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Año 1996. Volumen 12 n23
Redacción: CADIMEEscuela Andaluza de SaludPublica.Aptdo. 2070. 18080Granada. Espana.TIno.(958) 16 10 44, Fax (958) 16 12 04
EN ESTE NUMERO ...
1 • Utilización de Medicamentos
Tratamiento del dolor en pediat ríaDurante los últimos años los conocimientos sobre el tratamiento del dolor enniños han mejorado considerablemente. demostr ándose como erróneos ciertosconceptos que hasta ahora habían limitado el adecuado control del dolor eneste grupo de pacientes.
~ Util ización de Medicamentos
VALORACION y TIPOS DE DOLORLadíñcultad devalorar eldolor aumenta cuanto menor eseldesa
rrollo delniño, y sebasa enel análisis de la intensidad delllanto, de laexpresión facial, de lasrespuestas vegetativas, de laactividad motoray de la expresión verbal. En ocasiones es complicado distinguir si elcomportamiento sedebe aldolor o si depende deotros estímulos previos (hambre, sueño, etc.),especialmente en losmuypequeños (1-7).
Existen numerosas clasificaciones, aunque básicamente puedediferenciarse entre dolor agudo ycrónico;y asuvezambos pueden sermoderados o graves (5,6,8). Eneste artículo se abordará preferentemente eltratamiento dedolor agudo yalgunas situaciones crónicas quese tratan enel ámbito de laatención primaria.
Hasta hace pocos años laactitud para tratar el dolor enpacientespediátricos ibamuyretrasada respecto al tratamiento quese realizaba en adultos, debido a los conceptos equivocados que se teníansobre la percepción y tolerancia al dolor en niños, y a laslimitacionespara valorar su intensidad (1,2).
Noexisten pruebas queconfirmen quelosniños sean más sensibles a losefectos adversos de losmedicamentos ni que estén especialmente predispuestos a la adicción a los narcóticos. Además, tampoco parece cierto quelosniños toleren mejor eldolor que losadultosporque lo perciban conmenor intensidad -<lebido a su inmadurez biológica- yapenas lorecuerden. De hecho, los neonatos disponen de lasvías anatómicas yneurosensoriales necesarias para lapercepción dolorosa, quesonfuncionales desde la24~ semana degestación, yseperfeccionan notablemente durante el periodo perinatal. Se ha podidodemostrar queeldolor quirúrgico induce enlosneonatos cambios fisiológicos (aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial) yendocrinos (disminución de lasecreción de insulina), similares a losobservados en niños mayores y adultos, que pueden complicar el periodointra y postoperatorio (1-6).
El dolor no es menos intenso para los niños que paralos adultos, aunque los pacientes pediátricos no sepano no puedan expresarse. Debido a las característicasfuncionales y evolutivas de los niños, el tratamientofarmacológico del dolor posee connotaciones especiales en cuanto a la percepción del dolor, medicamentode elección. dosis y vía de administración. Además sonigualmente importantes otras medidas adicionales quefavorezcan y mejoren la eficacia del tratamiento.Básicamente. la elección del tratamiento dependerá deltipo e intensidad del dolor; las dosis deberán establecerse según la respuesta del paciente.
Tratamiento del doloren pediatría
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Escuela Andaluzade Salud Pública
E/Boletin Tera~utico Andaluz (BTA) esunapublKdCJOn bimestral. que de lormagr.Jtwra se dest/flaa los5dflltafÍOS deAfldaltvocJ.a con el 1mde mformar y(011 tribuir a promOY'f!f P¡ uso raoonal de105 m"<!ramJent05 Esrebolerin esm,embro de la sooeaea In rl!fnaClQTla/ d~Bole"_ Indep<:nd'eFJ res deMedQmenlas (1.5 D.B)
TRATAMIENTO
Una vezvaloradas las necesidades decada paciente, utilizando losmedios adaptadosa suedad, seseleccionará el analgésicoa utilizardeacuerdo conla intensidaddedolor y lascircunstancias individuales del niño. la adopción deotras medidascomplementariaspuedereducir la necesidad de medicamentos, favorecer su eficacia y disminuir el riesgo de reacciones adversas (3). Porejemplo, si el niño esmuy pequeño, elusodeanalgésicos deberá iracompañado de otras medidasque permitanaumentarsubienestarydisminuirsusufrimiento:contacto con los padres,alimentación adecuada, instauración de juegos, etc. También esimportante fomentar la confianza del pacienteenelpersonal sanitario, locual mejora suceoperación (1-3,7).
En cualquier situación clinica el dolordebeser prevenido, o al menos detectado,loantes posible; yaquees más dificil establecereltratamiento para undolor intenso,yespecialmentesi elniño esmuy pequeño (2,3,5,7,8).
Debe considerarse lautilización deanalgésicos según una escala lógica basada ensueficacia analgésica (por ejemplo, deacuerdocon laclasificación delaOMS). Usualmente sesuelecomenzar con unanalgésico noesteroideo, a menos queel dolor sea intenso desdesu inicio (por ejemplo, eldebido a un traumatismo grave). No deberá sustituirse un medicamento quehamostrado serineficaz,porotrodesimilareficacia analgésica, sino pasar a utilizar otro más potente. Laasociación de medicamentos con mecanismos deaccióndiferentes (paracetamol + anestésico local) permae,enciertos casos, alcanzar unaanalgesia óptimaysegura;yaqueal emplearse dosismenores decada unodeellos, sedisminuye la probabilidad deaparición dereacciones adversassistémicas (1 -3,5,9).
Debe establecerse unapauta de dosificación regularutilizando formulaciones pediátricas, siempre queseaposible, y teniendo encuenta que las respuestas farmacodinámicasyfarmacocinéticas pueden diferir, enniños muypequeños,delasobservadasenadultosyniñosmayores (1 ,3). Lapauta dedosificación y laviadeadministración debe serrevisada con regularidad, enfunción delarespuesta clinica y delasreacciones adversas observadas. Enestesentido,elrégimen óptimo dedosificación seríaaquel queperrnaa mantener al niñoconfortableysindolor,conlamenor incidenciadereacciones adversas. No deben emplearse regímenes "ademanda",yaque elcontrol deldolorcuando desaparece laanalgesiaesmucho másproblemático(mayor incidencia de reaccionesadversas, menor aceptación porelpaciente, ynecesidad deutilizar dosis mayores) quemantener unnivel deanalgesia estable (3,7,8);anoserquese instaure un sistema de analgesiacontrolada porelpaciente,que sólo podrá emplearse en niñosconedad suficiente para comprender esta técnica(5,8,9).
Laeleccióndelavíadeadministracióndependerá del medicamento, de la intensidaddel dolor y de los posibles efectos adversos.Cuando eldoloresdeintensidad leve o moderada, es preferible lavia oral, reservándose laadministración rectal para pacientes quepresenten náuseas y/ovómitos. Laviaparenteralse empleará cuando sea la única alternativapara laadministración, ocuando noresulta eficazla administración enteral. Otra posibilidadesadministrar elanalgésico através deuna víaIVyaexistente.
Deberá evitarse, en lo posible, la adrni-
10 7Jo/:7(!r ANDAL 1996; 12 (3)
nistración 1M, yaquesuele serdolorosa y presenta una absorción variable;además,losniñosmayores tienden a negar que tienen dolor sipara aliviarlo hay que causarle más dolor(1,3,5,8,9).Laadministracióndeopiáceos potentes (morfina)víasubcutánea puede realizarseincluso por infusión continua para pequeñosvolúmenes,cuando sea difícil mantenerunaccesoIV;siendo desaconsejable emplearla entratamientos alargoplazo,yaquelasinyeccionesson dolorosas y la absorción errática (7).Adicionalmente, para la administradón IV deopiáceos potentes es preferible la administracióneninfusióncontinua mejorqueenbolos,yaqueesta última técnica requiereadministraciones más frecuentes depequeñas dosis,quepueden dificultar la analgesia (8). Cuando serequiera alcanzar una analgesia potente esaconsejable que sea realizada por personalexperimentado (pediatras, anestesistas), encentros hospltalarios, por los problemas quepudieran derivarse (1,10).
ANALGESICOS NONARCOTICOS
Los analgésicos-antiinflamatorios noesteroideos (AINES) y el paracetamol son medicamentos deutilización frecuente enPediatría,yaqueproporcionan alivio frente a dolores levesy moderados (cefaleas, traumatismos menores,odontalgias),siendo también los fármacosdeeleccióneneltratamiento dealgunas situaciones crónicas (artritis reumatoide juvenil)(3,9,11). De igual forma se emplean, asociadosaopiáceos,para tratar formas más gravesdedolor(metástasis óseas) oenelpostoperatorio tras intervenciones de cirugía mayor(3,5,7,9,11). Además pueden ser una alternativa a los opiáceos enel tratamiento deldolorpostoperatorio tras cirugíaambulatoria, locualsupone unaventaja, yaquelos AINES, a diferencia de los opiáceos, no inducen depresiónrespiratoria ni disminuyen la motilidad gastrointestinal (3,5). (Ver tabla 1).
Engeneral, losAINES pueden empeorar el asma y causar lesiones erosivas gastrointestinales, por loqueserecomienda administrarlos con alimentos (8-10). En tratamientosdecorta duración nosuelen inducir nefrotoxicidad ni hepatotoxicidad, pero en terapiasprolongadas habrá quevigilar la función renal(9,10).
El paracetamol es el analgésico másseguro, y quizás elmás utilizado en Pediatría,pero esel únicoagente deeste grupo quenoposee efecto antiinflamatorio.Existen diversaspresentaciones para administraciónoral y rectal, aunque enocasiones laabsorciónporviarectal puede ser irregular. Usualmente el riesgo de aparición de nefropatia es excepcionaly loscuadros dehepatotoxicidad tan sólo aparecen encasos desobredosificación (1,3,5,812) o en prematuros, debidoa la inmadurezhepática(8). (Ver tabla2).
Entre lossalicilatosel ácidoacetilsalicílico (AAS)hasido el más empleado. Aunquees un medicamento muy eficaz, y consfñuyeunodelostratamientos deeleccióndelosdolores osteoarticulares, algunos autores desaconsejan laadministracióndeAAS uotros sallcilatos en menores de 12años porsu posibleasociación con el síndrome de Reye.
Los salicilatos se utilizan a bajas dosiscomo analgésicosyantipiréticos (1 0-15mglkg/6h, de AAS) y a dosis elevadas como anííinñamatorios (75-90 mglkg/d, sinexceder de4 g/d,deAAS) (5,9,11).Serecomienda vigilar laapa-
rición de reacciones adversas gástricas y plaquetarias (3,8,9,11);además, enlosniños muypequeños, habrá que monitorizar los nivelesséricos para prevenir el salicilismo y la aparicióndehepatotoxicidad (11).Se desaconsejalaadministración deAAS enprematuros yneonatos porsusefectos sobre la agregaciónpíaquetaria (8,12), no existiendo formulacionespediátricas para menores de2 años (12,13). Eldiflunisalpuede administrarse cada 12hyaqueposee una semividaplasmática más prolongada, y además parece sermejortolerado queelAAS (11), si bienno se dispone de presentaciones pediátricas en nuestro país(13).
Las pirazolonas engeneral, y el metamizo/ en particular, son analgésicos eficaces,aunque presentan elinconvenientedequepuedenocasionarreacciones anafilactoides,yexisteuna mayor probabilidad dequeinduzcandiscrasias sanguíneas.Noexiste información actualizada sobre este último medicamento, y aunmenos en Pediatría, por lo queexiste controversia encuanto asuutilización (9,14), aunqueen España está disponible en diversas presentaciones (13).
Los derivados del ácido propiónico- ibuprofeno, naproxeno-pueden constituir unaaltemativa alossalicilatos cuando eldolor tieneorigen inflamatorio. A excepción del ibuprofeno,nosehaevaluado laeficacia deestosagentes como analgésicos, queresultan muy útileseneltratamiento delaartritis reumatoide juvenil, para lo cual hayqueemplear dosis antiinflamatorias,queson más elevadasquelasanalgésicas-antipiréticas (11,15).Elibuprofeno tienelaventajadepresentar una duración deacciónmás prolongada (ver tabla 2), y estar disponible en formulaciones orales líquidas; pero, aligual queelAAS,puedecausar irritación yhemorragia gastrointestinal (8,12).
Entre los derivados del ácido acéticolautilizaciónde indometacinaescontrovertida;yaque, siendo unantiinflamatoriomuypotente,suusosehaasociadocon reaccionesadversas más graves que otros AINES: hepatitis,cefaleas, vértigos, etc., porloqueseaconsejautilizarlos enúltima instancia, eneltratamientodeaquellassituaciones clínicasocuadros dolorosos graves quenoresponden aotros AINES(9,11). El díclofenaco (0.5-3 mglkg/d, en 2-4tomas) presenta una eficacia antiinfiamatoriasimilar a la indometacina, aunque parece sermejor tolerado (3,7,11,13,16);noestando recomendado suusopara menores de 1 año (1 ).En nuestro país no se dispone de presentaciones para uso pediátrico (13). El ketoro/acoeseficaz enel tratamiento deldolor de moderado a grave, especialmente enel postoperatorio,aunque nosehanestablecido dosis paramenores de 16años (7,13,16).
Los fenamatos presentan una acciónanalgésica significativa, siendo el ácído metenámicoel depropiedadesantiinflamatorias másdébiles.EnEspaña está autorizadocomo analgésico enniñosapartirdelos2años;sinembargo enGran Bretaña, lo está enmayores de 6meses, sólodurante 7 dias, y enEEUU nosehaautorizado oficialmente para menores de14años (1,13). Los derivados delácido mefenámico (ácidos meclofenámico y niflúmico) sonantiinflamatoriospotentesy,aligualquelamayoriadetosderivados delácido propiónico y acético, suelen estar oficialmente indicados comoantiinflamatorios enniños mayores, por lo queenmuchos países (como enEspaña) nosedispone de presentaciones pediátricas. Elprincipal inconveniente deeste grupo farmacológicoradica enquepueden causar enteritis y colitis(11 ,13).
TRATAIIIENTO ANALQESlCO EN Dl9TWTAS smJACIONES CI.ItICAS PARA PAClEN'TES PElUTRJCOS
TIPO DE DOLOR
• Odontología
• Cefalea
• Postoperatotio
Leve
Moderado
Intenso
• T rau m atismo
Menor
Mayor
• Anemia Depranocitica
Crisis moderadas
Crisis graves
• Osteoraticular
Artritis reumatoide Juvenil (ARJ)
Espondilitis anqoüosante (EA)
• Oncológico
Moderado
Avanzado
• Procedimeintos dolorosos
• Neuropático
Tabla 1
MEDICAMENTOS
Paracetamolo AINEs
Paracetamol o AINEs
Paracetamlo o AINEs
[AINEs + OPIACEOSj u OPIACEOS SUAVES (Codeína)
OPIACEOS FUERTES (+) ANESTÉSICOS LOCALES
Paracetamosl o AINEs o Codeína
OPIACEOS FUERTES (+/0) ANESTÉSICOS LOCALES
Paracetamol o Ibuprofeno o Codeína
OPIACEOS FUERTES
AINEs (Ib uproteno o Naproxeno o Tolm entina o Meclafenémico)
Otros MEDICAMENTOS (Oro, ANTIMALARICOS,
CORTICOESTEROIDES, Metotrexato)
AINEs + OPIACEOS
OPIACEOS FUERTES (Martina, Metadona)
(+) CORTICOESTEROIDES
[AlNEs u OPIACEOSj (+/0) ANEST~SICOS LOCALES
OPIACEOS (+) (ANTIDEPRESIVOS TRICICUCOS o
ANTICONVULSIVANTES)
COMENTARIOS
Preferentemente mortina IV,
sobre todo en niños
pequeños. En riesgo de
colelitiasis se prefiere
Petidina
Preferentemente Morfina
Preferentemente Mortina,
por infusión IV o subcutánea
La Indometacina se utiliza
como última alternativa de la
ARJ . siendo también muy
eficaz en el tratamiento de EA
El uso de AINEs + OPIACEOS
es eficaz en el tratamiento de
metástasis Óseas. La Peditina
es muy eficaz en el dolor
visceral debido a tumores
sólidos.
En casos graves puede
administrarse infusión
extradurai de OPIACEOS o
ANESTÉSICOS LOCALES.
+: se utilizan en asociacrón o.u: puede utilizarse indistintamente (+): puede asociarse a (+/0): puede utilizarse indistintamente o asociados
7f,,/7er A~DAL 1996 ; 12 (3)10/1
DO IS ANALGESlCAS DE LOS MEDICAMENTOS MAS EMPLEADOS EN PEDlATRIA
NIVEL DE DOLOR(OMS)
I (Leve)
11 (Moderado)
111 (Intenso)
Tabla 2
MEDICAMENTOS
PARACETAMOL
AAS
IBUPROFENO
CODEINA
MORFINA
VIA ADMINISTRACION • EDAD: DOSISANALGESICA (#) (SITUACION CLlNICA)
• Oral, rectal - neonatos: 10-155 mgJkgl6-8 h
• Oral, rectal- niños : 10-15 mglkg/4-6 hMáximo: 5 dosis/d ó 60 mg/kg/d
• Oral: 10-15 mg/kg/4-6 hMáximo: 4 gld
• Oral : 4-10 mglkgl6-8 hMáximo: 40 mglkgld
• Oral, 1M, se: 0,5-1 mglkgl 4-6 hMáximo: 60 mgldosis
• Oral: 0,2-0,5 mg/kgl 4-6 hMáximo: 100 mgl12 h
• Oral Retard .: 0,3-0 ,6 mgJkg/12 hMáximo: 100 mgl12 h
• IV, 1M, SC - neonatos: 0,05 mglkgl 4-8 hMáximo: 0,1 mg/kgl dosis
• IV, 1M, SC - niños : 0,05-0,2 mg/kgl 2-4 hMáximo: 15 mgldosis
• Infusión IV ó SC - neonatos: 0,005-0,01 mgl,kglhMáximo: 0,015-0,02 mglkglh
• Infusión IV ó SC - niños: 0,04-0,07 mglkglh(W) (dolor oncológico)
• Infusión IV ó SC - niños: 0,01-0,04 mg/kg/h (dolor postoperatorio)
• Epidural - niños : 0,03 - 0,05 mg/kgMáximo: 0,1 mglkg ó 5 mg/d
(Tomada de 1-3, 7-9,11-13,16,21,22)
(#): La pauta de dosificación deberá establecerse según la respuesta del paciente(W): Dosis media, pero puede aumentarse según las necesidades del paciente hasta 2,6 mglkglh
Abrev iaturas : IM= Intramuscular; IV= Intravenosa; SC= Subcutánea; d= Día; h= Hora
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ANALGESICOS OPIACEOS
Dentro deestegrupo,y enfunción desupotencia analgésica, se pueden distinguir losopiáceos suaves, moderados o fuertes. Losopiáceos suaves (codeina, dihidrocodeina ydextropropoxifeno) son losanalgésicosnarcóticos másutilizados, porvía oral, en Pediatríaen el tratamiento del dolor de leve a moderado,como altemativa alosAINES, cuando éstosnosean eficacesoesténcontraindicados.Existendiversas presentaciones en lasqueseasociana paracetamol, AAS u otros salicilatos, por suacción sinérgica (vertabla 1). Elefecto adverso más frecuente es el estreñimiento, especialmente por codeina, si bien suponen unaaltemativaencasos de hipersensibilidad a lossalicilatosynocausan irritacióngástrica(1 ,3,4,810). Existe escasa experiencia clínica sobre elusodedex1ropropoxifeno en niños, porlo quealgunosautoresnoaconsejan utilizarloenpacientesmenores de7 años (9).
El tramadol es un opiáceo de recienteintroducción ennuestro país quetiene una potenciaanalgésica comparable al resto delosopiáceos menores. Debido asumenor afinidad porloreceptores opioides elriesgo deinducirdepresión respiratoria, efectoscardiovasculares,estreñimiento, tolerancia y dependencia parece sermenor (17, 18).Aunqueen algunos países europeos existe másexperiencia clínica, yenEspañaestá autorizadoenniñosadosisde1-1 ,5mgil<g'd(13); eneláreaanglosajona nose recomiendapara menores de 12-16años(16,17).
Losopiáceosmixtos poseen unapotencia intermedia entre los suaves y los fuertes.Incluyen a los agonistas parciales (buprenorfina)y losagonistas-antagonistas (pentazocina),delosqueexiste muyescasa información sobresuutilización enanalgesia pediátrica. La buprenorfina inyectable (0.003-0.006 mgil<g'6-8 h)puede ser útil en la analgesia postoperatoria,aunque existe el riesgo de depresión respiratoria (sobre todo si se asocia a benzodiazepinasu otros sedantes), queaunque infrecuente,esmuydifícilmente reversible connaloxona(4,7,9,19). Con la administración IV de buprenorfina parece conseguirse una acción másduradera queconmorfina IV,aunque labuprenorfina parece originar náuseas y vómitos conmayor frecuencia quela morfina (4,10). Lautilización de comprimidos sublinguales resultainapropiada para niños pequeños porsu tendencia a ingerirlos (9).
Lapentazocina esunanalgésicopotente, que actúa comoagonista a bajas dosis ycomo antagonista a dosis másaltas. Aunqueposee limitada capacidad deadicción enniños,puede desarrollar tolerancia, y efectos psicomiméticos frecuentes, lo que unido a su cortaduración analgésica (1-3 h) puede dificultar suempleo (1 O,16,20).Encuantoasuusoenmenoresde 12añosexistemuyescasa experienciaclínica(10,19), y aunque sehaempleado puntualmente en niños máspequeños condiversasfinalidades, laspautas posológicasdifierendeunosautores a otros, inclusoparalamismavíainyectable: desde 0.2mg IV/kg enquemados(10), hasta 1.5mgIV/kg como medicaciónintraoperatoria (16).
Los opiáceos fuertes constituyen losanalgésicos deelección en eldolor moderadoa grave (ver tabla 1).En líneas generales, estegrupo de medicamentos puede causar depresión respiratoria, hipotensión y dependencia,aunque estos hechos noimpiden suutilización,ya que generalmente estos efectos adversospueden evitarse ajustando ladosis en funcióndela respuesta clínica,y revertirserápidamen-
te con la administraciónde naloxona (a dosisde2-4 mcglkg,porinyección IVlenta -quepuederepertirse cada 3-5 minutos si es necesariohasta unmáximo total de10mcgil<g).Además,frecuentemente lospacientes en estado críticosuelen recibir ventilación asistidacon presiónpositiva intermitente, loqueelimina elriesgo dedepresión respiratoria; adicionalmente, laadministración deopiáceos enestos pacientes puedereducir lanecesidad deutilizarbloqueantes neuromusculares facilitando elsoporte respiratorio(1,2,4,6,8,10). El riesgo de depresión respiratoria parece sermayor enmenores de3 mesesy en niños con insuficiencia respiratoria o conalteraciones neurológicas(1,6,9,10).
En la utilización de opiáceos fuertes, laedad y desarrollo del paciente pueden tenerunagran influencia sobre la farmacocinéticayrespuesta clínica del medicamento. Los neonatos pueden sermásproclives a sufrir depresión respiratoria, el pH del estómago es másácido, el aclaramiento renal y hepáticopuedenestar reducidos, y la administración 1M puedeacelerar la absorción del fármaco (1,8,10).
Ladependencia física aparece deformainfrecuente cuando losopiáceosseutilizan apropiadamente; además, elriesgo dequesedesarrolle dependencia psíquica en niños es nula,incluso después detratamientos durante semanaso meses. La dependencia física es igualque en adultos, aunque no comporta problemas clínicosadicionales;enciertos casos puedeser de utilidad el empleo de clonidina (1,9).
Otros efectos adversos, frecuentementeasociados al empleo de los opiáceos fuertes,son el estreñimiento, que a menudo requieremedicamentos quefavorezcan elperistaltismo;y lasnáuseas y/ovómitos quepueden sercontrolados con antieméticos (9).
Lamorfina esconsiderado elopiáceo deelección para el tratamiento de dolor grave enniños, yaquehasido el másempleado y estudiado eneste tipodepacientes. Existen numerosas presentaciones para distintas vías deadministración, siendo particularmente útil,especialmente enniños pequeños, lavíaparenteralenel tratamiento deldoloragudo (porejemplo,enpostoperatorio);reservándose lavíaoralparapacientes mayores de 4 años, y usualmentepara el tratamiento del dolor crónico (5,8,9).Entre laspresentaciones oraleslassolucionesparecen ser mejor aceptadas que los comprimidos, precisando ambos administrarse cada4 h; sin embargo, los comprimidos de liberación sostenidasólodeben administrarse 2vecesaldía. Losneonatos tienen disminuida laeliminación de morfina, por lo que requieren unaadministración menos frecuente quelos adultosyniños mayores (1 ,8,10);Yporello, laadministración mediante bolos IV puede ser másapropiada, aunque precise unaestrecha vigilancia intrahospitalaria (8). (Ver tablas 1 y 2).
La morfinadisminuye la resistencia vascular periférica lo cual puede inducir hipotensión, por lo que habrá quevigilar el equilibrioelectrolítico y evitar la hipovolemia paraminimizarel riesgo deaparicióndeeste efectoadverso(8),queparece depender deladosisy lafrecuencia deadministración (1). Enlosneonatospueden aparecer convulsiones generalizadascuando seadministran dosis ~30 mcg'kgih (8).Al reducir lamotilidad delmúsculo liso, lamorfina puede ocasionar estasis gástrico y retrasarlaintroducción delaalimentación enteral, aconsejándose utilizarla conprecaución en pacientescon riesgo decolelitiasis biliar(cólicobiliar,anemia drepanocítica) (1 ,8,10).
Lapetidina(omeperidina) esunopiáceosintético 10veces menos potente que la mor-
fina, cuya acción tiene unaduración menor quelamorfina,yparececausar másfrecuentementequeésta: nerviosismo, temblor, desorientaciónyconvulsiones (6-8,19);porloquealgunos autores expresan lanecesidad deadministrarla juntoaunanticonvulsivante (diazepam, clonazepam)de forma preventiva (9), En neonatos, al igualque la morfina, la eliminación es mucho máslenta que en niños mayores o adultos, por loque presenta un riesgo elevado de originardepresión respiratoria (4,19).
Se utiliza como altemativa a la morfinaencasos deoclusión o ralentización deltránsito intestinal, y cuando existe riesgo de colelitiasis (yaquela petidina incrementa menos lapresión deltracto biliar quelamorfina) (4,8-10).Porsuspropiedades espasmolíticas la petidinaestá indicada endolores viscerales y abdominales,yeneltratamiento deoclusiones dolorosas debidas a tumores sólidos (9). Segúnalgunos autores, la petidina debería reservarse para pacientes quepresentan unareacciónalérgica a los opiáceos tipomorfina, y utilizarsesólodurante cortos periodos de tiempo (7).
El fentanilo también esunopiáceo sintético, 100 veces más potente que la morfina,perocon menor acción hipnótica osedante.Porsu rápido inicio y corta duración de acción «1h) resulta particularmente útil administrarlomediante infusión IVenurgencias y enpacientes de UVI. Raramente provoca hipotensión,porloquese utiliza endolor postoperatorio porcirugía cardíaca, pero causa bloqueo neuromuscular, induciendo rigidez muscular torácico-abdominal, que puede dificultar la ventilación. Este efecto adverso se minimiza utilizandodosis inferiores a 15mcglkg, administrandola infusión máslentamente, o utilizándolo juntoa un bloqueante neuromuscular no despolarizante o midazolam; aunque la asociación conesta benzodiazepina tampoco estáexenta deriesgos: apnea, parada respiratoria, etc.(1,4,6,8,10). Ultimamente, también se ha notificado queel fentanilo y susderivados puedenaumentar lapresión intracraneal, porloquesedesaconsejaenpacientes contraumatismo eraneoencelálico (6).Lapauta dedosificación difierede unos autores a otros, según la forma deadministración(infusión obolo),edaddelpaciente (neonatos o niños mayores), e indicación(analgesia y anestesia) (6,8,9,16,21). Para losderivados del fentanilo (alfentanilo) la experiencia clínica en Pediatría es mucho menor(10,19).
La metadona está disponible tanto paraadministración oral como 1M, incluso enautoinyectables (13). Deeficacia analgésica comparable a la morfina, tambiénse utiliza en el tratamiento a largo plazo deldolorintenso secundario a neoplasias (8,9,19). Sesuele administrara dosis de0.1 mglkg'dosis, hasta unmáximode10mg/dosis (7,16).Transcurre unperiodo relativamente largo hasta quese alcanzanconcentraciones terapéuticas estables (variosdías), existiendo el riesgo deacumulación debidoa suprolongada vidamedia enniños (19h),loqueperrnte administrárla sólo 2veces aldía,si bien habrá quetener en cuenta queexistenimportantes variaciones interindividuales encuanto al volumen de distribución y el aclaramiento de este medicamento (6,8,10).
ANESTESICOS LOCALES
Losmedicamentos previamente descritosproporcionan unaanalgesiasistémica,peroenciertas ocasiones puede sermásútillaaplicación deanestésicoslocales (solosocon analgésicos) utilizados en numerosas situaciones
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clínicas yprocedimientos dolorosos (analgesiadurante ydespués delacirugía, yalivio deldolorpost-traumático) (ver tabla 1).Los anestésicoslocales pueden proporcionar un alivio total deldolor, originando escasos efectos adversos;además, pueden reducir lanecesidad de opiáceos, loquesupone una gran ventaja en prematuros y niños con enfermedad respiratoria(1,8).
La anestesia de superficiese empleapara evitar lahipersensibilidad cutánea yeldolorqueoriginan diversos procedimientos queprecisan depinchazos repetidos enlamisma zona(1). En España está disponible elgeltópico delidocaina a12% (13), delquesepueden aplicarpequeñas cantidades cada 4h,enniños menores de1año; y unacapa másespesa enniñosmayores (1,5,6). Enotros países está disponible la crema EMLA® (lidocaina 2,5% + pri/ocaina 2,5%), muy eficaz envenopunción infantil, aunque nosuele estarautorizada para menores de1año, yaquelaabsorción sistémica deprilocaina, a dosis elevadas, puede originarmetahemoglobinemia (1,8,10).
Las infiltraciones localesde anestésicos, en heridas o incisiones, actúan rápidamente y se recomiendan en procedimientosinvasivos dolorosos -punción lumbar-, y al finalde laanestesia para, disminuir el dolor postoperatorio. Las dosis máximas, para unperiodode 4 h, son: 5 mg/kg de lidocaina, quepuedesereficaz hasta 2 h después de la infiltración;ó 2 mglkg debupivacaina, cuya acción puedeprolognarse hasta 8 h después (1,3,5,16).
Elbloqueonerviosoperiféricoo regional puede controlar el dolor intenso secundario a cirugía o traumatismos. Esmuy útil comoaltemativa a los opiáceos, especialmente enniños con enfermedad respiratoria crónica, otras intervenciones genitourinarias, donde losopiáceos inducen espasmos vesicales. Tambiénse emplea en cirugía de pacientes ambulatorios (1,3-7,10).
El bloqueo extradural central, al igualqueel periférico, necesita de un anestesista ypersonal experimentado. Usualmente se administran anestésicos locales y/o opiácecs, proporcionandouna intensaanalgesia tanto enestucturas superficiales como profundas -siendo particularmente útil encirugía mayortorácicaoabdominal ypara hemiorrafia- aunque puede aparecerretención urinaria, debilidadyentumecimientotransitorios, e hipotensión (1 ,3-7,10).
Aunque todos los anestésicos localespasan, enúltima instancia, a lacirculación sistémica, la aparición de cuadros de toxicidadsuele sersecundaria a la administración inadvertida envena, sobre tejidos inflamados oinfectados, o al empleo dedosis repetidas o excesivas (1,3,5). Si se utiliza bupivacaina o /ido-
caina nodeberán emplearse dosis mayores de2-3 mglkg y 5-7 mglkg respectivamente, conindependencia dellugar dondeserealice elbloqueo nervioso (3-5,8). Entre lossíntomas detoxicidad se handescrito: entumecimiento deboca ylengua, aturdimiento, contracciones, convulsiones, e incluso coma y parada cardiorespiratoria (3,5). Los menores de18meses suelen requerir concentraciones menores deanestésico que los adultos, ya quesus fibras nerviosas son máspequeñas y lamielinización esincompleta (7,8). Además, losniños máspequeños«6 meses) también tienen disminuida lacapacidad de eliminación de estos fármacos,con respecto a losadultos, porloquepresentan unmayor riesgo detoxicidad (1,8). La lidocaina y bupivacaina sonlosanestésicos localesmásu1ilizados porlaamplia experiencia clínica de laquesedispone (1,10).
CONCLUSIONES
-Los niños experimentan eldolorenigualmedida que los adultos, pero su valoraciónpuede sermásdifícil.
- En estos pacientes resultan desaconsejables los regímenes "a demanda", siendopreferible anticiparse aldolor yprevenirlo o tratarlo con un régimen dedosificación regular yutilizando la vía de administración más adecuada. La adopción de ciertas medidas complementarias nofarmacológicas puede reforzarel tratamiento.
- En losniños sedaunavariabilidad interindividual más marcada que en los adultos,además sus características funcionales pueden afectar la farmacocinética y lafarmacodinamia de los medicamentos, en cuanto a laseguridad ylaeficacia, porloquelapauta posológica debe establecerse individualmente.
- Seprefieren losanalgésicos quecuentan conamplia experiencia clínica enPediatría(ver tabla 2);reservándose el resto como alternativas para situaciones especiales, oendolores quenoresponden al tratamiento con losdeprimera elección.
- Los analgésicos noesteroideos, especialmente elparacetamol porsuseguridad, soloso asociados, son muy útiles en dolor leve ymoderado.
- Lamorfina eselanalgésico deelecciónpara el tratamiento del dolor de moderado agrave, especialmente en niños pequeños.
- El empleo de analgésicos potentes oanestésicos, precisa serrealizado conunequipoadecuado y porpersonal hospitalario experimentado, dados los problemas que puedenpresentarse trassuadministración, y para realizar unavigilancia apropiada del tratamiento.
BIBL/OGRAFIA
1-Trea/lngmoderateandsevere pein in mfants.orug Ther Bul/ 1994, 32.21-4.
2- Sellman GL. Tratamiento del dolor mfanli/.In: Behrman REet al, Director. Nelson. Tratadode Pediatria. 14'" ed. Nueva York.Interamericana/McGraw-Hill, 1992:301-4
3- Managing acute pain in children. orug TherBuII1995,33.·41-79
4-L/oyd-Ttxxnes AH Painmanagement inpaediatric palients. Br J Anaesth 1990; 64:85-104.
5- BaflAJ et al. Analgesia and enstqesicdrugsInpaediatncs. Br J Hosp Med 1996; 55(9):58690
6- Bhal/-Mehta V Current guidelines for thetreatmentofacutepain inchildren. orugs 1996;51(5):760-76.
7-Agency forHeaffhCare Policy and Research.Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma, par! 1.Clin Pharm1992; 11(4).'309-29.
8- No excuse for leaving infants and childrenin pain. orugs Ther Perspect 1995; 6{12):5-9.
9- Traitementde ladouleurchez t'eoten: DossierCNlMH 1995; XVI(5-6).121-31.
10-Bhal/-Mehta VBetal. Managementofacutepain in children. Clin Pharm 1991; 10:667-85.
11- Lindsley Ca. Uses of nonsteroidal antiinflammatory drugs in pediatrics. Am J oisChild 1993; 147:229-36.
12- Tratamiento de la fiebre en niños Bol TerAndal 1995; 11:5-8.
13-Cotiseio General de Colegios Oficiales deFarmacéuticos Catálogo de EspecialidadesFarmacéuticas. Madrid: El Conseio, 1995
14-Medicamentos y embarazo. Bol TerAndalMonogr 1995, (8).
15- Managmg chronic pain in children. orugTher Bul/ 1995; 33(7):52-5.
16- Taketomo CK et al. Pediatric oosageHandbook 3rded. Hudson: Lexi-Comp/APM,1996.
17- Tramadol, a new analgesic. Merec Bul/1994; 5.35-6.
18- Gutiérrez Ramos R et al. Un nuevo ana~
gésieo: tramadol. Farm Hosp 1993; 17:12732.
19- Olkkola KT et al. Clinieal pharmacokinetics and pharmacodynamics of opioid ana~
gesics in infants and children. C/inPharmaeokinet 1995; 28(5):385-404.
20- McEvoy GK, editor. AHFS 96: orugInformation. Bethesda: American Society ofHospital Pharmacists, 1996
21- Benitz WE et al. The Pediatric orugHandbook. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1995.
22- Thompson GA et al. Pediatrie pain management -minireview (orug Consult). In:GelmanCR et al, editors. orugdex Information 5ystem.Vol. 88. Englewood: Micromedex toe, 1996
En la revisión del presente artículo ha participado como consultor el Dr. D. Rafael Gálvez Mateos, responsable de laUnidad del Dolor (Servicio de Anestesia) del Hospital Universitario "Virgen de la Nieves" de Granada.
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