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Sociedad Española del Acceso Vascular Primer Congreso
MADRID 7 Y 8 noviembre Colegio de Médicos
Tratamiento radiológico de las complicaciones de las FAV
Juan María Pulido-Duque
Radiólogo Vascular Intervencionista
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
Introducción
• La calidad de vida del paciente en diálisis y su pronóstico global
mejora significativamente si se consigue – Incrementar el número de fístulas nativas
– Detectar la disfunción del acceso antes de la trombosis del mismo.
• El mantenimiento del acceso vascular precisa un equipo multidisciplinar formado por nefrólogos, radiólogos vasculares intervencionistas y cirujanos vasculares
Tipos de accesos vasculares
• A-V Autólogos
– Art radial-vena cefálica – Art humeral-vena cefálica – Arteria cubital-vena basílica – Arteria humeral-vena basílica
• A-V con PTFE – Humero-axilar extendida – Femoro-femoral en “loop” – Humero basílica en “loop” – Femoro-femoral extendida
Complicaciones acceso vascular HD
• Estenosis Anastomosis venosa 47% ; vena eferente 19%; <1cm de anastomosis venosa 11%;
Yuxtaanastomotica (4%); vena basílica central 8%; vena subclavia 6%; estenosis arterial (4%); porción media prótesis 2%
• Trombosis
• Aneurismas venosos
• Pseudoaneurismas
• Síndrome robo
• Infección
Prevención de la trombosis Diagnóstico
• Exploración física del acceso
• Medidas hemodinámicas durante la diálisis
• Ecografía-Doppler (red arterial y venosa; extensión trombosis, existencia de aneurismas; existencia colaterales). Planificación tratamiento y vía de abordaje
• Angiografía
– Gold standard: confirma el diagnostico
– Permite el tratamiento en el mismo acto
Estudio del A-V
valorar:
1. Arteria aferente
2. Anastomosis Q
3. Venas eferentes
4. Venas centrales
Estudio acceso vascular
Estudio acceso vascular
• En prótesis: arteria aferente, anastomosis arterial, trayecto prótesis, anastomosis venosa
Opciones terapéuticas Complicaciones accesos vasculares
• Cirugía
• Radiología Vascular Intervencionista
– Método menos invasivo
– No consume reserva venosa del paciente
• Métodos terapeuticos utilizados por la RVI
– Angioplastia Transluminal Percutanea (ATP)
– Stent
– Trombectomía percutánea
– Métodos combinados
Angioplastia (ATP) Indicaciones /Contraindicaciones
Indicaciones
• Estenosis funcionales >50%
– Arteria aferente
– Anastomosis Q
– Vena eferente
– Venas centrales
Contraindicaciones
• Infección
• Fístulas de nueva creación (<4 semanas)
• Isquemia distal
Angioplastia transluminal percutánea
• Elementos que se debe disponer para mejorar los resultados de la Angioplastia:
– Balones de alta presión (20-30 atm)
– Cutting balon
– Stent
Angioplastia (ATP) en accesos vasculares HD
• 55% de las lesiones requieren presiones>15 atm
• En fístulas nativas, 20% de las estenosis, necesitan balones con presiones >20 atm
• La presión media requerida para las estenosis anastomoticas venosas es de 17,9 atm (A-V PTFE)
• El diámetro del balón debe ser 1mm mayor que el diámetro de la prótesis y en fístulas nativas debe aumentarse 10%-15% en relación a la vena adyacente normal
Cutting balón
• Balón de angioplastia con pequeñas cuchillas, que se activan cuando el balón se hincha
• Indicaciones
– Estenosis resistentes a la ATP – Reestenosis <3m
• Contraindicaciones – Lesiones con curvas marcadas (ángulos>45º) por riesgo de
perforación
• El diámetro del cutting balón debe ser igual y no mayor que el vaso de referencia
ATP cutting balón
• Cutting balón / Angioplastia
– En estenosis resistentes de fístulas autólogas presenta mejor permeabilidad a 6m que el balón de alta presión (71,4% vs 42,9%; p=0.009)
– En anastomosis venosa de prótesis (PTFE) permeabilidad primaria mas alta comparada con la ATP convencional ( 43,3% vs 36,3%)
Vesely,et al JVIR 2005 16: 1593-1603
Wu, et al. JVIR 2008;19:877-883
Kariya et al. Radiology 2007;243:578-587
Peregrin et al Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:212-5
Indicaciones Stent / Stent -Graft
• Recoil (retraccion elastica) con balón de alta presión (>30 atm).
• Estenosis recidivantes
• Rotura venosa
• Pseudoaneurismas
Trombectomia F HD humero-cefálica.
Estenosis residual post-ATP. Colocación de stent
Indicaciones Stent / Stent -Graft Rotura venosa
Estenosis cayado v cefálica
Rotura venosa post-cutting balón
Stent recubierto Advanta
Estenosis residual
Indicaciones Stent / Stent -Graft
• Pseudoaneurismas
Fístula PTFE humeral
Hematoma post-punción; pseudoaneurisma
Colocación stent recubierto
Advanta 7x59mm
Stent: Resultados en accesos protésicos Haskal, et al. New England Journal of Medecine 2010
• Ensayo clínico controlado y aleatorizado • Estenosis de anastomosis venosa accesos protésicos
– 190 pacientes (97 stent-graft; 93 ATP)
• Éxito técnico 94% vs 73% • Permeabilidad lesión tratada 6m 51% vs 23% (p<0,001) • Permeabilidad circuito acceso 6m 38% vs 20% (p=0,008) • Libre de reintervención a 6m 32% vs 16% (p=0,03) • Incidencia de reestenosis >50% a 6m
– 78% ATP – 28% Stent graft
Trombosis acceso vascular HD Etiología
• Lesión subyacente – Estenosis venosa (80-90%)
– Estenosis arterial
• Factores no anatómicos: – Obstrucción mecánica
– Hipotensión
– Hipovolemia
– Hipercoagubilidad..
Trombosis acceso vascular Opciones terapéuticas
• Trombolisis mecánica – Maceración trombo con catéter ATP
– Trombo aspiración manual con catéter y presión negativa
– Trombectomía hidrodinámica (Angio-Jet)
– Trombectomía por fragmentación trombo • Arrow- Trerotola
• Trombolisis farmacológica (tPA, UK)
• Tratamiento de la lesión subyacente
Trombectomia accesos vasculares Técnica
• Punción doble
– 1º dirección vena
– 2º dirección arteria
• Negociación de la estenosis con catéter angulado • No inyectar contraste a presión en el acceso trombosado (riesgo de
embolismo arterial)
• Trombectomía mecánica o farmacológica
• Tratamiento lesión subyacente
• Diálisis inmediatamente después del
procedimiento
Complicaciones
• Complicaciones 7%-12%,
– Rotura venosa (5%)
– Embolia arterial
– TEP sintomático
– Pseudoaneurismas
• En embolias sintomáticas: fogarty o aspiración
• Rotura venosa: taponamiento balón o stent recubierto
Trombosis accesos vasculares
Trombosis acceso HD femoro-femoral. Doble punción
Estenosis anastomosis venosa Control angiográfico post-trombectomía +ATP
Trombosis accesos vasculares
Trombosis fistula HD PTFE brazo derecho
Doble estenosis en acceso vascular
Restitución calibre post ATP
Trombo aspiración manual
• Punción doble (1º dirección venosa y 2º arterial )
• Aspiración catéter (7-9F) y jeringa de 50cc • Tratamiento de la lesión subyacente (ATP/stent) 101 AV trombosados 44 autologos (43,5%) y 57 protesicos(56,4%) Exito técnico 77,2% (autologas 84,4%; protesicas 71,4%)
Trombectomia + ATP (80,2%) Trombectomia + Stent (13,9%)
Permeabilidad primaria global 42,4% a 6m 32% a 12m
Garcia Medina, Nefrologia 2009
Trombectomía por recirculación hidráulica: Angio-jet
• Efecto Venturi (se inyecta un jet de fluido retrogrado a alta velocidad generando un
área de bajas presiones que sirve para recircular y evacuar pasivamente el trombo)
• Catéter de 5–6 F de doble luz
• Compatibilidad con guía angiografica
• La evacuación simultanea de las partículas fragmentadas es una de las principales ventajas de los catéteres reolíticos
Trombectomía por fragmentación Arrow-Trerotola
• Dispositivo que fragmenta el trombo mecánicamente mediante un movimiento de vibración
• Catéter 5 - 6 F • Ventajas:
– Método rápido, simple y bajo coste – Compatibilidad con guía angiografía – Útil en trombo adheridos a la pared
• Desventajas: – No aspiración de las partículas – Lesión endotelial
Trombolisis farmacológica
• “Pulsed-spray” / “Lisis and wait”
Ventajas:
• Dosis bajas fibrinoliticos – UK 250.000-500.000 U
– tPA 4mg
• Tiempo 15-20 minutos
Desventajas:
• Aumenta complicaciones hemorrágicas
• Permeabilidad 1ª similar a la trombolisis mecánica
JVIR 2001;12:1157-1165
Trombectomía percutánea resultados
TMP manual TMP Angio-Jet TMP Arrow
Autor R/ año
García Medina Nefrologia 2009
Ritler Card Vasc Interv 2009
Shatsky JVIR 2009
Nº trombect 101 64 62
Nativas 44 44 37
PTFE 57 20 7
Éxito técnico 77,2% 91% 87%
Permeab. 1ª (6 meses)
42,4%
37% 38%
Permeab. 2ª ( 6 meses)
32% (12m) 77% 74%
Conclusiones
– La trombosis de los accesos vasculares es una complicación frecuente
– El tratamiento percutáneo esta considerado el tratamiento de elección en las complicaciones de los accesos vasculares
– Se requieren múltiples procedimientos para mantener la permeabilidad de los accesos
– Es importante realizar un seguimiento morfológico y funcional de las fístulas con el objetivo de diagnosticar y tratar precozmente las lesiones estenóticas