Post on 19-Mar-2020
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Tratamiento Médico de la Infertilidad Masculina
Dr. José Antonio García
Instituto Venezolano de fertilidad
Centro Policlínico Valencia
Conflictos de Interés
• BAYER: Investigador, Conferencista
• MERCK/ALLERGAN: Investigador, Conferencista
• ASTRAZENECA: Conferencista
• NOLVER/TECNOFARMA: Conferencista
• MSD/MERCK SCHERING‐PLOUGH: Conferencista
Historia médica completa (reproductiva, sexual, genitourinaria y familiar)Exploración FísicaAnálisis de semen
Evaluación endocrinaEstudio bacteriológicoAnálisis de orina postorgasmoEstudios genéticos Estudios de imagen
EVALUACIÓN PRIMARIA
EVALUACIÓN SECUNDARIA
DIAGNOSTICO
MANEJOMÉDICO
TRATAMIENTOQUIRURGICO
RECUPERACIÓNBIOPSIA
TFA
MANEJOMÉDICO
Historia médica completa (reproductiva, sexual, genitourinaria y familiar)Exploración FísicaAnálisis de semen
Evaluación endocrinaEstudio bacteriológicoAnálisis de orina postorgasmoEstudios genéticos Estudios de imagen
EVALUACIÓN PRIMARIA
EVALUACIÓN SECUNDARIA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTOQUIRURGICO
RECUPERACIÓNBIOPSIA
TFA
Manejo Médico
• Pocos estudios prospectivos, randomizados: resultados conflictivos o no concluyentes
• Idiopática: 30‐70%
• Ningún modelo experimental para infertilidad masculina
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Endocrinopatías
Inmunológicas
Disfunción eyaculatoria
Infecciosas/Inflamatorias
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Endocrinopatías
Inmunológicas
Disfunción eyaculatoria
Infecciosas/Inflamatorias
ENDOCRINOPATIAS
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
HIPERPROLACTINEMIA
DISFUNCION TIROIDES
OTROS:
Hiperplasia Adrenal CongénitaAbuso Esteroides Anabólicos
ENDOCRINOPATIAS
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
HIPERPROLACTINEMIA
DISFUNCION TIROIDES
OTROS:
Hiperplasia Adrenal CongénitaAbuso Esteroides Anabólicos
Sustituto FSH:HMG o hFSH: 75‐150UI, IM o SC, interdiario
Sustituto LH:HCG: 1000‐1200 UI, IM, interdiario
ENDOCRINOPATIAS
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
HIPERPROLACTINEMIA
DISFUNCION TIROIDES
OTROS:
Hiperplasia Adrenal CongénitaAbuso Esteroides Anabólicos
Bromocriptina:1.25‐10 mg, VO, día.
Cabergolina:0.5 mg, VO, 2‐3v/semana.
ENDOCRINOPATIAS
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
HIPERPROLACTINEMIA
DISFUNCION TIROIDES
OTROS:
Hiperplasia Adrenal CongénitaAbuso Esteroides Anabólicos
Hipotiroidismo:Levotiroxina 25‐150 mcg, VO, día.
Hipertiroidismo:Metimazol 15‐60 mg, VO, día.
ENDOCRINOPATIAS
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
HIPERPROLACTINEMIA
DISFUNCION TIROIDES
OTROS:
Hiperplasia Adrenal CongénitaAbuso Esteroides Anabólicos
Gonadotrofinas
• Cuatro estudios randomizados
• 278 participantes
FSH: 142 (Tasa embarazo: 13.4%)
Placebo: 136 (Tasa embarazo: 4.4%)
OR: 4.17, 95% CI 1.30‐7.09
• Desventajas: costos, repetidas inyecciones
Abdelhamid M Attia, Hesham G Al‐Inany . Gonadotrophins for idiopathic male factor subfertility. 2009
Antiestrógenos
• Metaanálisis• 738 participantes con OATGrupo antiestrógeno: tasa embarazo: 15.4%Grupo placebo: tasa embarazo: 12.5%OR: 1.56, 95% CI 0.99‐2.19
• Desventaja: evidencia no suficiente• Ventajas: fácil administración, bajos costos, efectos adversos leves
Patrick Vandekerckhove, Richard Lilford, Andy Vail, Edward Hughes, Mohamed Hafez Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermiaJuly 2005
Los antiestrógenos son potencialmente efectivos y su uso debe ser sopesado con sus respectivos efectos adversos
• Tres centros internacionales, 42 pacientes.
• 64.3% aumento del recuento espermático suficiente para ICSI
Hussein y cols. An evidence‐Based Perspective to the Medical Treatment of Male Infertility: A short review. Urol Int. 2009; 82: 125‐129
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Endocrinopatías
Inmunológicas
Disfunción eyaculatoria
Infecciosas/Inflamatorias
Anticuerpos Antiespermáticos
• Obstrucción• Inflamación• Térmica• Trauma• Genética
• Astenospermia• Disminuye penetración moco cervical
• Disminuye penetración zona pelúcida
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Endocrinopatías
Inmunológicas
Disfunción eyaculatoria
Infecciosas/Inflamatorias
Esteroides:Prednisona/Metilprednisolona10‐90 mg.
Lavado Espermático:SedimentaciónGel de FiltraciónGradiente de densidad
TFA: IIU, FIV, ICSI
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Endocrinopatías
Inmunológicas
Disfunción eyaculatoria
Infecciosas/Inflamatorias
Disfunción Eyaculatoria
• Anemisión
• Eyaculación retrógrada
• Eyaculación rápida/precoz
• Aneyaculación
• Eyaculación retardada
• Funcionales
• Anatómicas
• Neurológicas
• Farmacológicas
MANIFESTACIONES CAUSAS
Disfunción Eyaculatoria
• Anemisión
• Eyaculación retrógrada
• Eyaculación rápida/precoz
• Aneyaculación
• Eyaculación retardada
MANIFESTACIONES
Disfunción Eyaculatoria
• Anemisión
• Eyaculación retrógrada
• Eyaculación rápida/precoz
• Aneyaculación
• Eyaculación retardada
• Agonistas α adrenérgicos
• Neuroestimulación
• IRS
• Recuperación espermática
MANIFESTACIONES TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Endocrinopatías
Inmunológicas
Disfunción eyaculatoria
Infecciosas/Inflamatorias
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Endocrinopatías
Inmunológicas
Disfunción eyaculatoria
Infecciosas/Inflamatorias
Antibióticos
Antiinflamatorios
Antioxidantes
Antihistamínicos
LEUCOCITOS
INFLAMACIÓN INFECCIÓN
1. Trum JW, Mol BW, Pannekoek Y, Spanjaard L, Wertheim P, Bleker OP, van der Veen F. Value of detecting leukocytospermia in the diagnosis of genital tract infection in subfertile men. Fertil Steril 1998 Aug;70(2):315‐9.2. Tomlinson MJ, Barratt CLR, Cooke ID. Prospective study of leukocytes and leukocyte subpopulations in semen suggests they are not a cause of male infertility. Fertil Steril 1993 Dec;60(6):1069‐75.3. Krieger JN, Berger RE, Ross SO, Rothman I, Muller CH. Seminal fluid findings in men with nonbacterial prostatitis and prostatodynia. J Androl 1996 Dec;17(3):310‐8.4. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich HJ. Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis.Arch Androl 1991 May‐Jun;26(3):173‐83.
CELULAS INFLAMATORIAS
RADICALES LIBRES DE OXIGENO
PEROXIDACIÓN LIPÍDICAFRAGMENTACIÓN DEL ADN
ANTIBIOTICOS
1. ERRADIDACIÓN DE LOS AGENTES PATOGENOS
2. NORMALIZACION DE LOS MARCADORES DE INFLAMACIÓN
3. RECUPERACIÓN DE LOS PARÁMETROS ESPERMATICOS Y MEJORA DE LA FERTLIDAD
RESULTADOS CONTRADICTORIOS
1. Trum JW, Mol BW, Pannekoek Y, Spanjaard L, Wertheim P, Bleker OP, van der Veen F. Value of detecting leukocytospermia in the diagnosis of genital tract infection in subfertile men. Fertil Steril 1998 Aug;70(2):315‐9.2. Tomlinson MJ, Barratt CLR, Cooke ID. Prospective study of leukocytes and leukocyte subpopulations in semen suggests they are not a cause of male infertility. Fertil Steril 1993 Dec;60(6):1069‐75.3. Krieger JN, Berger RE, Ross SO, Rothman I, Muller CH. Seminal fluid findings in men with nonbacterial prostatitis and prostatodynia. J Androl 1996 Dec;17(3):310‐8.4. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich HJ. Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis. Arch Androl 1991 May‐Jun;26(3):173‐83.
Krause W. Male accessory gland infection. Andrologia. 2008 Apr;40(2):113‐6.
La eficacia de los antibióticos para tratamiento de leucocitospermia es continua siendo CUESTIONABLE. Los datos disponibles sugieren que contribuyen a mejorar los
niveles de leucocitos espermáticos pero con pocos beneficios en otros parámetros seminales y en las tasa de
embarazo
Cefalosporina 3ra. o Fluoroquinolona, única dosis.+
Azitromicina, única dosis o Doxiciclina x 10‐14 días.
Aguda:PNC Amplio espectro, Cefalosporina 3ra, Fluoroquinolonas +/‐ AminoglucósidosSeguido deTto. Vía oral por 2‐4 semanas.Crónica:1ra. Opción: fluoroquinolonas.2da. Opción: TMP‐SMX, tetraciclinas, macrólidos.
1ra. Opción: Ffuoroquinolona o doxiciclina x 10‐14 d. Alternativa: macrólidos x 10‐14 días.
URETRITIS
PROSTATITIS
ORQUIEPIDIDIMITIS:
Cefalosporina 3ra. o Fluoroquinolona, única dosis.+
Azitromicina, única dosis o Doxiciclina x 10‐14 días.
Aguda:PNC Amplio espectro, Cefalosporina 3ra, Fluoroquinolonas +/‐ AminoglucósidosSeguido deTto. Vía oral por 2‐4 semanas.Crónica:1ra. Opción: fluoroquinolonas.2da. Opción: TMP‐SMX, tetraciclinas, macrólidos.
1ra. Opción: Ffuoroquinolona o doxiciclina x 10‐14 d. Alternativa: macrólidos x 10‐14 días.
URETRITIS
PROSTATITIS
ORQUIEPIDIDIMITIS:
Cefalosporina 3ra. o Fluoroquinolona, única dosis.+
Azitromicina, única dosis o Doxiciclina x 10‐14 días.
Aguda:PNC Amplio espectro, Cefalosporina 3ra, Fluoroquinolonas +/‐ AminoglucósidosSeguido deTto. Vía oral por 2‐4 semanas.Crónica:1ra. Opción: fluoroquinolonas.2da. Opción: TMP‐SMX, tetraciclinas, macrólidos.
1ra. Opción: Ffuoroquinolona o doxiciclina x 10‐14 d. Alternativa: macrólidos x 10‐14 días.
URETRITIS
PROSTATITIS
ORQUIEPIDIDIMITIS:
Cefalosporina 3ra. o Fluoroquinolona, única dosis.+
Azitromicina, única dosis o Doxiciclina x 10‐14 días.
Aguda:PNC Amplio espectro, Cefalosporina 3ra, Fluoroquinolonas +/‐ AminoglucósidosSeguido deTto. Vía oral por 2‐4 semanas.Crónica:1ra. Opción: fluoroquinolonas.2da. Opción: TMP‐SMX, tetraciclinas, macrólidos.
1ra. Opción: fluuoroquinolona o doxiciclina x 10‐14 d. Alternativa: macrólidos x 10‐14 días.
URETRITIS
PROSTATITIS
ORQUIEPIDIDIMITIS
Tremellen y cols. Oxidative stress and male infertility: a clinical perspective. Human Reproduction Update. 2008; 14 (3): 243‐258
Agarwal y cols. Clinical evidence of oxidative stress in male factor infertility. An Update. American Journal of Reproductive Inmunology. 2008; 59: 2‐11
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Endocrinopatías
Inmunológicas
Disfunción eyaculatoria
Infecciosas/Inflamatorias
Antibióticos
Antiinflamatorios
Antioxidantes
Antihistamínicos
Antioxidantes
• Glutatione
• Vitaminas C y E
• L‐Carnitina
• Acido fólico y zinc
• Coenzima Q‐10
• Extractos de plantas
Agarwal y col. Role of Antioxidants in the treatment of male infertility. Int J Urol. 2009; 16 (5): 449‐457
Antioxidantes
• Glutatione
• Vitaminas C y E
• L‐Carnitina
• Acido fólico y zinc
• Coenzima Q‐10
• Extractos de plantas
Poca evidencia clínica que soporte el uso de glutatione en el tratamiento médico de infertilidad masculina
Antioxidantes
• Glutatione
• Vitaminas C y E
• L‐Carnitina
• Acido fólico y zinc
• Coenzima Q‐10
• Extractos de plantas
Antioxidantes
• Glutatione
• Vitaminas C y E
• L‐Carnitina
• Acido fólico y zinc
• Coenzima Q‐10
• Extractos de plantas
Antioxidantes
• Glutatione
• Vitaminas C y E
• L‐Carnitina
• Acido fólico y zinc
• Coenzima Q‐10
• Extractos de plantas
Antioxidantes
• Glutatione
• Vitaminas C y E
• L‐Carnitina
• Acido fólico y zinc
• Coenzima Q‐10
• Extractos de plantas
Coenzima Q‐10
• Concentraciones seminales en directa relación con la concentración espermática y motilidad
• Reciclaje de vitamina E
• Beneficios en astenospermia idiopática
• Mejora las tasas de fertilización asociadas a ICSI
Balercia y cols. Coenzyme Q‐10 and male infertility. J Endocrinol Invest. 2009; 32 (7): 626‐632.
Antioxidantes
• Glutatione
• Vitaminas C y E
• L‐Carnitina
• Acido fólico y zinc
• Coenzima Q‐10
• Extractos de plantas
Plants for male infertility regulation. Phytotherapy research.2003; 17 (6): 579‐590
Extractos de Plantas
• Pygeum africanum
• Lepidium meyenii
• Ginkgo biloba
• Pinus maritimia
• Incremento de la concentración, motilidad y morfología
• Ningún estudio control‐placebo
• Errores metodológicos
• No verificado por otros estudios
Efecto de Terapia con Antioxidantes en pacientes con AT
• Estudio prospectivo, controlado, randomizado
• 54 pacientes:Grupo control: 26 pacientes
Grupo tratamiento: 28 pacientes
Efecto de Terapia con Antioxidantes en pacientes con AT
• Vitamina E y C
• Acido fólico
• Zinc, Selenio
• Arginina y Carnitina
• Pygeum africanum
• Fructosa
GRUPO TRATAMIENTO:
Efecto de Terapia con Antioxidantes en pacientes con AT
• Edad: rango 29‐61 (m: 37 años)
• Criterios inclusión:Ausencia de defecto anatómico y hormonalNo leucocitospermia, Análisis microbiológico de semen negativoAnálisis microbiológico de orina negativoCariotipo y microdelección Y sin alteración
RESULTADOS
PARAMETROSTRATAMIENTO CONTROL
Basal 6 meses Basal 6 meses
Concentración 39.4+/‐7.3 42.1+/‐8.7(p<0.01)
42.3+/‐6.1 41.2+/‐5.8
Movilidad 18.9+/‐9.5 36.7+/‐8.9(p<0.01)
19.8+/‐7.2 20.3+/‐5.4
Morfología 8.6+/‐3.2 13.5+/‐4.5(p<0.01)
10.2+/‐3.1 9.1+/‐2.3
Hussein y cols. An evidence‐Based Perspective to the Medical Treatment of Male Infertility: A short review. Urol Int. 2009; 82: 125‐129
Hussein y cols. An evidence‐Based Perspective to the Medical Treatment of Male Infertility: A short review. Urol Int. 2009; 82: 125‐129
Ross y cols. A systematic review of the effect of oral antioxidants on male infertility. Reprod Biomed Online. 2010 Jun;20(6):711‐23
Metaanálisis: 17 estudios randomizados, 1665 hombres
Terapia antioxidante: vitaminas C y E, zinc, selenio, acido fólico, carnitina and carotenoides.
14/17 (82%) demostraron una mejoría significativa de la calidad espermática y la tasa de embarazo
CONCLUSIONES
• 30‐70% etiopatogenia no evidente (idiopática)
• Medicina basada en la evidencia
• Fácil administración, bajo costo y efectos adversos leves.