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TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
Dr. Herrera AñazcoNefrólogo HN2M
En pacientes con ERC 4
• Identificar a pacientes que requerirán TRR o a manejo médico
• proveer de educación sobre las distintas modalidades de TRR
• Preparación de un acceso vascular permanente (4 – 6 m)
• Evaluación del momento de inicio de la TRR
Indicación de inicio de TRR
• Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:
– Síntomas de uremia, y/o– Desnutrición, y/o– Neuropatía urémica, y/o– Prurito– Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o– Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.
Modalidades de TRR• Diálisis - Hemodiálisis Según tipo de dializador
- HD bajo flujo (convencional) - HD alto flujo - Hemodiafiltración Según numero de sesiones - Convencional (convencional) - Días intercalados - diarias (nocturnas, diurnas)
- Diálisis Peritoneal - La continua ambulatoria - La automatizada
• Trasplante renal
Terapia de Renal en el Mundo (2005)
Fuente: Fresenius Medical Care
• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo el Perú.
• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y 6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5 (17,400).
¿Como elegir la TRR?
• En términos generales el trasplante es mejor que la diálisis.
• No siempre se podrá optar: - Falta de donantes (cadavéricos o vivos)
- Falta centro de trasplante (MINSA)
• En nuestro país la diálisis es la mas usada
Hemodiálisis
• Existen diferentes tipos de diálisis
• Elección: Características, complicaciones del paciente y logística del sistema de salud
• La mas usada es la HD convencional: 3 veces /semana . 3 a 4 horas/sesión
Elementos de la hemodiálisis
1.- El Filtro
2.- El acceso Vascular 1- Permanente - FAV - Injertos - Catéter permanente 2- Transitorios
3.- El dispositivo controlador
4.- Las líneas de conexión
Complicaciones intradiálisis
• Hipotensión 25 a 55%• Calambres 5 a 20%• Nausea y Vómitos 5 a 15%• Cefaleas 5%• Dolor torácico 2 a 5%• Dolor de espalda 2 a 5%• Prurito 5%• Fiebre y escalofríos < 1%
UptoDate 2012
• Otras complicaciones intradiálisis: - Síndrome de desequilibrio en diálisis - Reacción al dializado (Snd 1er uso) - Arritmias - Muerte súbita - hemólisis
American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005
• La HD no esta indicada en todos• Controversias: - Pacientes > 75ª con muchas comorbilidades - Pacientes con enfermedades terminales asociadas sin sobrevida > 6m - Pacientes en quienes la HD no mejore calidad de vida - Pacientes que no puedan costear la terapia
Diálisis peritoneal
• En algunos países es la TRR mas usada (Japón, México)
• Su principal ventaja es la comodidad e independencia del paciente
• La DP continua ambulatoria es la mas usada
Diálisis peritoneal ambulatoria continua
Diálisis peritoneal de ciclos continuos (automática)
Complicaciones de la diálisis peritoneal
• Hernias abdominales
• Sobrecarga de glucosa
• Peritonitis
• Sobrecarga de fluidos
• Desordenes de electrolitos
¿Que tipo de diálisis elegir?
• En términos de morbimortalidad : HD = DP
• En términos económicos : HD > DP
• En términos de comodidad: DP > HD
• En Perú ¿cual se usa mas?: HD > DP
Indicación de diálisis de emergencia
• Encefalopatía Urémica.• Gastropatía Urémica.• Pericarditis Urémica.• Edema Agudo de Pulmón.• Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.• Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.• Diátesis hemorrágica urémica.
La diálisis solo cumple la función de eliminación de líquidos y toxinas, se necesitan terapias adicionales para
compensar el resto de funciones renales
Trasplante renal
• Es la TRR de elección
• El trasplante no es la “operación”.
• El trasplante incluye la inmunosupresión y cuidados posteriores a la IQ
• Se debe escoger cuidadosamente al donante y receptor
Contraindicaciones para ser candidato a ser trasplantado
Evaluación clínica del candidato a trasplante
Contraindicaciones de un donante cadáver
Evaluación de un donante cadáver
Evaluación de un donante vivo
Indicaciones y contraindicaciones del donante vivo
Pasos a seguir antes de ser considerado donante
Cirugía de trasplante
• Existen múltiples combinaciones farmacológicas y nuevos protocolos.
• Se progresa:– en el control del rechazo agudo y tardío – en el manejo de infecciones
• Mejora la supervivencia de los pacientes y de los injertos
• Aun una excesiva perdida de trasplantes renales
• Muertes prematuras con injertos funcionantes (complicaciones vasculares y por la inmunosupresión)
Complicaciones de los inmunosupresores
Pronóstico
• la supervivencia del injerto renal a 5 años es del 79,7% para los receptores de donante vivo frente al 66,5% para los de donante fallecido
• la supervivencia del paciente a 5 años del
90,1% donante vivo frente al 81,9% del donante fallecido.