Post on 22-Jan-2016
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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
David García Barreto, Dr Cs.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Octubre 2004
Diurético
contraindicación o efecto adversoI ECA
ARA
BBSiguen síntomas
Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d
Preferible ingreso hospitalario inicial con seguimiento mensual
PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO
D
Espironolactona 12,5 a 25 mg/d o
Fibrilación A.
¿ Por qué diuréticos primero ?
0.25
0.31
0.37
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
Mortalidad Hosp ICC Cap Ejerc
METANALISIS DE DIURÉTICOS EN MORTALIDAD Y MORBILIDAD
N=221
RR
OR
N=448
OR
N=448
Faris R et al Int J Cardiol 2002:82;149-58
¿ Por qué un inhibidor de la
ECA ?
-24.5
-3.51
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
N=10 895
N=96 669
REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD TOTAL POR I-ECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y EN INFARTO DEL MIOCARDIO
ICC
VHeFT
CONSENSUS
SOLVD
SAVE
AIRE
SMILE
TRACE
IM
CONSENSUS II
GISSI 3
ISIS 4
CHINO
%
ICC
IM
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1997:11;29-47.
A. EFERENTE
ANGIOTENSINA II
FG Normal
IECA, ARAs
FG Disminuido
PRESIÓN DISMINUIDA
PRESIÓN DISMINUIDA
FILTRADO GLOMERULAR CON INHIBICIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
A. aferente
A
B
EFECTOS ADVERSOS DE LOS I-ECA
TosCefalea
Angioedema (cuidado con la glotis)Reacciones alérgicas
Disminución del sentido gustativo (ageusia)Edema visceral, diarrea
Hipotensión de primera dosis (captopril, enalaprilato)
Estenosis arterias renales Malformaciones congénitas en animales
experimentalesPasan a la leche materna
¿ Por qué un bloqueador
beta adrenérgico ?
BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS
Disminuye la contractilidad
Bloqueo simpático
1 eras semanas
Aumento de la F. Sistólica
< 12 semanas
Bloqueo
ß1, ß2, a1: inhibición del crecimiento miocito.
ß1, ß2 bradicardia (aumento llenado diastólico y disminución del consumo O2)
ß1, ß2 disminución toxicidad catecolaminas.
ß1 disminución apoptosis. Inhibición de la renina y de la angiotensina II.
3.21.7
7.8
3.8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Carvedilol Placebo
U S Carvediloln=1014 pts
Edad 58 añosNYHA II-IV; FEVI <=35%
11.8
3.6
17.3
6.3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Bisoprolol Placebo
CIBIS-2n= 2647 pts
Edad 61 añosNYHA III-IV; FEVI <=35%
7.2
3.9
6.6
10.8
Metroprolol Placebo
MERIT-HFn= 3991 pts
Edad 64 añosNYHA II-IV; FEVI <=40%
M. Total
M. Total
M. Total
M SM S M S
- 69%
-55%
-32%
-43%
-44%
-41%
n pts
Diseño ICC Edad Seguim.
Dosis C.
2289
Aleatorio, Carvedilolvs Placebo, DC
FEVI<.25 Euvolemia
63 a. 10,4 m 3,125 mg hasta 50 mg/d
ESTUDIO COPERNICUS
-35
-24
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Muerte Hosp+ Mo
p<0,001
p<0,001
N Engl J Med 2001;344:1661-1658
MOTIVOS DE EXCLUSIÓN EN EL ESTUDIO COPERNICUSInsuficiencia cardiaca causada por trastornos valvulares
sin corrección.
Cardiomiopatía reversible. Transplante cardiaco o planificación para el mismo.
Enfermedad renal, pulmonar o hepática o contraindicación de betabloqueo.
Si en los 2 meses previos al inicio del estudio habían tenido ictus, IMA o taquicardia o fibrilación ventricular con secuelas.
Si había recibido alfabloqueadores, antagonistas de calcio o antiarritmicos clase I en las 4 semanas precedentes o betabloqueador en los 2 meses precedentes.
Presión arterial sistólica < 85 mm Hg o una frecuencia cardiaca< 68/m
Cretinina sérica mayor de 2,9 mg/dL (247 umol/L) o Potasio < 3,4 mmol/L.
Aumento de 1,5 kg 3 a 14 días antes del inicio.
¿ Por qué la alternativa de un bloqueador
de la angiotensina
II ?
ELITE II
N= Diseño Pacientes Dosis Seguim.
3152 A, DC, vs Captopril
>=60 a,, NYHA II a IV, FEVI<40%
L 12,5 a 50 mg/d. C 12,5 a
50 mg 3/d
1,5 a
17.7
9
15.9
7.3
02468
101214161820
Mortalidad MS-P. Res
Losartan
Captopril
P=0,16
P=0,08
Lancet 2000;355:1582-7
ESTUDIO VAL-HeFT
No pts.
Diseño ICC Edad Seguim. Dosis Var Term Prim.
5010 A, DC, Plac inic 2-3 sem
NYHA II-IV FEVI<40%
Dilatación VI
62,4-63 a
0-38 m 23 m prom.
160 mg x 2
M t y M + Morb (Paro resuc, hosp
ICC o terp IV
0
5
10
15
20
25
30
35
Muerte M & M
Valsartan Placebo
P<0,01%
-50-40-30-20-10
01020304050
M & M Mortalidad
A B
IECA+ BB-
IECA+ BB+
IECA- BB-
IECA-BB+
Cohn, Tognoni, et al N Engl J Med 2001;345:1667-1675
RR
Placebo mejor
Valsartan mejor
! EN MÁS DE 10 MIL PACIENTES NO SE HA ENCONTARDO
DIFERENCIA ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS ATRIBUIDOS AL ARA Y
AL PLACEBO !
Antagonistas de la angiotensina II Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13:158-66.
¿ Por qué un bloqueador de
la aldosterona ?
• Aumenta la reabsorción de Na y la excreción de K•VCausa vasoconstricción arteriolar• Estimula la formación de fibroblastos y la síntesis de colágena.• Remodelación coronaria y renovascular.• Disfunción endotelial y de baroreceptores.• Disminuye la recaptación de NA miocárdica.• Disminuye la variabilidad de la frecuencia cardiaca (favorece arrítmias potenc. letales)• Causa hipertrofia de las células renales.
EFECTOS DE LA ALDOSTERONA INHIBIDORES
BetabloqueadoresI-ECABloqueadores Ang IIB Ang II (ARAs)
Bloqueadores espec.Espironolactona, Canrenona, Eplerenona
INHIBIDORES
ESTUDIO RALES
0.69
0.64
0.710.7
0.65
0.6
0.62
0.64
0.66
0.68
0.7
0.72
Esp
Mort Card
Prog IC
MS
Hosp. CV
Agrav IC
RR
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,02
N Eng J Med 1999;341:709717)
Diseño No pts
Edad Caracts ICC Fármaco dosis
Seg
A, DC, Placeb
o
1663 65 NYHA II a IV
FEVI<35% (prom 25%)
Espironolactona 12,5 a 50
mg/d
24 m*
* Estudio suspendido por efecto evidente vs placebo
EFECTOS ADVERSOS DE LA ESPIRONOLACTONA
• Ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, hirsutismo, cambios en la voz, irregularidades menstruales.
• Diarrea, gastritis, sangrado gástrico.
• Somnolencia, ataxia, confusión y cefalea.
• Erupciones de la piel, discrasias sanguíneas (muy raras).
• En dosis elevadas tumores malignos en ratas. Cáncer de mama relación entre medicamento y cáncer no demostrada.
• Interaccciones con digoxina.
ESTUDIO EPHESUS
DISEÑO n Inclusión Medica-mentos
Edad Sexo mas
c
DM
Seg
A, DC 6632
IMA 3-14 d
FEVI<40%
Signos clin
Eplerenona vs
Placebo
64±11,5
70% 32 Hasta
1012 muertes.
14.4
26.6
16.7
29.9
0
5
10
15
20
25
30
35
M. Total Mcv+Hosp
Eplerenona Placebo
%
P=0.008
P=0.002
N Engl J Med 2003;348:1309-1321
¿ Por qué a veces hay que recurrir a la
vieja digoxina ?
ESTUDIO DIG
05
10152025303540
Mort tot Mort IC Arritmias Hosp IC
Digoxina Placebo
p<0,001
p<0,001%
N Engl J Med 1997;336:525-533
Diseño N Edad Carts ICC Digo dosis
Seg
A, DC, Placebo
6800 63 (27% >70)
NYHA II-III FEVI<45% (X=28%)
0,125 mg a
0,50 mg
52 m
dP
/dt
%
Digoxina ng/ml
0
20
40
60
80
100
120
Sospecha clínica de intoxicación
Relación entre concentración de digoxina y velocidad de contracción sistólica
DJ Cardiovasc Pharmacol 1981;3:236-42--- Rev Cubana Invest Biomed 1982;21:43-49
Diurético
contraindicación o efecto adversoI ECA
ARA
BBSiguen síntomas
Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d
Preferible ingreso hospitalario inicial con seguimiento mensual
PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO
D
Espironolactona 12,5 a 25 mg/d o
Fibrilación A.
We have six faithful trusting menThey serve us till we die
Their names are Who and What and When And How and Whose and Why.
Find out the cause of this effectOr rather say, the cause of this defect,
For this effect defective comes by cause.
William Shakespeare
Tenemos seis hombres confiables/Ellos nos sirven hasta la muerte/Sus nombres son Quién y Qué y Cuándo/ Y Cómo y De quién y Por qué/ Encuentre la causa de este efecto/O mas bien la causa de este defecto,/Porque este defecto tiene una causa.
MUCHAS GRACIAS