Post on 26-Jun-2020
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Entidad Bancaria
Sucursal
SOLICITUD DE BAJA DE SUMINISTRO
Mod.: CO 77 V.02
SOLICITUD Nº
1. DIRECCIÓN DE LA FINCA ABASTECIDA
2.
3. DATOS PARA LA LIQUIDACIÓN (última factura)
4. MOTIVO DE LA SOLICITUD DE BAJA
5. DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA POR EL TITULAR A PRESENTAR LA SOLICITUD
6. OBSERVACIONES
Calle/Plaza Nº
C.P. Municipio
Observaciones:
Nombre y Apellidos
NIF en nombre de (Nombre o Razón Social)
NIF/CIF
Dirección de contacto Nº
C.P. Localidad Teléfono móvil
Correo electrónico
Nombre y Apellidos
NIF
CÓDIGO IBAN(debe rellenar todas las casillas)
VENTA/ ALQUILER DERRIBO CIERRE OTRO:
En caso de venta o alquiler, facilitar el nombre del nuevo titular y teléfono de contacto:
Fdo. El Solicitante:
de de 20
TITULAR DEL SUMINISTRO Y CONTACTO
En virtud del artículo 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) le informo que los datos de carácter personal que Vd. nos proporciona a través de esta solicitud serán incorporados al fichero “clientes” titularidad de la Empresa Metropolitana de Abastecimiento y Saneamiento de Aguas de Sevilla, S.A., con la finalidad de la gestión de datos relativos a clientes. Los datos de carácter personal que le solicitamos son absolutamente necesarios para gestionar adecuadamente su solicitud, por lo que es obligatorio que rellene los campos oportunos y en caso de que no nos los proporcione no podremos atender debidamente su solicitud. Los usuarios/clientes, cuyos datos sean objeto de tratamiento podrán ejercer gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y posición en los términos establecidos por la LOPD dirigiendo comunica-ción por escrito a la Empresa Metropolitana de Abastecimiento y Saneamiento de Aguas de Sevilla, S.A., sita en la calle Escuelas Pías nº 1, CP 41003 de Sevilla.
C/ Escuelas Pías, 1 - 41003 SevillaAtención Telefónica 955 010 010 - Línea Sevilla 010 _ FAX: 955 477 440
www.emasesa.com
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR CONJUNTAMENTE CON LA SOLICITUD DE BAJA
PERSONAS FÍSICAS: - NIF del Titular del Contrato de Suministro
- Autorización expresa a terceras personas si no se persona el Titular y NIF
PERSONAS JURÍDICAS: - NIF del Representante de la Entidad y poder o documento que acredite la representación
- Autorización expresa a terceras personas si no se persona el Representante legal y NIF
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