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Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de I año de Ginecobstetricia
Universidad del SinúSEPTIEMBRE de 2008
Dr. RICARDO PAREDESDocente
ISSISS HGBHGBISSISS HGBHGBISSISS HGBHGB
UNIVERSIDAD LIBREFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
ASPECTOS FISOLÓGICOSASPECTOS FISOLÓGICOS
CONGENITAS CONGENITAS
ADQUIRIDASADQUIRIDAS
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
CO
NTEN
IDO
Cualquier alteración Cualquier alteración
congénita o congénita o
adquirida adquirida
que promueva o facilite la presentación de que promueva o facilite la presentación de un fenómeno trombotico, el cual un fenómeno trombotico, el cual
generalmente afecta el generalmente afecta el territorio venosoterritorio venoso..
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
Fenómenos trombo-embólicos son poco frecuentes Fenómenos trombo-embólicos son poco frecuentes pero determinan elevada morbi-mortalidad materna.pero determinan elevada morbi-mortalidad materna.
0.5-3/1000 embarazos0.5-3/1000 embarazos
50-60% puerperio, por reposo50-60% puerperio, por reposo
Sin tto, 24% tendrá TEP con 15% mortalidad.Sin tto, 24% tendrá TEP con 15% mortalidad.
Con anticoagulantes, TEP ocurre en 4,5%, con 1% de Con anticoagulantes, TEP ocurre en 4,5%, con 1% de mortalidad. mortalidad.
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
En EEUU constituye la primera En EEUU constituye la primera causa de mortalidad materna con causa de mortalidad materna con 15% del total. 15% del total.
El parto por cesárea aumenta 9 El parto por cesárea aumenta 9 veces el riesgo de TEP. veces el riesgo de TEP.
De las pacientes con TVP, 20%-De las pacientes con TVP, 20%-50% tendrán una trombofilia.50% tendrán una trombofilia.TR
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
Espasmo VascularEspasmo Vascular
Formación de un tapón de Formación de un tapón de plaquetasplaquetas
Formación de un coágulo Formación de un coágulo sanguíneo [15” – 2’ … 60’]sanguíneo [15” – 2’ … 60’]
Proliferación de tejido fibroso Proliferación de tejido fibroso dentro del coágulodentro del coágulo
HEM
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SIA PROCOAGULANTESPROCOAGULANTES
ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES
Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
> 50 sustancias
Tersura superficie endotelialCapa de glucocálizTrombomodulina
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Cascada de Fc CoagulaciónCascada de Fc CoagulaciónCONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINACONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA
Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
Ruptura vascularLesión de la sangre
CatalizadorCatalizadorConversión de PROTROMBINA en TROMBINAConversión de PROTROMBINA en TROMBINA
Acción enzimáticaAcción enzimáticaFIBRINÓGENO en fibras de FIBRINAFIBRINÓGENO en fibras de FIBRINA
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Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
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Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
I. FibrinógenoII. Protrombina *III. Tromboplastina tisularIV. Calcio.V. ProacelerinaVII. Proconvertina *VIII. Factor antihemofílico AIX. Factor antihemofílico B, f. de Christmas *X. Factor de Stuart-Prower *XI. Factor antihemofílico C, de Rosenthal o PTAXII. Factor de HagemanXIII. Factor estabilizador de la fibrina
**Origen hepáticoOrigen hepático
Vitamina K dependienteVitamina K dependiente
VÍA
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Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
TTPATTPA
Ruptura vascular
TPTP
Cascada de Fc CoagulaciónCascada de Fc CoagulaciónCONJUNTO ACTIVADOR DE LA CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINAPROTROMBINA
Lesión de la sangre
III
Cininógeno
15”
1-6’
Vía
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ínseca
Vía
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ínseca
Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
III
Cascada de Fc CoagulaciónCascada de Fc CoagulaciónCONJUNTO ACTIVADOR CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINADE LA PROTROMBINA
CatalizadorCatalizadorConversión de PROTROMBINA Conversión de PROTROMBINA en TROMBINAen TROMBINA
15”
Vía
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seca
Vía
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seca
Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
plaquetas
1-6’
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SIA ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES
Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
> 50 sustancias
Tersura superficie endotelialCapa de glucocálizTrombomodulina
Trombomodulina+
TrombinaProteína C Va
VIIIa+
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Factor XIIY
Plaquetas
An
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Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
CatalizadorCatalizadorConversión de PROTROMBINA en TROMBINAConversión de PROTROMBINA en TROMBINA
Acción enzimáticaAcción enzimáticaFIBRINÓGENO en fibras de FIBRINAFIBRINÓGENO en fibras de FIBRINA
Antitrombina III
12-20’
An
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Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521
Antitrombina III
Heparina[Mastocitos Basófilos Tejido Conjuntivo perivascular]
CatalizadorCatalizadorConversión de PROTROMBINA en TROMBINAConversión de PROTROMBINA en TROMBINA
Acción enzimáticaAcción enzimáticaFIBRINÓGENO en fibras de FIBRINAFIBRINÓGENO en fibras de FIBRINA
100 mil veces >
XIIaXIaIXaXa
-
-
ESTADO ESTADO HIPERCOAGULABLE HIPERCOAGULABLE
Fibrinogeno yFactores de la
Coagulación aumentadosexcepto factor XI y XIII que están disminuidos
En la placenta existe Un aumento del inhibidor
De activador de plasminogeno
REDUCCION DE LA ANTICOAGULACION e INHIBICION DE LA FIBRINOLISIS
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TROMBOFILICO “PER SE”
MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS E
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20%-200% Fibrinógeno II, VII, VIII, X, XII20%-200% Fibrinógeno II, VII, VIII, X, XII
No cambia V, XNo cambia V, X
Mínimo IFT, a2MgMínimo IFT, a2Mg
No cambia AT III, Heparina, PCNo cambia AT III, Heparina, PC
PSPS
Cambio aumenta el riesgo de trombosisCambio aumenta el riesgo de trombosis
Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395
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TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
Mutación del factor V de LeidenMutación del factor V de Leiden
Mutación del gen de protrombina.Mutación del gen de protrombina.
Déficit de antitrombina III Déficit de antitrombina III
[0,5-1%][0,5-1%]
Déficit de proteína C [3%]Déficit de proteína C [3%]
Déficit de proteína S [2%]Déficit de proteína S [2%] R a la proteína C activada [20%]R a la proteína C activada [20%] Hiperhomocisteinemia [10%]Hiperhomocisteinemia [10%]
Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
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HEREDITARIASHEREDITARIAS
Más frecuente de las trombofilias.Más frecuente de las trombofilias.
Mutación en factor V que impide Mutación en factor V que impide inactivación de PC/PSinactivación de PC/PS
Herencia autosómica dominanteHerencia autosómica dominante
5%-9% en Europeos5%-9% en Europeos
Muy raro en asiáticas y africanasMuy raro en asiáticas y africanas
1.6%-2.2% en hispánicas1.6%-2.2% en hispánicas
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30% riesgo de trombosis durante la vida.30% riesgo de trombosis durante la vida.
Heterocigotos 5-10 veces más riesgoHeterocigotos 5-10 veces más riesgo
Homocigotos (raro) 100 vecesHomocigotos (raro) 100 veces
Riesgo de 25-30% TV durante embarazoRiesgo de 25-30% TV durante embarazo
Detectado en el 20% de mujeres que tuvieron: Detectado en el 20% de mujeres que tuvieron: óbito, pre eclampsia e infartos placentariosóbito, pre eclampsia e infartos placentarios
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AT-III además de inhibir AT-III además de inhibir trombina, actúa sobre X, IX y VIItrombina, actúa sobre X, IX y VII
Herencia autosómica dominanteHerencia autosómica dominante
Tipo I: Disminución antigénica y Tipo I: Disminución antigénica y funcionalfuncional
Tipo II: Menos frecuente, niveles Tipo II: Menos frecuente, niveles normales pero menor actividadnormales pero menor actividad
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Riesgo de trombosis: de 60% hasta Riesgo de trombosis: de 60% hasta 250% durante el embarazo. 250% durante el embarazo.
70%-90% de x vida trombos/émbolos70%-90% de x vida trombos/émbolos
Aumenta 2 veces el riesgo de aborto Aumenta 2 veces el riesgo de aborto
5 veces el riesgo de óbito. 5 veces el riesgo de óbito.
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Dependiente de Vit K.Dependiente de Vit K.
Autosómico dominante.Autosómico dominante.
Se origina en numerosas mutacionesSe origina en numerosas mutaciones
Tipo I: niveles bajos 50%Tipo I: niveles bajos 50%
Tipo II: sólo actividad bajaTipo II: sólo actividad baja
Riesgo de 3 -10% durante embarazoRiesgo de 3 -10% durante embarazo
Riesgo de aborto mínimo y discreto Riesgo de aborto mínimo y discreto aumento de óbito ( 2 veces) aumento de óbito ( 2 veces)
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La trombina activa la proteína C La trombina activa la proteína C promoviendo fibrinolisis e promoviendo fibrinolisis e inactivando factores Va y VIII ainactivando factores Va y VIII aResulta en una Resulta en una persistencia del persistencia del coagulo.coagulo. 16% riesgo de pre eclampsia16% riesgo de pre eclampsia0.3% de la población general0.3% de la población general10-30% de riesgo de trombosis en 10-30% de riesgo de trombosis en embarazo y de 7 a 19% en el embarazo y de 7 a 19% en el postpartopostparto
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Glicoproteina plasmática dependiente de vitamina kGlicoproteina plasmática dependiente de vitamina k
Sintetizada en el hígado, células de Leidyg,Sintetizada en el hígado, células de Leidyg,megacariocitos megacariocitos
60% ligada a albúmina o transportador60% ligada a albúmina o transportador
Se han descrito varias mutaciones, pero sólo en el 50%- Se han descrito varias mutaciones, pero sólo en el 50%- 60%.60%.
10-30% de riesgo durante el embarazo10-30% de riesgo durante el embarazo
No aumentaría riesgo de aborto No aumentaría riesgo de aborto
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Co-factor de la proteína CCo-factor de la proteína CFactor dependiente de vitamina KFactor dependiente de vitamina KSe une a la proteína C y bloquea Se une a la proteína C y bloquea la cascada de la coagulaciónla cascada de la coagulaciónLa total y libre disminuyen en el La total y libre disminuyen en el embarazo 40%embarazo 40%Autosómico dominanteAutosómico dominantePrevalencia 0.08% Prevalencia 0.08% Aumenta pre eclampsia en 16%Aumenta pre eclampsia en 16%50% de riesgo para trombosis en 50% de riesgo para trombosis en la vida de la no embarazadala vida de la no embarazada
Inhibe el complejo protrombinasaInhibe el complejo protrombinasa
Inhibe la conversión del factor X a XaInhibe la conversión del factor X a Xa
Tipo I: niveles bajos de S libre y totalTipo I: niveles bajos de S libre y total
Tipo II: niveles normales pero es incapaz de realizar Tipo II: niveles normales pero es incapaz de realizar su acción de co-factor de proteína Csu acción de co-factor de proteína C
Tipo III: disminución de las concentraciones de S Tipo III: disminución de las concentraciones de S libre.libre.
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Aminoácido intermediario del metabolismo de Aminoácido intermediario del metabolismo de metioninametionina
Se exacerba con déficit B6, B12, Ac Fólico.Se exacerba con déficit B6, B12, Ac Fólico.
Autosómica recesivaAutosómica recesiva
Condición homocigoto: Daño neurológico.Condición homocigoto: Daño neurológico.
Heterocigoto: Riesgo de trombosis y defectos del Heterocigoto: Riesgo de trombosis y defectos del tubo neural en el feto y aborto.tubo neural en el feto y aborto.
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Daño endotelialDaño endotelial
producción de tromboxanoproducción de tromboxano
Favorece la agregación plaquetariaFavorece la agregación plaquetaria
Antagoniza la acción del óxido nítricoAntagoniza la acción del óxido nítrico
Inhibe acción de trombomodulinaInhibe acción de trombomodulina
Activa el factor XActiva el factor X
11%-18% de pacientes con RCIU11%-18% de pacientes con RCIU
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Riesgo del 10% de trombosis en Riesgo del 10% de trombosis en la vidala vida
29% de riesgo en embarazo de 29% de riesgo en embarazo de tvptvp
20% de pre eclampsia severa20% de pre eclampsia severa
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2-5% de población.2-5% de población.
6.5% en Sur de Europa.6.5% en Sur de Europa.
Aumenta riesgo trombosis en 3-4 veces Aumenta riesgo trombosis en 3-4 veces 4-15%4-15%
Concentraciones mayores de Concentraciones mayores de ProtrombinaProtrombina
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Promueve la generación de trombinaPromueve la generación de trombina
Impide la inactivación del factor V Impide la inactivación del factor V activado por la proteína Cactivado por la proteína C
Riesgo en el embarazo es: 0.5%Riesgo en el embarazo es: 0.5%
4 a 15 % de trombosis en embarazo4 a 15 % de trombosis en embarazo
Diagnóstico por análisis de DNADiagnóstico por análisis de DNA
10% aumenta complicaciones en 10% aumenta complicaciones en embarazoembarazo
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Prevalencia (%)Prevalencia (%)
Población Población generalgeneral
Trombosis Trombosis venosavenosa
Riesgo Riesgo relativo de relativo de trombosistrombosis
Deficiencia AT
0.02 0.5-1.0 25-50
Deficiencia PC
0.2-0.3 3.0 10-15
Deficiencia PS
? 3.0
FV Leiden 2-15 20-50 8
PT G20210A 1.0 7-8 3.0
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TROMBOFILIASADQUIRIDAS
Inmovilización prolongada Inmovilización prolongada Trauma y cirugíaTrauma y cirugía Edad avanzadaEdad avanzada Cáncer Cáncer Desordenes mieloproliferativosDesordenes mieloproliferativos Embarazo y puerperioEmbarazo y puerperio Uso de anticoncepción y TRHUso de anticoncepción y TRH Síndrome de antifosfolipidosSíndrome de antifosfolipidos
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ADQUIRIDASADQUIRIDAS
Primario o Secundario a Enf del Primario o Secundario a Enf del Mesénquima (LES.)Mesénquima (LES.)
1-2% de la población.1-2% de la población.
Criterios >: Aborto rec, óbito, trombosis.Criterios >: Aborto rec, óbito, trombosis.
Criterios <: RCIU, PES, TIA, corea, VDRL Criterios <: RCIU, PES, TIA, corea, VDRL (+)(+)
Exs: Ac Anticardiolipinas, AC lúpico.Exs: Ac Anticardiolipinas, AC lúpico.
Aumenta 9 veces el riesgo de trombosis.Aumenta 9 veces el riesgo de trombosis.
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
Se diagnostica con :Se diagnostica con :
Anticoagulante lúpico (+)Anticoagulante lúpico (+)
Ac. Anticardiolipina IgG en Ac. Anticardiolipina IgG en concentración media a alta concentración media a alta (>15-20U)(>15-20U)
Trombosis o perdida Trombosis o perdida gestacional recurrente.gestacional recurrente.
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
Anticoagulante lúpico: Anticoagulante lúpico: anticuerpo monoclonal que anticuerpo monoclonal que reacciona con el factor 3 de reacciona con el factor 3 de los fosfolipidos de membrana, los fosfolipidos de membrana, activando la cascada de activando la cascada de coagulacióncoagulación
Prolonga las pruebas Prolonga las pruebas dependientes de fosfolipidos: dependientes de fosfolipidos: aPTT y titulación del veneno aPTT y titulación del veneno viperino de Russel.viperino de Russel.
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
Son transitorios por lo cual se Son transitorios por lo cual se recomienda pruebas en 2 recomienda pruebas en 2 ocasiones con intervalos de 12 ocasiones con intervalos de 12 semanas.semanas.
TE sitios poco comunes: portal, TE sitios poco comunes: portal, mesentérica, esplénica, mesentérica, esplénica, subclavia. (sospechar)subclavia. (sospechar)
Perdida fetal recurrente y la Perdida fetal recurrente y la muerte fetal a las 10 semanas o muerte fetal a las 10 semanas o mas se relacionan con la mas se relacionan con la patología.patología.
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
Se relaciona con bloqueo Se relaciona con bloqueo cardiaco congénito, RCIU y pre cardiaco congénito, RCIU y pre eclampsia grave temprana.eclampsia grave temprana.
Riesgo incrementado de Riesgo incrementado de trombosis arterial y venosa en trombosis arterial y venosa en el embarazo de 5 a 22%el embarazo de 5 a 22%
Trombosis recurrente 70% Trombosis recurrente 70%
DIAGNÓSTICO
TVP edad joven.TVP edad joven.Historia familiar (madre/padre) TVP.Historia familiar (madre/padre) TVP.Embolismo pulmonar.Embolismo pulmonar.Abruptio placentae.Abruptio placentae.RCIU ( severo).RCIU ( severo).Preeclampsia severa.Preeclampsia severa.Abortos recurrentesAbortos recurrentesMuerte fetal intrauterina.Muerte fetal intrauterina.Historia familiar trombofilia.Historia familiar trombofilia.Obesidad.Obesidad.Edad > 35 a.Edad > 35 a.Síntomas sospechosos Síndrome anti-Síntomas sospechosos Síndrome anti-fosfolípidos.fosfolípidos.
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Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395
““Mujeres embarazadas con trombofilias heredadas Mujeres embarazadas con trombofilias heredadas pueden ser divididas en 3 categorías de riesgo pueden ser divididas en 3 categorías de riesgo
para TEV”para TEV”
Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003
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RIESGO ALTORIESGO ALTO
Antecedentes de Trombosis venosa idiopática.TVP durante la gestación TVP con uso de Anticonceptivos oralesProteína C heterocigotaDefectos combinados.Factor V de Leiden homocigoto.Protrombina 20210 A homocigota.Válvulas cardiacas artificiales.
Deben recibir dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y mantenerse al menos 6 semanas postparto.
RIESGO INTERMEDIORIESGO INTERMEDIO
Proteína S heterocigota.
Factor V de Leiden heterocigoto + antecedente familiar.
Protrombina 20210A heterocigota + antecedente familiar.
Deben tratarse con heparina de bajo peso molecular profiláctica a dosis fija durante el embarazo y al menos 6 semanas posparto.
Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003
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RIESGO BAJORIESGO BAJO
Historia familiar pero no personal de TEV asociado a deficiencia de proteína S heterocigoto o mutación FVL o G20210A del gen de protrombina.
Historia de TEV en asociación a factores de riesgo transitorios (intervención quirúrgica o traumatismo) sin factores de riesgos genéticos adicionales.
Debe darse heparina de bajo peso molecular profiláctica a dosis fija
durante 6 semanas posparto.Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003
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Deben estudiarse las pacientes con Deben estudiarse las pacientes con antecedentes de trombosis, antecedentes de trombosis, especialmente de territorios especialmente de territorios inhabitualesinhabituales
antecedentes familiaresantecedentes familiares
Aborto RecurrenteAborto Recurrente
Óbito fetal con RCIU severo o PESÓbito fetal con RCIU severo o PES
Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395
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Antitrombina III antigénica y funcionalAntitrombina III antigénica y funcional
Proteína S Total y libre.Proteína S Total y libre.
Proteína C antigénica y funcional.Proteína C antigénica y funcional.
Resistencia PCA.Resistencia PCA.
Mutación Gen ProtrombinaMutación Gen Protrombina
Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395
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Anticardiolipinas - Anticoagulante Anticardiolipinas - Anticoagulante lúpicolúpico
HomocisteínaHomocisteína
Considerar...Considerar...
Heparina disminuye niveles AT-IIIHeparina disminuye niveles AT-III
Cumarínicos disminuyen PC y PSCumarínicos disminuyen PC y PS
Embarazo disminuye PS en 40%-Embarazo disminuye PS en 40%-60%60%
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Concentración de actividad del Ag de proteína Concentración de actividad del Ag de proteína CC
Ag de la proteína S (libre y total)Ag de la proteína S (libre y total)
Cifras de homocisteína en ayuno o la mutación Cifras de homocisteína en ayuno o la mutación de MTHFR.de MTHFR.
Actividad del Ag de AT IIIActividad del Ag de AT III
Mutación de protrombina G20210A o el factor Mutación de protrombina G20210A o el factor V de Leiden V de Leiden
Ac. Anti-cardiolipina IgG e IgM y anticoagulante Ac. Anti-cardiolipina IgG e IgM y anticoagulante lúpicolúpico
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Mutación factor V. Identificar la mutación a través de la (PCR)
Hiperhomocisteinemia. [ayuno] o Identificación de la mutación de MTHFR por
PCR.
Mutación de protrombina 20210 A se identifica por PCR.
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TRATAMIENTO
Anticoagulantes: piedra angular.Anticoagulantes: piedra angular.
Heparina no atraviesa la placenta: Heparina no atraviesa la placenta: anticoagulante ideal.anticoagulante ideal.
Mecanismo de acción: Unión con AT III; el Mecanismo de acción: Unión con AT III; el complejo resultante tiene una actividad complejo resultante tiene una actividad potente e inhibidora contra los factores potente e inhibidora contra los factores IIa (trombina), IXa y Xa. IIa (trombina), IXa y Xa.
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
Contraindicaciones:Contraindicaciones:Hemorragia activa.Ulcera péptica activaTrombocitopenia.Alergia a la heparina.Lesiones autonómicas del S.N.CHTA no controlada.Diátesis hemorrágicaEndocarditis bacteriana subaguda y pericarditis.
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Efectos adversos:Efectos adversos:Trombocitopenia: 5- 30%: dosis completa.Osteoporosis: 1- 5%: > 6 meses.Aumento de las aminotransferasas.
Su efecto se mide con el TPT.Su efecto se mide con el TPT.
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Dosis terapéutica.Dosis terapéutica.
25,000-30,000 U/ día.25,000-30,000 U/ día.
La dosis se ajusta para mantener el La dosis se ajusta para mantener el TPTa por valores 2 veces por encima de TPTa por valores 2 veces por encima de lo normal.lo normal.
Dosis profiláctica: 5,000 U SC C/12 Dosis profiláctica: 5,000 U SC C/12 horas.horas.
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Fragmentos de heparina NF que se obtienen Fragmentos de heparina NF que se obtienen por despolimerización química o enzimática.por despolimerización química o enzimática.
Unida a la AT III inhiben de manera selectiva Unida a la AT III inhiben de manera selectiva el factor Xa y tienen un efecto mínimo en el el factor Xa y tienen un efecto mínimo en el factor IIa.factor IIa.
Ofrecen 92% de biodisponibilidad en Ofrecen 92% de biodisponibilidad en comparación con las no fraccionadascomparación con las no fraccionadas
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Tienen una mayor vida media: 4 horas Tienen una mayor vida media: 4 horas cuando se administra IV o SC mientras que la cuando se administra IV o SC mientras que la no fraccionada 1 IV – 3 horas cuando se no fraccionada 1 IV – 3 horas cuando se administra SC.administra SC.
Su efecto se mide con la concentración de Su efecto se mide con la concentración de anti Xa.anti Xa.
DESVENTAJA: la HBPM es de mayor costo que DESVENTAJA: la HBPM es de mayor costo que la no fraccionada.la no fraccionada.
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DÓSIS TERAPEUTICADÓSIS TERAPEUTICA
Enoxaparina: 2mg/kg/díaEnoxaparina: 2mg/kg/día
Dalteparina: 100U/kg C/12 horas.Dalteparina: 100U/kg C/12 horas.
DÓSIS PROFILACTICADÓSIS PROFILACTICA
Enoxaparina: 1mg/Kg/díaEnoxaparina: 1mg/Kg/día
Dalteparina: 2500U C/12 horas o 5000U Dalteparina: 2500U C/12 horas o 5000U diarias.diarias.
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Hepari
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Tto a largo plazo en la TVP.Tto a largo plazo en la TVP.
Atraviesa la barrera placentaria.Atraviesa la barrera placentaria.
Antagonista de la Vit KAntagonista de la Vit K
Inhibe la producción de los factores II, Inhibe la producción de los factores II, VII, IX, X y la proteína C y SVII, IX, X y la proteína C y S
El efecto se mide con el TP y se expresa El efecto se mide con el TP y se expresa con el INR: 2.5-3.0con el INR: 2.5-3.0
Se clasifica como categoría D y no se Se clasifica como categoría D y no se recomienda su uso en el primer trimestrerecomienda su uso en el primer trimestre
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
Riesgo teratógeno: Riesgo teratógeno: Sind. De warfarina Sind. De warfarina fetal:fetal: Hipoplasia nasal, epífisis Hipoplasia nasal, epífisis punteada, Insuficiencia respiratoria punteada, Insuficiencia respiratoria neonatal, BPN, defectos oculares, neonatal, BPN, defectos oculares, hipoplasia de extremidades, retraso del hipoplasia de extremidades, retraso del desarrollo, convulsiones, escoliosis, desarrollo, convulsiones, escoliosis, sordera, cardiopatía congénita y muerte.sordera, cardiopatía congénita y muerte.
Periodo critico: 6-9 semana de gestación.Periodo critico: 6-9 semana de gestación.
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Síndrome de Warfarina FetalSíndrome de Warfarina Fetal
Hipoplasia nasal Hipoplasia nasal epífisis punteadaepífisis punteada Insuficiencia Insuficiencia
respiratoria respiratoria neonatalneonatal
BPN,BPN, defectos oculares defectos oculares
hipoplasia de hipoplasia de extremidadesextremidades
retraso del retraso del desarrollodesarrollo
convulsiones convulsiones EscoliosisEscoliosis sorderasordera cardiopatía cardiopatía
congénita congénita muerte.muerte.
Periodo critico: 6-9 semana de gestación.
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Trabajo de parto y parto o cesárea electiva en pacientes heparinizadas con dosis terapéuticas durante el embarazo.
Cambiar a heparina no fraccionada a las 38 semanas.
No se recomienda la anticoagulación durante el parto.
Cesárea electiva suspender heparina IV 4 horas antes.
Iniciar 8 – 12h después del parto con warfarina o HBPM
18- 24 horas pos cesáreaNo utilizar anestesia epidural ni raquídea en
pacientes que no hayan suspendido la HBPM 24 horas previas.
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Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
WarfarinaWarfarina HNFHNF HBPMHBPM
Cruza la Cruza la placentaplacenta
SiSi NoNo NoNo
FetotóxicoFetotóxico Si (6-12 ss)Si (6-12 ss) NoNo NoNo
Riesgo Riesgo hemorrágicohemorrágico
Feto: HIC Feto: HIC Madre: partoMadre: parto
MínimoMínimo MínimoMínimo
DosisDosis 1 v/d oral1 v/d oral 2 - 3 v/d 2 - 3 v/d parenteraparentera
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1 – 2 v/d fija 1 – 2 v/d fija parenteralparenteral
MonitoreoMonitoreo SiSi Si (PTTa)Si (PTTa) NoNo
Efectos adversosEfectos adversos
OsteoporosisOsteoporosis NoNo SiSi BajoBajo
TrombocitopeniaTrombocitopenia NoNo SiSi MínimoMínimo
Pérdida cabelloPérdida cabello SiSi SiSi NoNo
Secretada lecheSecretada leche NoNo NoNo NoNo
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