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Secretaría de Salud de Tamaulipas
Francisco I. Madero 414, Zona Centro
Cd. Victoria, Tamaulipas
Tel. 01 (834) 318.6300
Tratamiento Neoadyuvante
en Cáncer de Mama
Dr. Brizio Moreno JaimeEspecialidad en Medicina Interna
Subespecialidad en Oncología MédicaAlta Especialidad en Oncología Mamaria
1er Congreso Estatal deCáncer en la Mujer
6 de Octubre de 2017
Terapia Adyuvante
Cáncer de mama temprano
Estratificación según
subtipos patológicos
QT + TCa HER2+ (20%)
TN (15%) QT
Ca RH+ (65%)
Siempre Tx. endócrino, algunasveces QT
• Tratamiento Sistémico posterior a la Cirugía
• El objetivo es la erradicación de micrometástasis
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Neoadyuvancia
Terapia Sistémica Antes de la
Cirugía
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• División en 2 grandes grupos:
Cáncer de mama
Clasificación
RH-Positivos
• Bajo Grado
• Respuesta a terapia
endocrina
• En general se asocia a
buen pronóstico
RH-Negativos
• Alto Grado
• No respuesta a terapia
endocrina
• En general se asocia a
peor pronóstico
5 subtipos
Basal HER 2+ Normal Luminal B Luminal A
Solie et al. PNAS 2001; 98:10869-74
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TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Razones clínicas en las que todos estamos de acuerdo
• No diferencia en desenlaces clínicos entre adyuvancia y neoadyuvancia enpacientes con cáncer de mama operable (NSABP B18, EBCTCG)
• Cáncer de mama operable
• “Downstage” de tumor primario para permitir la cirugía conservadora
• Mejorar resultados estéticos en candidatas a cirugía conservadora
• Cáncer de mama localmente avanzado (Estadio clínico IIIA – IIIC)
• Permite la resecabilidad de un tumor inoperable
• “Downstage” de tumor permitiendo realización de cirugía conservadora
• Estándar en cáncer de mama inflamatorio
• Ayuda a predecir el riesgo de recaída según la respuesta patológica
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TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
¿Óptimo para todas las Pacientes?
• Es adecuado para todas las pacientes que son candidatas aquimioterapia adyuvante
• Si la indicación de tratamiento sistémico es incierta, espreferible realizar cirugía de inicio
• El tratamiento neoadyuvante debe ser adaptado según elperfil biológico del tumor primario
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¿Es la Respuesta Patológica
Completa (pCR*) un buen subrogado
de beneficio a largo plazo?
*=pCR (ypT0ypN0)
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Pronóstico según subgrupos
En pacientes con pCR
von Minckwitz G. J Clin Oncol 2012; 30:1796–804
Luminal A Luminal B HER2 - Luminal B HER2 +
HER2 + Triple Negativo
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HR=0.48, P<0.001 HR=0.36, P<0.001
Asociación de pCR con
supervivencia libre de eventos y SG
CTNeoBC
Meta-análisis FDA de estudios aleatorizados de Neoadyuvancia
con al menos 200 pacientes, seguimiento mínimo 3 años
Supervivencia Libre de Eventos Supervivencia Global
Pro
bab
ilid
ad d
e SL
E
Pro
bab
ilid
ad d
e SG
Meses desde aleatorización Meses desde aleatorización
Cortazar P. Lancet 2014;384(9938):164-72
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Cortazar P. Lancet 2014;384(9938):164-72
Meses desde aleatorización
Sup
ervi
ven
cia
Lib
re
de
Eve
nto
Asociación de pCR con SLE
en Triple Negativo
pCR=ypT0 ypN0
Tasa de pCR de 34%
Triple Negativo
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Asociación de pCR
con SLE en HER2
pCR=ypT0 ypN0
HR=0.39, P<0.001 HR=0.58, P=0.001 HR=0.25, P<0.001
CTNeoBC
Pro
bab
ilid
ad d
e SL
E
Pro
bab
ilid
ad d
e SL
E
Pro
bab
ilid
ad d
e SL
E
Meses desde aleatorización Meses desde aleatorización Meses desde aleatorización
pCR 50%pCR 10%
Cortazar P. Lancet 2014;384(9938):164-72
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Breast 2015;24(3):218-23
244 pacientes
– Mediana de edad: 49 años
– Mediana de tamaño tumoral: 5.5 cm (1.5-20 cm)
– 96% enfermedad ganglionar clínicamente positiva.
– 27% T4, 49 N2 ó N3
– 48.8% RH positivo y 51.2% negativo
– 11.1% Cáncer de mama inflamatorio
pCR: 48.8%
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SLE en pacientes que alcanzaron pCR Vs aquellos que no la alcanzaron
Breast 2015;24(3):218-23
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Breast 2015;24(3):218-23
SG en pacientes que alcanzaron pCR Vs aquellos que no la alcanzaron
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Trastuzumab
Inhibe señalización independientes de ligandos HER2
Terapia Anti-HER2
HER2
Trastuzumab PertuzumabHER1/3/4
Dominio de Dimerización II
Subdominio IV
Pertuzumab
• Inhibe dimerización y señalización dependientes de ligandos HER2
Ambos tienen como blanco dominio extracelular de HER2 y activan citotoxicidadmediada por células dependiente de anticuerpos
Baselga J. J Clin Oncol 2010;28(7):1138-44
++
Activación de vías de señalización
+ ++
+
HER1:HER1
HER2:HER2
HER3:HER3HER4:HER4 HER1:HER2 HER1:HER3 HER1:HER4
HER2:HER3HER2:HER4
HER3:HER4
++++
+++
++
Homodímeros Heterodímeros
. et Hynes NE. Curr Opin Cell Biol 2009; 21: 177-84
Sergina NV. Trends Mol Med 2007;13 (12): 527-34
Señales Mitogénicas HER
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Beneficio de Neoadyuvancia en pCR (%)
Verma S. ASCO 2016
NeoSphereDiseño del estudio
C
I
R
U
G
I
A
4 ciclos
A
B
C
(n = 107)
(n = 107)
(n = 107)
D
(n = 96)
FEC x3
Trastuzumab c/3s
FEC x3Trastuzumab c/3s
Docetaxel x4➜FEC x3
Trastuzumab c/3s
FEC x3Trastuzumab c/3s
T + D
Ptz + T + D
Ptz + T
Ptz + D
(trastuzumab hasta completar 1 año)
Objetivo 1°: pCR
Objetivos 2°: Seguridad, SLE
Localmente
avanzado,
inflamatorio,
u operable
HER2+,
y tumores
primarios
> 2cm
(N=417)
Gianni L. Lancet Oncol 2012;13(1):25-32
Ptz + T x3
TRYPHAENADiseño del estudio
A
B
C
Trastuzumab
hasta
completar
1 año
(n = 73)
(n = 75)
(n = 77)
FEC x3 Docetaxel (D) x3
FEC x3 D x3
D x6
Carboplatino (C) x6
C
I
R
U
G
Í
A
Localmente
avanzado,
inflamatorio,
u operable
HER2+,
y tumores
primarios
> 2 cm
(N = 225)
Objetivo 1°: Seguridad cardíaca
Objetivos 2°: pCR, SLE, SG
Pertuzumab (Ptz) + Trastuzumab (T) x6
Ptz + T x6
Schneeweiss A. Ann Oncol 2013;24(9):2278-84
57.3
0
10
50
40
30
20
90
80
70
60
100 NeoSphere
4 ciclos de D
TD PtzTD
Brazo A Brazo B
TCH+Ptz
x6
FEC
Ptz+T+D
TRYPHAENA
QT completa +
doble bloqueo anti-HER2
34.2
Ptz+T+FEC
Ptz+T+DIV
HannaHTrastuzumab+ QT completa
Brazo A Brazo B Brazo C
61.6
41.0
Tasas de pCR en HER2+Tasas más altas de pCR en QT completa + doble bloqueo anti-HER2
45.8
29.0
66.2
Re
sp
ue
sta
pa
toló
gic
ac
om
ple
ta(%
)
16.8% D
Gianni L. Lancet Oncol 2012;13(1):25-32. Ismael G. Lancet Oncol 2012;13:869–78. Schneeweiss A. Ann Oncol 2013;24(9):2278-84
39.2
SC
Tasas de pCR total en HER2+/RH+
TD PtzTD
Brazo A Brazo B
TCH+PtzFEC
Ptz+T+D
18.0
31.0
Ptz+T+FEC
Ptz+T+DQT QT+T
13% D
Brazo A Brazo B Brazo C
45.7 47.541.0
10% D22.0
12.0
NeoSphere TRYPHAENAQTNeoBC
Meta-análisis
Re
sp
ue
sta
pa
toló
gic
ac
om
ple
ta(%
)
0
10
50
40
30
20
90
80
70
60
100
Gianni L. Lancet Oncol 2012;13(1):25-32. Cortazar P. Lancet 2014;384(9938):164-72. Schneeweiss A. Ann Oncol 2013;24(9):2278-84
62.5
0
10
50
40
30
20
90
80
70
60
100NeoSphere
TD PtzTD
Brazo A Brazo B
TCH+Ptz
x6
FEC
Ptz+T+D
TRYPHAENA
30.0
50.0
Ptz+T+FEC
Ptz+T+D
QT QT+T
QTNeometa-análisis
Brazo A Brazo B Brazo C
73.5
41.0
54.4
29.8
81.1
Re
sp
ue
sta
pa
toló
gic
ac
om
ple
ta(%
)
24.6% D
20% D
Tasas de pCR total en HER2+/RH-Tasas más altas de pCR en QT completa + doble bloqueo anti-HER2
Gianni L. Lancet Oncol 2012;13(1):25-32. Cortazar P. Lancet 2014;384(9938):164-72. Schneeweiss A. Ann Oncol 2013;24(9):2278-84
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NeoSphere
Tiempo de la aleatorización a primera documentación de progresión
TD
PTDPT
PD
Gianni L. Lancet Oncol 2016 Jun;17(6):791-800
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Cáncer de Mama Triple Negativo
Cáncer de mama triple negativo (CMTN) representa el 20%.
Más común en afroamericanos, hispánicos, jóvenes y BRCAmutado.
Siempre ameritan QT adyuvante o, mejor, neoadyuvante.
Estudios preclínicos sugieren que CMTN son más sensibles aagentes que dañan ADN (platinos).
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GeparSixto
von Minckwitz G. Lancet Oncol 2014;15:747–56
CIR
UG
ÍA
Carboplatino AUC 2 semanal* (Cb)Doxorrubicina liposomal no pegilada (M)Paclitaxel (P)
Bevacizumab (CMTN)Lapatinib (HER2+)Trastuzumab (HER2+)
Sin carbo
Con carbo
n=595ECII-IIICMTN oHER2+
Ob
jeti
vo P
rim
ario
: C
om
par
ar p
CR
(y
pT0
yp
N0
) co
n o
sin
car
bo
pla
tin
o
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315 (53.6%) eran CMTN
GeparSixto
pCR (ypT0 ypN0)
Taxano/antracicelnoSin Carboplatino
n=157
Taxano/antracicelnoCon Carboplatino
n=158von Minckwitz G. ASCO 2013 Annual Meeting. Abstract 1004
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Subgrupo No. pacientes Razón Momios (IC 95%)
von Minckwitz G. Lancet Oncol 2014;15:747–56
GeparSixto
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CALGB 40603
Paclitaxel 80 mg/m2 semanal x 12
Paclitaxel 80 mg/m2 semanal x 12
Paclitaxel 80 mg/m2 semanal x 12
Paclitaxel 80 mg/m2 semanal x 12
ACdd x 4
ACdd x 4
ACdd x 4
ACdd x 4
Bevacizumab 10 mg/kg c2sem x 9
Bevacizumab 10 mg/kg c2sem x 9
Aleatorización2x2
Carboplatino AUC 6 c3 sem x 4
Carboplatino AUC 6 c3 sem x 4
Cirugía
n=443, EC II-III (excepto T4d) RE-, RP-, HER2(-)
Sikov WM. J Clin Oncol 2014;33:13-21
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pCR Mama y Axila
Razón de Momios: 1.71 P=0.0029
Sin CarboplatinoN=212
CarboplatinoN=221
pCR Mama/Axila (ypT0/is N0) +/- Carboplatino
CALGB 40603
Sikov WM. J Clin Oncol 2014;33:13-21
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von Minckwitz G. ASCO 2013 Annual Meeting. Abstract 1004
GeparTrio GeparQuinto GeparSixto
pCR en CMTN
GeparSixto
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CONCLUSIONES
1. pCR es un marcador confiable de pronóstico
2. El subtipo histológico importa: la magnitud del beneficio en desenlaceclínico entre pCR y no pCR difiere entre los subgrupos, especialmenteTN y HER2+
3. En cáncer de mama HER2 positivo, agregar a QT, doble bloqueo anti-HER2 incrementa pCR en hasta 66%, (tasa aún mayor en RH-).
4. Incremento absoluto >20% pCR en CMTN (37.9% vs. 58.7%).
5. La adición de carboplatino incrementó las tasas de pCR en mama ymama/axila.
¡ GRACIAS ! Dr. Brizio Moreno J.briziomoreno@gmail.com