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Trastornos Del Movimiento Inducidos
Por DrogasFrancisca Montoya SalvadoresResidente de NeurologíaUniversidad de los Andes
Introducción1952 Clorpromazina para EQZ Rx extrapiramidales70` “Trastornos del movimiento inducidos por drogas”
Perfil TemporalAgudo (hrs a días)
Subagudo (días a semanas)
Crónico (terapia largo plazo)
Fenomenología
DistoníaDiskinesiaTemblor
ParkinsonismoMioclonusAcatisia
TicsCorea
AgenteBloqueadores
dopamina
Antidepresivos
Antiepilépticos
Drogas recreacionales
Agentes tóxicos
NLPEfectos Anticolinérgicos(Bloqueo Re Musc)•Boca seca, Visión borrosa, Constipación, FC
Efecto Antiadrenérgico (Bloqueo Reα-1)•HO, FC, sedación
Efecto Antihistamínico•Sedación, peso
Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 mesolímbicos)•Sd inhibición conducta
Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 hipotalámicos)•Prolactina, galactorrea
Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 GB)•Distonias agudas, PKS, sd NLP maligno, diskinesias tardias, acatisia
Reacciones distónicas agudas
♂ jóvenes con historia reciente de psicosis e inicio de altas dosis bloqueadores de dopamina. Uso OH 50% primeras 24hrs y 90% primeros 5 días
Á: cabeza y cuello EEII y tronco
Reacciones distónicas agudas
Áreas más afectadas:Distonía oromandibular: trastornos del lenguaje y alimentación + subluxación temporomandibular
Otras: Crisis oculogiras, blefaroespasmo, distonías cervicales complejas, distonias focales (distal>proximal), sd. Pisa, opistótonos, distonía laringea aguda
Reacciones distónicas agudas
Patogenia desconocida. Susceptibilidad genéticaBloqueo Re Dopa sobresensibilidad receptor?Eº hipodopaminérgico Sobreactividad colinérgicaE(-) Re M4 muscarínicos en la vía directa
Neurolépticos:Típicos: 2,3-60%Atípicos 2-3%
Otros: ISRS, opioides, metilfenidato, rivastigmina, albendazol, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol, fentanyl, sevofluorano, morfina
Reacciones distónicas agudas
Tratamiento:Anticolinérgicos IM o EV
Biperideno (2,5-5mg), Prociclidina (5-10mg), Benzotropina (1-2mg), Trihexifenidilo (2,5-5mg), Difenhidramina (25-50mg)
BDZ
AcatisiaManifestación extrapiramidal más frecuente asociada a bloqueadores de dopamina (21-75%)Aguda, crónica o presentación tardía
Inicio, amento de dosis o cambio a drogas de > potencia
Componente subjetivo Ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, urgencia mover las EE
Componente objetivoInquietud global, movimientos semipropositivos y estereotipia
Puede coexistir con parkinsonismo inducido por drogas
AcatisiaPatogénesis
DesconocidaBloqueo de dopamina en la vía mesocortical Bloqueo vía nigroestriatal parkinsonismo asociado
Bloqueadores de dopaminaNLP típicos >>> Atípicos
Otros: ISRS, antiepilépticos, cocaína
Reduce al medicamentos y se suprime al suspenderlosManejo médico en caso de requerir mantención de NLP
Anticolinérgicos, β-Bloqueadores, BDZ, amantadina, mirtazapina, clonidina
Parkinsonismo farmacológico
Parkinsonismo de evolución subaguda (3m) con pobre o sin respuesta a antiparkinsonianos (L-dopa, agonistas, anticolinérgicos)
Ausencia de criterios diagnósticos: sospecha clínica + relación temporal con el fármaco y mejoría con su suspensión
Parkinsonismo farmacológico
Sd. Rígido aquinético simétrico. Temblor y trastornos de la marcha son menos frecuentes (freezing)
Bradicinesia como presentación inicialSimétricoCoexistencia con diskinesias oromandibularesPobre o nula respuesta a L-dopa
30-50% parkinsonismo asimétrico con temblor de reposo!!FR
EdadGenética♀ (63%)
Parkinsonismo farmacológico
FAMILIA EJEMPLOSBloqueadores de dopamina Neurolépticos típicos y atípicos,
metoclopramida. Reportes con domperidona*
Bloqueadores de canales de Calcio
Cinarizina y flunarizina
FAES FNT, VPA, LevetiracetamAntidepresivos Litio, IMAO, ISRSAntiarrítmicos AmiodaronaQuimioterápicos Arabinósido de Cistosina, ciclofosfamida,
vincristina, adriamicina, doxorrubicina, etopósido, paclitaxel
Inmunosupresores Prednisona, ciclosporinas, tacrólimusTóxicos MPTP, pesiticidas organofosforados
(paration y malation), manganeso, cianuro, metanol, CO, disulfuro de carbono
Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)
J Clin Psychiatry 2004;65[suppl 9]:25–28
Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)
Parkinsonismo por Drogas
Parkinson Idiopático
Síntomas no Motores
Hiposmia en PKS desenmascarado por drogas (alteración dopa demostrable)
Hiposmia/AnsomiaTrastornos del sueño?Trastornos urinarios?
Cognición (+) s/patrón específicoEcotomografía Transcraneal(Diferencia No Significativa)
VP(-) 85,7% Hiperecogenicidad >90%S:40% E:61%
Imágenes del transportador de Dopamina
N PKS postsináptico por drogasaN degeneración nigroestriatal subclínica desenmascarada por drogas
aN
Cintigrafía Cardiaca con 123I-MIBG
NaN: PKS desenmascarado
Unión al transportador dopa
Denervación simpática
Brigo F, et al., Differentiating drug-induced parkinsonism from Parkinson's disease: An update on non-motor symptoms and investigations, Parkinsonism and Related Disorders (2014)
PKS inducido por drogas
Recuperación completa
(70%)Desenmascara una EPI (5-
15%)
Precede una EPI
J Clin Neurol 2012; 8, 15-21
Parkinsonismo farmacológico
DaTScan NReducción marcador: PD preclínico Hipersensibilidad de DCL
Manejo: suspender el agente causalMeses añosEn general en los primeros 6m
Factores protectoresUso de anticolinérgicos o amantadina al iniciar NLPTBQ protector en EPI y PKS inducido por drogas
Nicotina estimula varios NT (dopamina, NE, acetilcolina) y tabaco e IMAO-B
Sindrome Neuroléptico Maligno
Reacción idiosincrática, severa letal (20%)
Agudo plateau recuperación 2-3 semanas
0,07-3,23% uso NLP
Bloqueo dopaminaNLP, metoclopramida, tetrabenazina, litio
Dg. Consenso de Delphi 2011Otros: leucocitosis, transaminasitis, rabdomiolisis, trastorno renal y de ELP
Tratamiento: días a semanasSuspender agente causal Dopa: Bromocriptina, agonistas, L-dopa (apomorfina para fase aguda)Dantroleno y BDZ: rigidez y rambdomiolisis
J Clin Psychiatry 2011;72(9):1222–1228
Sindrome Serotoninérgico
Condición aguda (primeras 6hrs) inducida por ISRS, SNRI, tricíclicos, IMAOs, litio, opiáceos (fentanyl) y FAEsClínica: agitación, ansiedad, confusión, euforia, disautonomía, fiebre, FC, PA, FR, diaforesis, diarrea, temblor, acatisia, mioclonias, midriasis, hiperreflexia, rigidez (no severa), clonus, ataxia EEIIManejo
Suspender el agente causalManejo de soporteBDZ* y antagonistas Re 5-HT2A* (ciproheptadina (max 32mg/día), clorpromazina, olanzapina)
Neurol Clin 30 (2012) 309–320
Sindrome Parkinsonismo - Hiperpirexia
Empeoramiento del parkinsonismo akinesia + confusión, fiebre, disautonomía y CKSuspención terapia anti-PKS: suspención o reducción rápida de la levodopa, agonistas o amantadina
Drugs holidays, hospitalizaciones, cx, trauma, infecciones
Episodios agudos de akinesia s/cambios de fármacos ¿causa?Recuperación hrs semanasManejo
Restituir medicaciónApomorfina sbc o amantadina EV rápidamente eficacesPueden agregarse amantadina y dantroleno1 estudio randomizado que sugiere altas dosis de metilprednisolona EV
Temblor inducido por fármacos
Inicio agudo, en relación al inicio o dosis de medicamentos No progresivo, simétrico, postural o de acciónAgentes
ISRS, litio, tricíclicos, FAEs: VPA, borncodilatadores, amiodarona, inmunosupresores
Excluir otras causas: neurológicas (TE) y médicas (hipertiroidismo)Manejo:
Reducir las dosis o cambiar a otros agentesEvaluar beneficio/efecto adverso del temblor
Hipercinesias inducidas por drogas
Corea, mioclonias y tics inducidos por drogasDiskinesias inducidas por L-dopaAgentes
Bloqueadores de dopamina, anfetaminas, FAEs, antidepresivos tricíclicos, buspirona, bloqueadores de los canales de Calcio, esteroides, litio, ACO, digoxina
Completa e inmediata resolución con la suspención del fármaco
Trastornos del movimiento con drogas recreacionales
Drogas: efectos agudos en jóvenes sanos, pero en pacientes neurológicos pueden exacerbar un trastorno subyacente
CocaínaUne al terminal presináptico bloqueando la recaptura de dopamina Nu AccumbensAumenta la transmisión NE y SerotoninérgicaSíntomas: corea (baile del crack), disonia, estereotipias, temblor, mioclonus. Inicio min días y en abstinencia dura meses
Trastornos del movimiento con drogas recreacionales
AnfetaminasLiberación de Dopa, NE y Serotonina en los terminales sinápticosEuforia, cambios de ánimo, paranoia, compulsiones, movimientos no propositivos, temblor, distonía, coreoatetosis y movimientos orolinguales (protrusión y buxismo)Uso crónico: deplesión de dopamina, pero no PKSKhat y Éxtasis (MDMA) PKS no respondedor a levodopaÉxtasis: hipertermia (liberación masiva serotonina) y crisis epilépticas
OpioidesSe asocian a mioclonías, crisis convulsivas y singulto persistente+IMAO temblor, convulsiones y delirium+Serotoninérgicos Sd. SerotoninérgicoMeperidina (análogo MPTP) PKS severo respondedor a levodopaHeroína: trastornos del movimiento poco frecuentes. Corea ocasional
Conclusión• Evaluar siempre
las indicaciones de los fármacos• Siempre existen efectos
adversos
• Revisar y reevaluar siempre los medicamentos de los pacientes