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Tratamiento Médico de Hipertrofia Benigna de Próstata
(HBP)
Borja Azaola EstevezMédico de Familia.Sección Evaluación y Calidad AsistencialTemas Candentes en Farmacoterapia (17-24 abril del 2012)
Definición
Síntomas Irritativos:
Polaquiuria Nocturia Urgencia miccional Incontinencia de
urgencia Dolor suprapúbico
Obstructivos:
Dificultad inicial Chorro débil/lento Goteo
postmiccional Micción
intermitente Vaciado incompleto
Evaluación Anamnesis
Exploración Física
Analítica Básica
Otros Pruebas Complementarias
Cuestionario IPSS(Índice Internacional de Síntomas Próstaticos)
Valora gravedad síntomas Autoaplicada Validada 7 preguntas de 0-5. Suma de las puntuaciones:
Leve: <8 Moderada: 8-19 Severa: >19
8ª Pregunta: Valora la calidad de vida. >=4 : Afectación severa.
PSA 0-4Ng/ml: Normal
>10ng/ml: Biopsia y Eco.
4-10ng/ml: PSA libre/PSA Total: >0,2 o 20%:HBP PSA libre/PSA Total: <0,2 o 20%:Biopsia
PSA Aumenta 0,75 ng/ml/año: pensar en Ca. Próstata
Pacientes con 5 Alfa reductasa: PSA/2
Estudio diagnóstico inicial:• Anamnesis (IPSS)• Exploración con Tacto Rectal (TR)• Orina: tira reactiva/sedimento• Bioquímica: glucemia, creatinina y PSA• ECO urológica en centro que dispongan de ella
Otras patologías:•Vejiga hiperactiva•ITU
STUI
Derivar al urólogo
Diagnóstico de HBP
Sospecha de cáncer de próstata:•Tacto rectal patológico•PSA >10ng/ml•PSA 4ng/ml y PSA libre<20%
Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS severo (≥ 20) con mala calidad de
vida•Edad <50 y STUI •Creatinina elevada > 1,5ng/ml
Sospecha HBPNO
Sospecha de cáncerde próstata o Sospecha
complicaciones HBP
SI
SI
SI
MAP
Modificado de Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado en 2011.
Tratamiento Objetivos.
Depende de.
Opciones terapéuticas.
Opciones Terapéuticas: 1-Vigilancia Expectante y MHD
2-Tratamiento Farmacológico
3-Tratamiento Quirúrgico
1-Vigilancia Expectante y Medidas Higiénico dietéticas
Programa activo:
Revisiones periódicas
Cambios estilo de vida: Evitar sedentarismo Restricción líquidos a la noche Restricción consumo café y alcohol Evitar ciertos medicamentos Modificar hábitos miccionales.
1-Vigilancia Expectante y Medidas Higiénico dietéticas
Indicaciones:
IPSS < 8
Situación clínica sin complicaciones
Síntomas HBP leves I-PSS<8
IPSS <8
Vigilancia expectanteMedidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida
Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado en 2011.
2-Tratamiento Farmacológico
Bloqueantes
Inhibidores de la 5-reductasa.
Tratamiento Combinado
Otros: Antimuscarínicos, inhibidores de la 5 fosfodiesterasa…
Agentes Fitoterápicos (extractos de plantas)
Agentes Fitoterapéuticos Cucurbita pepo Hypoxis rooperi Pygeum Africanum Secale cereale Serenoa Repens, Saw Palmetto Urtica dioica
Agentes Fitoterapéuticos Cucurbita pepo Hypoxis rooperi Pygeum Africanum Secale cereale Serenoa Repens, Saw Palmetto Urtica dioica
No se recomienda su
uso
Bloqueantes Relajan fibra muscular lisa. Disminuyen síntomas 4-6 puntos IPSS Rapidez de acción No efecto sobre:
Volumen próstata No previenen RAO
Cuales son? : alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, silodosina…
Uroselectivos: alfuzosina, tamsulosina, silodosina
Efectos Secundarios Astenia
Mareo
Hipotensión ortostática
Síndrome del Iris Flácido
Consideraciones Prácticas Todos pueden darse 1 vez al día
Pacientes con clínica moderada-severa
Minimizan Efectos 2arios:: Administrarlos a la noche Comenzar con dosis bajas
Se pueden utilizar como tratamiento Intermitente
Inhibidores de la 5-reductasa
Acción: Disminuye tamaño próstata Tardanza PSA/2
Reducen IPSS 15-30%
¿Cuales son?: Finasterida y Dutasterida
Igualmente efectivos en manejo de STUI
Efectos secundarios Alteraciones de la sexualidad:
Disfunción eréctil
Disminución de la libido
Alteraciones de eyaculación
Ginecomastia:1-2 %
Consideraciones Prácticas Pacientes con clínica moderada-
severa y próstata grande
Tratamientos a largo plazo
Reducción PSA/2
Reducen RAO y Necesidad de Cirugía a largo plazo.
Tratamiento Combinado Mayor mejoría de STUI y progresión de
enfermedad Efectos secundarios típicos de ambos pero
más frecuentes Moderado a severo con factores de progresión Con intención de largo plazo: discutir con
paciente Dejar Bloqueantes a partir del 6 mes: a
tener en cuenta
Otros: Antagonistas receptores muscarínicos.
Análogos de Vasopresina: Desmopresina
Combinación: Bloqueante con antimuscarínico
Inhibidores de la 5 Fosfodiesterasa.
Sin criterios de
progresión
Con criterios de progresión:
VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml
-bloqueanteso inhibidores de 5-
reductasa
Tratamiento de combinación -bloqueantes
+ inhibidores de 5-reductasa
Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19
Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.
INDICACIONES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IPSS 8-20TR con
próstata pequeña
IPSS 8-20TR con
próstata grande
Diagnóstico de HBP
-bloqueantes-bloqueantes
o inhibidores de 5-reductasa
Tratamiento de combinación -bloqueantes
+ inhibidores de 5-reductasa
IPSS 8-20TR con próstata
grande PSA>1,5ng/ml
Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.
3-Tratamiento Quirúrgico Indicaciones:
Síntomas moderados-graves que no mejoran con fármacos
Pacientes que solicitan intervención activa en vez de fármacos
Pacientes con indicación clara: Insuficiencia Renal Litiasis vesical Retención urinaria refractaria Infección urinaria recurrente Hematuria refractaria recurrente.
Sin criterios de
progresión
Con criterios de progresión:
VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml
Síntomas HBP leves I-PSS<8
-bloqueanteso inhibidores de 5-
reductasa
Tratamiento de combinación -bloqueantes
+ inhibidores de 5-reductasa
1er mes: Valorar tolerancia/efectos adversos
Manejo según
gravedad
IPSS <8
Vigilancia expectanteMedidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida
Revisión anual: Mismo estudio diagnóstico inicial
Revisión al año (con las mismas
pruebas)
Remitir al urólogo
Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19 Síntomas HBP graves I-PSS ≥ 20
Derivar al urólogo
Alfa bloqueante I 5AR
SINOMala tolerancia
Reacciones adversas
Valorar cambio de tratamiento o remitir al
Urólogo
Valorar cambio de tratamiento o remitir al
UrólogoMejoría
3er -6ºmes: Valorar efectividad
NO
Cambios
SI
Revisión al año (con las mismas
pruebas)
SINO
Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.
Resumen STUI: Descartar patologías necesiten
derivación
Valoración: Anamnesis (IPSS), EF (tacto), Analítica (PSA) y Pr. Compl.
Tratamiento: Vigilancia, Fármacos, Quirúrgico.
Fármacos: Bloqueantes Inhibidores 5-reductasa Combinación Otros
Controversias PSA: Solicitarla?
Bloqueantes: A largo plazo o los quitamos?
Inhibidores 5-reductasa: Recetas en A.P.?
Bibliografía-Criterios de derivación en HBP para atención Primaria.
-Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Actualización del 2011.
-2010 uptodate: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia.Collaborative Consensus document prepared for the Canadian Urological
Association
-Guía NICE Lower urinary tract symptoms. May 2010.
-Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS), incl. Benign
Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. Febrero 2012.
-Uptodate enero 3, 2012.: Cunningham Glenn R, Kadmon D. Medical treatment of benign
prostatic hyperplasia
-Dynamed: Benign prostatic hypertrophy (BPH) updated:2012 march20.
-American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Revised, 2010
Muchas gracias
Eskerrik asko