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CONFIDENCIAL Ley 18.381 Art. 10º Página 1 de 3
Solicitud de vinculación comercial - Unipersonal FO-RD-Q0032
Nombre País Tipo Número
Domicilio
RelaciónDoc. Persona Relacionada Nombre Persona Relacionada
Beneficiario final
Productos a utilizar Países con los que va a Operar Uso esperado mensual en U$S
Actividad Secundaria Otros IngresosPromedio mensual en $
Ocupación Ingresos Mensuales en $Promedio
Profesión
¿Maneja Fondos 3ros.? Motivo Fondos 3ros. Monto Mensual U$S ¿La residencia fiscal coincide c/el domicilio declarado?En caso negativo, complete el formulario Residencia fiscal persona física
Estado Civil Personas a Cargo Capitulación MatrimonialSeparación de Bienes
CónyugeNombre País del documento Tipo de documento Número de documento
(*)¿Ha estado físicamente presente en EEUU por lo menos 31 días durante el año en curso y 183 días durante el período de 3 años (año en curso y los 2 años inmediatos anteriores)?
¿Residente? País ResidenciaNacionalidad
¿Tiene domicilio en EEUU? Test de presencia sustancial(*) ¿Tiene pasaporte de EEUU?¿Tiene Nacionalidad de EEUU? Persona Expuesta Políticamente (PEP) ¿Tiene Permiso de trabajo en EEUU?
Complemento - Domicilio ruralKm Nro. de sección judicial Nro. de sección policial Paraje
¿Tiene residencia en EEUU?¿Está sujeto al cumplimiento de obligaciones tributarias en EEUU?
Fijo CelularTeléfonos Correo electrónico
Fecha
1er. Apellido 2do. Apellido Fecha Nacimiento
DocumentosPaís Tipo Número
DATOS DE LA PERSONA FÍSICA
C. Postal País Departamento Localidad
Direcciones personalesDomicilio
Ruta
1er. Nombre 2do. Nombre Lugar Nacimiento
Cuenta-Cliente Estado
* Manejo habitual y profesional de fondo de terceros.
DATOS DE LA UNIPERSONAL
Cuenta-Cliente Denominación Fecha Razón Social
Actividad PrincipalActividad Secundaria
DocumentosPaís Tipo Número
RUT
DICOSE (Si corresponde)
¿Residente? País de Residencia¿Maneja Fondos 3ros.? (*) Motivo Fondos 3ros. Monto Mensual U$S.
Nro. de B.P.S País de origen del capital Ventas anuales U$S Otros Ingresos U$S anuales Motivo otros ingresos
Declaro que presento ante el BROU comprobantes que justifican los ingresos declarados (SI/NO)
Direcciones
C. Postal País Departamento Localidad
Declaro que más del 50% de los activos de la Unipersonal son de origen financiero y que también más del 50% de sus ingresos son de origen financiero (Si/No)
Domicilio
Fijo Celular Fax
Ruta Km Nro. de sección judicial Nro. de sección policial Paraje
Teléfonos
Complemento - Domicilio rural
Contacto principal
Nombre Teléfono Correo electrónico
Domicilio
Motivo de relación con el Banco
Beneficiario finalNombre País Tipo Número
Uso esperado mensual en U$S
Uso esperado-U$S - mensual
Correo electrónico Sitio web
Países donde va a Operar Productos a utilizar Propietario/Accionista EEUU mayor a 10%
Motivo de relación con el Banco
CONFIDENCIAL Ley 18.381 Art. 10º Página 2 de 3
Solicitud de vinculación comercial - Unipersonal FO-RD-Q0032
CONFIDENCIAL Ley 18.381 Art. 10º Página 3 de 3
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