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Farmacología de la
Coagulación
Introducción
La hemostasia es la respuesta fisiológica normal que evita la pérdida significativa de sangre
tras una lesión vascular. El proceso depende de una intrincada serie de acontecimientos en
el que participan las plaquetas y otras células, y en el que se produce la activación de
proteínas sanguíneas específicas, denominadas factores de coagulación. Cuando se produce
una lesión en un vaso sanguíneo, se activa la hemostasia fisiológica y se produce el proceso
de coagulación. La hemostasia sirve para mantener la integridad del sistema circulatorio;
sin embargo, el proceso puede desequilibrarse, conllevando una morbilidad y mortalidad
significativas.
El conocimiento del proceso de la hemostasia es importante con el fin de comprender los
principales estados patológicos asociados a la trombosis, como:
Tromboembolia venosa (ETV)
Aterotrombosis (trombosis activada por la ruptura de la placa)
Accidente cerebro vascular cardioembólico
Hay diversos fármacos que ayudan a regular o normalizar el proceso de la hemostasia o
coagulación en caso de existir alguna alteración de la misma. Entre los cuales destacan:
Anticoagulantes:
- Heparina
- Warfarina
- Dicumarol
Antihemorrágicos:
- Vitamina K
Hemostasia o Coagulación
Es el proceso de formación de un coágulo en el que la sangre o linfa, se transforma en una
masa sólida que detiene hemorragias.
La hemostasia consiste en una serie de mecanismos en la que participan las plaquetas y
otras células, en el que se produce la activación de proteínas sanguíneas específica,
denominadas factores de coagulación destinados a detener la pérdida de sangre de los vasos
sanguíneos dañados. Cuando un vaso pequeño se lesiona o se rompe, esa lesión va a
desencadenar procesos que finalizarán con la formación de un coágulo para detener la
hemorragia.
Esta se da a través de una serie de pasos:
Vasoconstricción
Adherencia o activación plaquetaria.
Formación de fibrina.
La activación plaquetaria y la formación de fibrina dan lugar a la formación del tapón
hemostático que bloquea la salida de sangre y detiene la hemorragia.
Factores de la Coagulación
Los factores de coagulación son proteínas originales de la sangre que participan y forman
parte del coágulo sanguíneo los cuales necesitan de cofactores de activación como
el calcio, fosfolípidos.
Los factores de la coagulación son:
I: Fibrinógeno
II: Protrombina
III: Factor tisular (Tromboplastina)
IV: Calcio
V: Proacelerina (factor lábil)
VII: Proconvertina (factor estable)
VIII: Factor antihemofílico A (Factor von Willebrand)
IX: Factor antihemofílico B, Factor de Christmas
X: Factor de Stuart-Prower
XI: Factor antihemofílico C
XII: Factor Hageman
XIII: Factor estabilizante de la fibrina
Su ausencia puede dar lugar a trastornos hemorrágicos graves. Se destacan:
El factor VIII: Su ausencia produce Hemofilia A.
El factor IX: Su ausencia provoca Hemofilia B.
El factor XI: Su ausencia provoca Hemofilia C.
Fisiología de la Coagulación
La sangre circula a través de los vasos sanguíneos sin que se produzca activación
plaquetaria o de coagulación y sin que se produzca alguna hemorragia.
Cuando se produce una lesión en los vasos sanguíneos por traumatismo, intervención
quirúrgica o enfermedad desencadena el proceso hemostático, comenzando con la adhesión
de las plaquetas al endotelio dañado o a las estructuras subendoteliales expuestas.
Simultáneamente, proteínas de la fase fluida del plasma reaccionan con el subendotelio e
inician la activación por contacto de la coagulación. Los tejidos expuestos, o los
macrófagos que se hallan en la matriz extracelular del vaso, exponen factor tisular (FT) o
tromboplastina a la sangre, disparándose de esta forma la fase extrínseca de la coagulación.
La participación de las plaquetas en el proceso de la hemostasia es fundamental. Las
reacciones en las que participan son: 1) adhesión a la pared o a la zona lesionada del vaso;
2) extensión de la plaqueta sobre la superficie endotelial expuesta; 3) secreción del
contenido granular de las plaquetas; 4) formación de un agregado o masas de plaquetas; 5)
y aceleración de la coagulación plasmática. El resultado es la formación de una red de
fibrina que refuerza el lábil tapón de plaquetas. Posteriormente, la fibrina formada se retrae
a un volumen pequeño, proceso que es dependiente de la plaqueta.
Hemostasia primaria
- Adhesión plaquetaria
El proceso de adhesión comprende el transporte por difusión de las plaquetas hacia la
superficie reactiva y la interacción de los receptores de la membrana plaquetaria con sus
ligandos en las estructuras de la pared lesionada. Entre las proteínas adhesivas de la matriz
se incluyen el colágeno, la fibronectina, el factor de von Willebrand, la laminina, la
fibronectina y la tromboespandina. Los receptores descritos en la membrana de la plaqueta
(de tipo glicoproteína) y sus ligandos extracelulares que pueden mediar la adhesión.
Las plaquetas no se adhieren a las células vasculares endoteliales normales, pero en áreas
de disrupción endotelial sí lo hacen a varios componentes del tejido conectivo
subendotelial). En los segundos siguientes a la lesión, las plaquetas se adhieren a las
fibrillas de colágeno del subendotelio vascular a través de un receptor de la colágeno
específico para las plaquetas y presente en su estructura terciaria. Dicho receptor es la
glicoproteína Ia/IIa. Esta interacción está estabilizada por el factor von Willebrand (vW),
una glicoproteína adhesiva que permite a las plaquetas permanecer unidas a la pared del
vaso a pesar de las elevadas fuerzas tangenciales que se generan en el interior de la luz
vascular como consecuencia de altas velocidades de cizalladora. El factor de von
Willebrand realiza esta función formando un enlace entre un receptor plaquetario situado en
la glicoproteína Ib/IX y las fibrillas de colágeno subendoteliales.
Por otro lado, el receptor plaquetario glicoproteína IIb/IIIa (fundamental para la agregación
plaquetaria), también participa en la adhesión plaquetaria, sobre todo en condiciones de alta
velocidad de cizalladora local, ligándose al factor vW. Una vez adheridas al subendotelio,
las plaquetas se extienden sobre la superficie y plaquetas adicionales aportadas por el flujo
sanguíneo se unen, primero a la placa de plaquetas adheridas y, eventualmente, una a otra
formando las masas de agregados plaquetarios.
- Secreción de los gránulos y agregación plaquetaria
Al igual que ocurre en otras células, la activación y secreción plaquetaria están reguladas
por cambios en el nivel de nucleótidos cíclicos, por el flujo de entrada de calcio, por la
hidrólisis de los fosfolípidos y por la fosforilación de proteínas intracelulares críticas.
Entre los agonistas para las plaquetas que se han estudiado in vitro, los que tienen mayor
relevancia fisiológica parecen ser la trombina, el ADP, la adrenalina, el colágeno, y el ácido
araquidónico. Existen receptores específicos en la superficie de la plaqueta para cada uno
de estos agonistas y dichos receptores están enlazados a estructuras intracelulares, cuya
alteración por los complejos receptor-agonista, conduce a cambios intracelulares que
caracterizan a la plaqueta activada. Un mecanismo común a varios de los agonistas es una
elevación en la concentración plasmática de calcio ionizado.
La unión de agonistas tales como adrenalina, colágeno o trombina a receptores de la
superficie de las plaquetas, activa dos enzimas de la membrana: fosfolipasa C y fosfolipasa
A2. La activación de la fosfolipasa A2 conlleva a la liberación de ácido araquidónico libre
que se convierte por medio de la ciclooxigenasa en endoperóxidos de prostaglandinas, para
formar por último el potente agregante plaquetario tromboxano A2 (TxA2), así como
prostaglandinas estables como la PGD2 que también inhibe la agregación plaquetaria. El
TxA2 tiene actividad ionofórica, facilitando el transporte de calcio a través de las
membranas intercelulares, con redistribución del calcio hacia el citoplasma.
La activación de la fosfolipasa C produce la hidrólisis del fosfolípidos de membrana
fosfatidilinositol 4.5 bifosfato (PIP2), liberando diacilglicerol (DAG) e inositoltrifosfato
(IP3). El IP3 interviene en el movimiento de calcio dentro del citosol plaquetario y estimula
la fosforilación de las cadenas ligeras de misiona. Esta última interactúa con la actina para
facilitar el movimiento de los gránulos y el cambio de forma de las plaquetas. El DAG
activa la proteina-cinasa C que, a su vez, fosforila una proteína que pudiera servir para
regular la secreción de los gránulos plaquetarios.
Existe, finalmente, un mecanismo equilibrado que controla la velocidad y la extensión de la
activación plaquetaria. El TxA2 aumenta la actividad de la fosfolipasa C, que estimula la
activación y la secreción plaquetaria. En cambio, la prostaciclinaPGI2, un producto del
ácido araquidónico de las células endoteliales, inhibe la activación de las plaquetas
mediante la elevación de los niveles intraplaquetarios de AMP cíclico.
El resultado de todos estos mecanismos de activación tiene tres efectos principales: 1) la
secreción del contenido de los gránulos intracelulares de la plaqueta; 2) la exposición de
receptores de superficie para las proteínas plasmáticas (particularmente fibrinógeno y factor
de vW); y 3) la alteración de la estructura lipídica de la membrana plaquetaria, que induce
la aceleración de la coagulación plasmática.
Tras la activación, las plaquetas secretan al plasma su contenido en gránulos. De los
lisosomas se liberan hidrolasas ácidas y una enzima des dobladora de la heparina; de los
gránulos densos se libera calcio, serotonina y adenosíndifosfato (ADP); y de los gránulos
alfa se libera fibrinógeno, factor de vW, criminógeno de alto peso molecular, fibronectina,
alfa1-antitripsina, beta-trombo globulina, factor plaquetario 4 y factor de crecimiento
derivado de las plaquetas. La centralización de estos gránulos tras estimulación de la
plaqueta produce la activación del aparato contráctil de la plaqueta. En presencia de niveles
altos de calcio citoplasmático esta centralización lleva a la fusión de las membranas
granulares con las membranas de los canalículos intracelulares y a la secreción externa del
contenido de los gránulos. Las plaquetas activadas se unen entre sí mediante fibrinógeno, a
través de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa, fijando plaquetas adyacentes y formando
un trombo hemostático.
El nivel de ADP, serotonina y TxA2 junto con la presencia de trombina y colágeno,
contribuyen a la activación de plaquetas vecinas por tres vías metabólicas. La primera vía
metabólica es dependiente de ADP y la serotonina, liberados de los gránulos densos.
Además, el ADP es liberado de los hematíes durante su lisis en condiciones de alto flujo
turbulento. Estos compuestos actúan como potentes inductores de la agregación plaquetaria
al promover lugares de unión plaquetarios (glicoproteína IIb/IIIa) para el fibrinógeno y
factor de vW, paso esencial en el proceso de la agregación.
La segunda vía dependiente de la liberación de TxA2 es a través de la ciclooxigenasa y de
la tromboxano-sintetasa, al actuar respectivamente en el ácido araquidónico y en los
endoperóxidos cíclicos. El TxA2 promueve la movilización de calcio intracelular y también
cambios en la estructura de la glicoproteína IIb/IIIa, que llevan a la exposición de lugares
de unión al fibrinógeno previamente ocultos (10). El TxA2 no sólo es un potente agregante
plaquetario, sino que también induce vasoconstricción. Además, la ciclooxigenasa actúa a
nivel del ácido araquidónico endotelial y en la PGG2 derivada del ácido araquidónico
plaquetario, formando prostaciclina, que es una inhibidora potente de la agregación
plaquetaria al elevar los niveles de AMPcintraplaquetario y reducir la movilización de
calcio.
La tercera vía de la activación plaquetaria está mediada por la colágeno y la trombina, las
cuales pueden directamente estimular la liberación de factor de activación plaquetaria,
favoreciendo la interacción de fibrinógeno y factor von Willebrand con el receptor
glicoproteína IIb/IIIa. Durante la ruptura de una placa ateroesclerótica, la trombina y el
colágeno expuesto pueden ser más importantes en promover agregación plaquetaria que las
bajas concentraciones fisiológicas de ADP y TxA2. Esto puede explicar parcialmente por
qué ocurre trombosis incluso en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios.
Hemostasia secundaria
- Activación del sistema de coagulación y formación del trombo
La lesión en la pared del vaso, como ocurre en la rotura de una placa de aterosclerosis,
conduce no sólo a la adhesión plaquetaria a la superficie expuesta y a la consiguiente
agregación plaquetaria, sino también a una marcada activación de la coagulación tanto por
la vía intrínseca como extrínseca, formándose trombina, la cual, además de ser un potente
activador plaquetario, cataliza la formación de fibrinógeno a fibrina y promueve su
polimerización. De esta forma, el crecimiento de la masa trombótica compuesta de
plaquetas, fibrina y eritrocitos puede oponerse a la fuerza del flujo sanguíneo.
Mientras se está formando el tapón hemostático primario, las proteínas plasmáticas de la
coagulación se activan para iniciar la hemostasia secundaria. La vía de la coagulación
puede descomponerse en una serie de reacciones que culminan con la producción de
trombina suficiente como para convertir una pequeña porción de fibrinógeno plasmático en
fibrina. Cada una de las reacciones requiere la formación de un complejo unido a la
superficie, y la conversión de proteínas precursoras inactivas en proteasas activas mediante
una proteólisis limitada, siendo regulada por cofactores plasmáticos, celulares y calcio.
Existen dos vías distintas para la activación de la coagulación. La vía intrínseca o de
contacto, en la que tres proteínas plasmáticas (el factor Hageman, un criminógeno de alto
peso molecular y la precalicreina), forman un complejo sobre la colágeno del subendotelio
vascular. En la vía extrínseca o del factor tisular, se forma un complejo entre el factor VII,
el calcio y el factor tisular, una lipoproteína que está en casi todas las membranas celulares
y que queda expuesta después de una lesión celular.
La finalidad de ambas vías es la activación del factor X, necesaria para la transformación de
protrombina en trombina, precisando también la presencia de calcio, factor V y
fosfolípidos. Aunque la conversión de la protrombina puede tener lugar en diversas
superficies ricas en fosfolípidos, tanto naturales como artificiales, se acelera varios miles de
veces en la superficie de las plaquetas activadas.
La trombina tiene múltiples funciones en la hemostasia. Aunque su papel principal es la
conversión de fibrinógeno en fibrina, también activa los factores V, VIII y XIII y estimula
la agregación y secreción plaquetarias. Tras la liberación de fibrinopéptidos A y B de las
cadenas alfa y beta del fibrinógeno, la molécula modificada, ahora denominada monómero
de fibrina, se polimeriza en un gel insoluble. El polímero de fibrina es estabilizado entonces
por el enlace cruzado de cadenas individuales mediante el factor XIII a.
- Fibrinólisis
Es la última parte de la hemostasia cuya función es la destrucción de la fibrina.
La fibrinólisis es uno de los mecanismos de anticoagulación fisiológica del organismo que
impide que la coagulación iniciada tras una lesión vascular se extienda por todo el cuerpo y
desencadene trombosis masivas.
La lisis del coágulo y la reparación del vaso comienzan inmediatamente después de la
formación del tapón hemostático definitivo.
Existen tres activadores principales del sistema fibrinolítico: fragmentos del factor
Hageman, urocinasa (UK) y activador tisular del plasminógeno (tPA). El tPA, principal
activador fisiológico, difunde desde las células endoteliales y convierte al plasminógeno,
absorbido en el coágulo de fibrina, en plasmina. La plasmina degrada entonces el polímero
de fibrina en fragmentos pequeños que son eliminados por el sistema de limpieza de los
monocitos-macrófagos. Aunque la plasmina puede degradar también el fibrinógeno, esta
reacción permanece localizada porque 1) el tPA activa el plasminógeno con más eficacia
cuando está absorbido en los coágulos de fibrina, 2) toda la plasmina que penetra en la
circulación es rápidamente unida y neutralizada por el inhibidor alfa2 de la plasmina, y 3)
las células endoteliales liberan un inhibidor del activador de plasminógeno (PAI 1), que
bloquea la acción del tPA.
El sistema plasmático de la coagulación está estrechamente regulado, de modo que tan sólo
una pequeña cantidad de enzima de la coagulación se convierte en su forma activa. En
consecuencia, el tapón hemostático no se propaga más allá del sitio de la lesión. La
regulación precisa es importante, ya que en un sólo mililitro de sangre, existe el suficiente
potencial coagulativo como para coagular todo el fibrinógeno corporal en 10 a 15 segundos.
La fluidez de la sangre está mantenida por el propio flujo sanguíneo, que reduce la
concentración de reactantes, la absorción de factores de coagulación en las superficies, y la
presencia de múltiples inhibidores en el plasma. Los inhibidores más importantes que
ayudan a mantener la fluidez de la sangre son la antitrombina, las proteínas C y S y el
inhibidor de la vía del factor tisular.
La descripción precedente de la coagulación sanguínea implica que el proceso es uniforme
en todo el organismo. De hecho esto no es así y la composición del coágulo sanguíneo varía
según el lugar de la lesión. Los tapones hemostáticos o trombos que se forman en venas en
las que el flujo sanguíneo es lento son muy ricos en fibrina y hematíes atrapados y
contienen relativamente pocas plaquetas. A menudo se denominan trombos rojos debido a
su aspecto en las muestras quirúrgicas y anatomopatológicas. Los extremos friables de
estos trombos rojos, que a menudo se forman en las venas de las piernas, pueden
desprenderse y embolizar a la circulación pulmonar. Por el contrario, los coágulos que se
forman en las arterias en condiciones de flujo elevado están compuestos
predominantemente por plaquetas y poseen poca fibrina. Estos trombos blancos pueden
desprenderse fácilmente de la pared arterial y embolizar a lugares distantes, ocasionando
isquemia temporal o permanente. Esto es particularmente frecuente en las circulaciones
cerebral y retiniana, y puede ocasionar disfunción neurológica transitoria (ataques
isquémicos transitorios) con ceguera monocular temporal o apoplejías. Además, la mayoría
de los episodios de infarto de miocardio, se deben a trombos que se forman antes de que se
rompan las placas ateroscleróticas alojadas en las arterias coronarias enfermas. Es
importante recordar que existen pocas diferencias entre los tapones hemostáticos, que
constituyen una respuesta fisiológica a la lesión, y los trombos patológicos.
Fármacos de la Coagulación
Anticoagulantes
Los fármacos anticoagulantes son medicamentos que actúan como bloqueantes de la coagulación o bien de la agregación de las plaquetas.
Se utilizan para romper el trombo (trombolisis), o bien para prevenir que los trombos se repitan.
Este grupo de fármacos puede clasificarse en:
- Anticoagulantes parenterales, con acción in vivo e in vitro: heparina.
- Anticoagulantes orales: warfarina, dicumarol.
Heparina
Indicaciones
- Tratamiento y profilaxis de trombo embolismo venoso.
- Tratamiento de coagulación intravascular diseminada, cuando la primera manifestación
del desorden son coágulos masivos.
- En los equipos de circulación extracorpórea.
- En el tratamiento de coágulos arteriales y en la fibrilación auricular con embolización.
La heparina es una mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados, de carácter ácido,
indispensable para su acción. Se encuentra de forma natural en las células cebadas de
algunos tejidos, como el tejido hepático (de allí su nombre heparina), en la mucosa
intestinal y pulmonar. Inhibe la coagulación sanguínea dentro del organismo (en vivo) y
fuera de él (in vitro), como ocurre en los tubos de ensayos. El fármaco no disuelve los
coágulos ya formados.
Farmacocinética. No se absorbe por el tracto gastrointestinal (TGI), por lo que se
administra por vía parenteral. La vía intravenosa (i.v.) se prefiere para altas dosis en el
tratamiento de episodios trombóticos agudos. La vía subcutánea (s.c.) se emplea para bajas
dosis en la terapia profiláctica. La acción es inmediata después de una administración i.v.
en bolo o en infusión continua; pero el inicio de acción no es predecible con la
administración s.c. La vía intramuscular (i.m.) debe evitarse por el peligro de sangrado
local (hematoma).
Los metabolitos se excretan por la orina. La excreción se reduce en pacientes con
insuficiencia hepática y renal, lo que prolonga el tiempo de vida media de la heparina y por
lo tanto, su efecto anticoagulante.
El tiempo de vida media de la heparina se relaciona con la dosis, es decir, a dosis superiores
la duración de la acción es mayor.
Mecanismo de Acción. La heparina se une a la antitrombina III (ATIII), glicoproteína
presente en sangre con acción catalítica o inactivadora sobre la trombina. Al unirse, la
heparina acelera la interacción entre la trombina y la ATIII y por tanto, la inactivación de la
trombina. También se acelera la inactivación de los factores XIIa, XIa, IXa y Xa. La acción
del complejo heparina-ATIII con los factores de la coagulación antes señalada, hace que se
inhiba o disminuya la formación de polímeros de fibrina, paso final de la cascada de la
coagulación sanguínea.
En la actualidad se dispone de 2 grandes grupos de heparinas:
- Heparinas no fraccionadas (HNF).
- Heparinas fraccionadas (HF) o heparinas de bajo peso molecular.
Las heparinas no fraccionadas (HNF), usadas clásicamente, son moléculas altamente
heterogéneas con un peso molecular que oscila entre los 5000 y 30 000 daltons. Tienen
gran afinidad por la antitrombina III y una marcada acción anticoagulante.
Las heparinas fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, tienen un peso molecular
que oscila entre los 4000 y 6000 daltons. Inhiben al factor X de la coagulación activado
(Xa) y tienen menor efecto sobre la antitrombina III y sobre la coagulación
Reacciones Adversas. Una de las ventajas clínicas de la heparina es que produce pocas
reacciones adversas, siendo la más frecuente y predecible el sangrado. También se reportan
reacciones de hipersensibilidad (rash, escalofríos, fiebre), trombocitopenia, alopecia
reversible y osteoporosis.
Interacción con otros fármacos. La heparina actúa en forma sinérgica con todos los
anticoagulantes orales, por lo que el riesgo de hemorragia se incrementa cuando se
administran ambos fármacos.
Anticoagulantes Orales
Indicaciones
- Tratamiento profiláctico de trombosis venosas profundas y en pacientes con prótesis
valvulares cardíacas.
- En ocasiones se combina con el dipiridamol para disminuir el riesgo de trombo
embolismo arterial.
Los principales fármacos de este grupo son los dicumarínicos y de ellos los más empleados
son la warfarina y el dicumarol. Se considera prototipo del grupo a la warfarina.
A diferencia de la heparina, estos anticoagulantes solo inhiben la coagulación sanguínea
dentro del organismo (en vivo).
Farmacocinética. La warfarina se absorbe rápidamente y casi completamente después de
su administración oral, los alimentos disminuyen la velocidad de absorción pero no la
cantidad absorbida. El dicumarol se absorbe de forma más lenta y en menor proporción.
Ambos medicamentos tienen gran afinidad por la albúmina plasmática, lo que favorece la
interacción con múltiples fármacos. Se metabolizan en el hígado y se excretan por la orina.
Atraviesan la barrera placentaria.
El inicio de acción de estos compuestos ocurre entre las 24 y 72 h de administrados.
El tiempo de vida media de los compuestos cumarínicos varía de 0,5 a 2 días para la
warfarina y de 1 a 2 días para el dicumarol.
Mecanismo de Acción. Los anticoagulantes orales se consideran antagonistas de la
vitamina K. Impiden la participación de la vitamina K en la formación de factores de la
coagulación biológicamente activos. Estos factores son la protrombina, el factor VII, factor
IX y el factor X
Antihemorrágicos
Son sustancias químicas cuyos compuestos son importantes para la coagulación de la
sangre evitando las hemorragias en las personas con lesiones graves o con enfermedades
que produzcan hemorragias.
Vitamina K
Mecanismo de Acción: Tal como la heparina no fraccionada (HNF), aceleran la inhibición
del factor Xa y la trombina por ATIII, con la que forman un complejo. Sin embargo, se
diferencian en que las HBPM inhiben más al factor Xa que a la trombina (relación de
inactivación Xa: trombina de 4:1 a 2:1). El complejo HBPM+ATIII, al igual que el
complejo HNF+ATIII, tampoco puede inhibir al factor Xa que ya está unido al coágulo
Indicaciones
Es esencial para la formación de protrombina -sustancia indispensable para la coagulación
de la sangre- por lo que su ingesta puede ayudar a evitar las hemorragias internas y
externas.
- Ayuda a reducir el excesivo flujo menstrual.
- Debe estar presente en la asimilación del calcio.
- Es indispensable en la relación entre el calcio y la vitamina D.
- Es necesaria para el buen funcionamiento hepático.
Contraindicaciones
- En pacientes alérgicos a la vitamina k
- En personas con insuficiencia renal
- En mujeres embarazadas
- En casos de trombosis
- En casos de tromboflebitis y flebotrombosis
Antiagregantes Plaquetarios
- Aspirina: es el más importante.
- Trifusal: relacionado con aspirina, tiene estructura de salicilato, sin apenas acción
analgésica ni antiinflamatoria. No da muchos problemas: molestias digestivas,
riesgo de hemorragias.
- Dipiridamol: antiagregantes moderado; se emplea solo o asociado a la aspirina
porque es un fármaco que potencia la acción de la aspirina. No es un AINE. Inhibe a
la enzima fosfodiesterasa que es una enzima plaquetaria. En la plaqueta existe un
segundo mensajero AMPc que disminuye la movilidad del calcio intracelular, que
es lo que hace la PGI2, inhibiendo la agregación plaquetaria. La fosfodiesterasa es
la enzima que degrada el AMPc, por lo tanto aumenta el calcio intracelular y
aumenta la agregación. Es un fármaco que también es vasodilatador. Se usa en
personas con cardiopatía isquémica para evitar trombosis.
- Ticlopidina: su mecanismo de acción no está muy claro; se piensa que interfiere
los receptores complejos de superficie plaquetaria. Todos se dan por vía oral, no dan
muchos problemas, aumenta el riesgo de hemorragia sobre todo en intervención con
sangrado. Está indicado en la prevención de enfermedades trombóticos en pacientes
de riesgo: prótesis valvulares, infarto, accidentes cerebrales.
Fibrinolíticos
Son sustancias que provocan disolución del coágulo: fibrinólisis. Son la estreptoquinasa
(sintetizada por los estreptococos) y la uroquinasa (producida por las células renales).
Ambas activan al plasminógeno, se usan para disolver trombos en el infarto de miocardio,
embolias pulmonares, trombosis venosas profundas, embolias cerebrales y otras
enfermedades tromboembólicas. Se dan por vía intravenosa. Su vida media es corta. A
veces el organismo tiene anticuerpos frente a estreptoquinasa que inactivan a la sustancia y
además pueden dar reacciones alérgicas.
Reacciones Adversas
Hemorragias: lisis de un trombo fisiológico. También se emplean como antiinflamatorios,
en odontología, sobre todo en hematomas, derrames tras extracciones. Su nombre comercial
es uridasa. Existen también formas para aplicar vía tópica. En infarto se usa alteplasa, que
es un activador del plasminógeno. Se usa en fase aguda del infarto. También se pueden
administrar por vía intracoronaria.
Antifibrinolíticos
Son sustancias que impiden la disolución del coágulo: ácido epsilonaminocaproico
(EACA) y ácido tranexámico que es menos eficaz, tiene mejores características
farmacológicas y menos efectos indeseables. Ambas son derivados de aminoácidos que
bloquea plasminógeno impidiendo su transformación en plasma. Se dan por vía oral y
tienen pocos efectos indeseables: náuseas, diarreas. Con estos fármacos existe un riesgo
teórico de trombosis.
Se usan para inhibir hemorragias producidas por anticoagulantes orales, por fibrinolíticos,
en trastornos de coagulación: hemofilia, en cirugía para disminuir la hemorragia, ej., en
cirugía urológica, oftalmológica. En odontología se usa en pacientes con trastorno de
coagulación por vía oral antes de intervención o como colutorio antes o después de la
intervención.
Conclusión
La hemostasia permite detener la hemorragia o pérdida de sangre producida por la rotura de
la pared vascular.
Las alteraciones de este mecanismo tan delicado pueden producirse a distintos niveles, y
cualquier alteración representa un obstáculo insalvable para el desarrollo de la coagulación.
Entre estas, se encuentran la hemofilia, que se debe a falta de uno de los dos factores
antihemofílico (factor antihemofílico A y factor antihemofílico B) que entran en la
formación de la tromboplastina, y, sin tromboplastina, no puede iniciarse la coagulación,
las trombosis, las coagulopatías.
Referencias Bibliográficas
https://farmacomedia.files.wordpress.com/2010/05/farmacologia-de-la-hemostasia.pdf
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sangre_y_sistema_inmune