo que refiere el paciente
Objetivo.- Lo que se observa
Análisis.- Es el diagnostico de enfermería
Planificación.- Plan de cuidados
Ejecución.- Acciones programadas
Evaluación.- Evaluación del resultado esperado7
La obligatoriedad de su aplicación de estos instrumentos en estos tiempos
obedece a exigencias legales, constitucionales y profesionales establecidos en
al “Ley del Trabajo del Enfermero Peruano ley 27669”.8
Es responsabilidad de la enfermera transmitir la información del paciente a
través de sus registros en forma veraz, clara, lógica y organizada a través del
PAE y el SOAPIE9.
PROPOSITO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
El propósito de las anotaciones de Enfermería es que:
Es una fuente valiosa de datos para todos los miembros del equipo
sanitario pues permite disponer de información sobre los
acontecimientos del paciente.
Debe otorgar seguridad y continuidad en el cuidado del paciente las 24
horas del día.
Es un medio de comunicación del proceso de atención de Enfermería a
todo el equipo de Salud.
7 Ley del Trabajo de la Enfermera (o) Peruano Ley N° 27669.8 Witter, Beverly Tratado de Enfermería, Practica Mc. Graw-Hill. Interamericano. México 2000.9 Cortez Cuaresma Gloria. Separata “Proceso de Atención de Enfermería”. Perú 2002
Planifica, facilita y garantiza la calidad de atención al paciente.
Propicia la investigación.
Sirve de recurso para la enseñanza clínica y la educación en servicio.
Sirve de reflejo y medida de la intervención de Enfermería siendo objeto
de auditoria.
Protege los intereses legales del paciente, el personal y la entidad
prestadora del servicio de salud2
El propósito de las anotaciones de enfermería según otros autores son como
se mencionan enseguida:
Planificación: La enfermera utiliza la información primaria o inicial, junto
con las incidencias, para elaborar y evaluar la eficacia del plan de
asistencia.
Enseñanza: Las Anotaciones de enfermería son una fuente esencial de
información que resulta útil como recurso educativo, sirve de recurso
para la enseñanza clínica y la educación al servicio.
Investigación: La información recogida puede constituir valiosa fuente
de datos para la investigación, como fuente primaria y secundaria.
Control de Calidad: Se emplea para vigilar los cuidados que recibe este
y la competencia del personal que administra esos cuidados.
Toma de Decisiones: La información estadística obtenida puede ayudar
a decidir, prever y planificar en función de las necesidades dela
población.
Documento Legal: Estos documentos sirven como evidencia de los
tribunales de justicia, ya que constituyen bases para admitir o rechazar
acusaciones relativas a las negligencias durante los cuidados de los
pacientes10
CARACTERÍSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Las Anotaciones de Enfermería para que cumplan los propósitos enunciados
deben reunir las siguientes características:
10 Juana Durand Barreto, CARACTERÍSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL REZOLA CAÑETE _ 2010
En su estructura:
Significancia: Se refiere a hechos transcendentales del estado del
paciente que facilita la continuidad de la atención de enfermería. No se
deben dejar espacios en blanco en las notas de enfermería.
Precisión: Se refiere a que los hechos deben ser registrados con
exactitud, siguiendo una secuencia lógica sin omitir detalles importantes,
siendo así continua y oportuna. Se debe comenzar cada nota con el horario
y finalizar con su firma.
Claridad: Las Anotaciones deben tener un lenguaje comprensible,
buena ortografía, adecuada concordancia evitando ambigüedades. No
deben aparecer enmendaduras. No se debe borrar, ni aplicar líquido
corrector, ni tache los errores cometidos mientras se redacta el registro; lo
que se debe hacer es trazar una línea sobre el error y escribir encima error
y firmar con su nombre para luego redactar lo correcto.
Concisión: Las Anotaciones deben ser concisas, resumidas y
concretas, y se coloca fecha y hora.
En su contenido:
Evaluación Física: deberán existir datos de la valoración,
complicaciones y secuelas relacionadas a la enfermedad, signos y
síntomas. Deberán contener la identificación de problemas reales y
potenciales.
Comportamiento Interacción: referido a las respuestas que el
paciente tiene ante el proceso de hospitalización, ante el cuidado brindado,
incluyendo también el comportamiento hacia sí mismo.
Estado de Conciencia: la capacidad de comprender del paciente sobre
su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizan, así mismo
su estado de ánimo, percepción, orientación, apariencia y condiciones
físicas.
Condiciones Fisiológicas: se incluyen signos vitales, actividades de
alimentación, higiene, de ambulación, descaso, etc.
Educación: es la información brindada por la enfermera sobre su
enfermedad, tratamiento, procedimientos realizados.
Información: se redacta sobre las coordinaciones que se realiza con
miembros del equipo de salud.
Plan de intervención: Intervención, ejecución y evaluación de los
cuidados brindados en base a las necesidades identificadas.
Los enfermeros debe de considerar a si mismo lo siguientes:
Lista de problemas del paciente.
Problemas actuales del paciente.
Leer notas de enfermería para valorar lo que está en evolución.
Realizar notas de enfermería teniendo como base el proceso de
atención de enfermería.
OTRAS CARACTERÍSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Las anotaciones de enfermería deben tener las siguientes características.
Debe ser significativas se inician con la valoración del paciente
Emplear los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica
llegando a establecer un diagnostico de enfermería.
Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones
constituyéndose a la vez en una magnífica fuente de investigación de
nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.
Valora el progreso del paciente actualiza el plan de cuidado y evalúa los
resultados.
Son precisas, secuenciales, lógicas, especifican la hora de realizado el
registro.
Indican signos y síntomas de alarma
Detallan alguna medida o incidente excepcional
Resume la intervención fundamentada de la actuación de la enfermera
Manifiesta la evolución del paciente a través de la aplicación del SOAPIE
y basados en PAE.
Son elementos esenciales de las anotaciones de enfermería.
Objetividad
Precisión
Integridad
Oportunidad 11
NORMAS PARA LA ELABORACIÓN DE LAS ANOTACIONES DE
ENFERMERIA
Al elaborar las anotaciones de enfermería se debe considerar lo siguiente:
Evitar el uso de abreviaturas a menos que estén autorizadas por la
institución.
Consigne datos completos identificados del paciente
Coloque la fecha y hora de la anotación
La redacción debe ser clara, sencilla, objetiva y significativa
Evite ambigüedades
Use ortografía correcta y letra legible
No debe tener borrones o enmendaduras ya que afecten su valor legal
Si se equivoco tachar o colocar en paréntesis no valido o firmar al
costado en caso equivocación.
Debe ser escrita con tinta azul si es de día y roja durante la noche.
Debe culminar con la firma y sello, número de colegiatura del profesional
que realizó la anotación11
IMPORTANCIA DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Valor Legal: las anotaciones de enfermería expresan literalmente las
reacciones y evoluciones del paciente frente a la atención recibida,
constituyéndose así en un documento legal que respalda la atención que se
brinda; es por ello que deben responder a sus características; redactadas
oportunamente, sin borrones. Ni enmendaduras y refrendadas por la firma y
numero de la colegiatura de la enfermera (o) que lo realiza, así como
también debe evidenciar los problemas necesidades y riesgos del paciente.
11 Mejía L. Registro de Enfermería en la Gestión del cuidado. Consejo Regional III C.E.P. Lima Callao-2000
Valor Científico: las anotaciones de enfermería describen determinadas
reacciones y resultados del cuidado brindado, constituye una fuente de
investigación de nuevos métodos para el cuidado de los pacientes, así
mismo una valiosa fuente de información para identificar problemas, que
necesitan atención de enfermería, así como para la valoración del progreso
del paciente, para actualizar el plan de cuidados y evaluar los resultados del
proceso de enfermería desarrollados en la atención que brinda, aspecto
inherente a la profesión de enfermería.
CAPITULO III: DISEÑO METODOLOGICO
3.1 TIPO DE ESTUDIO
Según el periodo y la secuencia del estudio
Transversal por que estudiara a las variable en un solo corte de tiempo.
Según el análisis y alcance de los resultados:
El estudio a investigar es de tipo descriptivo porque está dirigido a medir el
nivel de conocimientos para la elaboración de las notas de enfermería así
como determinar la práctica del SOAPIE en Los Profesionales De
Enfermería en el Servicio De Neonatología Del Hospital Regional.
3.2 UNIVERSO O POBLACION
Nuestra población está constituida por las 12 licenciadas en enfermería que
trabajan en Servicio De Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco,
quienes realizan las notas de enfermería en los turnos de guardia diurna y
nocturna.
3.3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLESCONCEPTO
OPERACIONALDIMENSIONES INDICADOR CATEGORÍA
ESCALA DE MEDICION
Nivel del
conocimiento
sobre la
elaboración
del SOAPIE Es el grado de
saber que tiene
las licenciadas
de enfermería
del servicio de
neonatología
para elaborar
adecuadamente
las notas de
enfermería o
SOAPIE
Conocimiento
sobre la
elaboración del
SOAPIE
Efectúa la valoración mediante el examen
físico.
Registra las funciones vitales.
Registra los signos y síntomas del
paciente.
Informa sobre tratamiento administrado.
Registra si se presenta efectos adversos al
tratamiento.
Menciona procedimientos especiales
realizados al paciente.
Señala cuidados relacionados a la
eliminación vesical e intestinal.
Señala cuidados relacionados a higiene.
Señala cuidados relacionados a
movilización.
Identifica problemas relacionados en el
área emocional.
Coloca nombre y apellido del paciente
- Bueno (20
- 16 puntos)
- Regular (15
- 12 puntos)
- Malo (11 -0
puntos)
Ordinal
Señala fecha y hora de atención
Realiza valoración subjetiva.
Realiza valoraciones objetivas.
Realiza ejecución
Realiza evaluación.
Refleja redacción presentación y orden.
Escribe con lapiceros de acuerdo al color
de turno.
No presenta enmendaduras, tachas
Se identifica la enfermera con número de
colegiatura.
Practica del
SOAPIE
Es todo
aquella
información
escrita sobre
las actividades
realizadas por
el profesional
de enfermería,
en una hoja de
registro, con
En estructura:
debe evaluar
el área física,
psicológica y
social
Efectúa la valoración mediante el examen
físico.
Registra las funciones vitales.
Registra los signos y síntomas del
paciente.
Informa sobre tratamiento administrado.
Registra si se presenta efectos adversos al
tratamiento.
Menciona procedimientos especiales
realizados al paciente.
- SI
- NO
Nominal
claridad y
exactitud. En
cuanto a su
estructura y
su contenido.
Señala cuidados relacionados a la
eliminación vesical e intestinal.
En el
contenido: es
la forma de las
anotaciones
de enfermería.
Señala cuidados relacionados a higiene.
Señala cuidados relacionados a
movilización.
Coloca nombre y apellido del paciente
Señala fecha y hora.
Realiza valoración subjetiva.
Realiza valoraciones objetivas.
Realiza diagnostico de enfermería
Realiza el objetivo a cumplir
Realiza ejecución
Realiza evaluación.
Refleja redacción presentación y orden.
Escribe con lapiceros de acuerdo al color
de turno.
No presenta enmendaduras, tachas
Registra notas de enfermería con buena
ortografía y letra legible
Se identifica la enfermera con número de
colegiatura.
- SI
- NONominal
3.4 TECNICA E INSTRUMENTO
Para el estudio de variable nivel de conocimientos para la elaboración de las
notas de enfermería se utilizo la técnica de la entrevista estructurada (test) a
cada una de las participantes, quienes escogerán la respuesta entre, tres o
más alternativas que se les ofrecen y para la variable se utiliza la
observación no estructurada.
El instrumento que se utilizo para la variable nivel de conocimientos para la
elaboración de las notas de enfermería fue la encuesta (cuestionario) y para
la variable práctica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermería se
utiliza una guía de observación.
3.5 VALIDEZ Y CONFIABLILIDAD
La validación del instrumento se realizo mediante el juicio de expertos. Se
entrego el instrumento de nuestro trabajo de investigación a la especialista
en el servicio de neonatología.
Para la confiabilidad se realizo la prueba piloto en un grupo de personas con
las mismas características a nuestra población, en el cual se obtuvo datos
que representan el valor real de las variables y estos datos son iguales al ser
aplicados a los mismos sujetos en dos ocasiones diferentes.
3.6 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de datos se realizo mediante la aplicación del instrumento a
la población de Licenciadas de Enfermería que trabajan en el Servicio De
Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco con la respectiva autorización
de la jefa del servicio.
3.7 PROCESAMIENTO DE DATOS
El procesamiento de datos se realizo mediante la sabana de datos.
CAPITULO IV
RESULTADOS DE LA INVESTIGACION
4.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
CONCLUSIONES
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
1. Potter, Patricia/Griffin. Fundamentos de Enfermería teórico y práctico.
4ta. Ed. Ed. Mosby/Doyma-España.
2. http://www.trienfer.org.com Tribunal Nacional Ético De Enfermería -
Colombia
3. Efectividad de un programa educativo en el mejoramiento del
conocimiento y calidad de las anotaciones de enfermería en el Hospital
Regional de Ica, MARIELA ELIDA PECHO TATAJE; Lima - 2003
4. 3González Bravo Francisco Ernesto. La Estadística Básica para las
ciencias de la salud (un manual introductorio). Editado. Universidad de
Guanajuato. León, Gto. México. Aquiles Serdan 914. Primera edición
2005. Pp. 28-30, 75-82.
5. 4Hernández Sampieri Roberto. Metodología de la investigación.
6. 5Edith McGraw-Hill México. DF 1998. Edición segunda.
7. Pp 9-18, 21-49, 57-65.
8. 6Shools Joseph. Cursos de enfermería teórica. Editorial ST. México, DF.
Año 1980. Edición 3ra Pp 8,9.
9. 7Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
Expediente Clínico
10.http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2003/pecho_tm/html/sdx/
pecho_tm.html
11.http://notasdeenfermeria-albert.blogspot.com/2008/10/notas-de-
enfermeria.html
12.http://books.google.com.pe/books?
id=Xgh0A9bF6YMC&pg=PA214&dq=anotaciones+de+enfermeria&hl=es
&sa=X&ei=O9B4T-
CSKcX3gAfb04HvDg&ved=0CEMQ6AEwAg#v=onepage&q=anotacione
s%20de%20enfermeria&f=false
I
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
Las internas de enfermería están realizando un trabajo de investigación que lleva por título NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA Y LA PRÁCTICA DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, para lo cual se presenta el siguiente instrumento.
Marque con una X los enunciados con los que se elabora las notas de
enfermería (SOAPIE)
1 Realización de valoración mediante el examen físico.2 Registro de funciones vitales.3 Registro los signos y síntomas del paciente.4 Informa sobre el tratamiento administrado.5 Registro de reacciones adversas al tratamiento.6 Registro de procedimientos realizados al paciente.7 Registro de eliminación vesical e intestinal8 No registra educación brindada a familia9 Registro de cuidados relacionados a movilización.10 Usar ortografía inadecuada y letra poco legible11 Registra identificación, genero y edad del paciente12 No refleja redacción ni orden en la notas de enfermería.13 Coloca etapa de vida Del paciente14 Registro de Fecha y hora de la atención15 Registro de Datos Subjetivos16 Registra evolución y resultados de exámenes17 Señala cuidados en el área biopsicosocial18 No realiza notas de egreso19 Registro de datos objetivos20 No menciona motivo por el cual no se administra tratamiento21 Registro del diagnóstico de enfermería22 Registro el aumento de peso ponderal23 Registro de diagnóstico medico24 Registro de los objetivos a cumplir25 Registro de Ejecución y evaluación26 Hace las anotaciones al finalizar el turno.27 Usa lapicero con los colores oficiales según turno.28 No debe presentar enmendaduras, ni borrones29 Usa abreviaturas medicas30 Registro de Firma y Sello (Identificación del profesional.