TRAUMATISMO

RAQUIMEDULAR

NEUROLOGÍA / Dr. Arturo Pizaña Rivera.

E.M. Lorena María Lerma Guerrero

E.M. María Socorro Rubio Velázquez

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Anatomía

• Estructura Externa:

Ligamentos

LLALLPLALIELSE

Vascularizacion• Medular anterior• Espinales posteriores• Segmentarias • Arteria radicular de Adamkiewicz

Estructura Interna

Asta lateralToraco-lumbar

Sustancia blanca

Cordones

posteriores

gracil o cuneifor

me.

• Vías ascendentes: Sensibilidad posicional, tacto fino discriminativo y vibraciones.

Cordones

laterales

• Vías ascendentes: dolor, temperatura, tacto grueso o protopático.

• Vías descendentes: motoras, movimientos voluntarios.

Cordones

anteriores

• Anterior: vías ascendentes, espinotectal (movimientos reflejos de ojo y cabeza), espinoolivar (información de sensación cutánea al cerebelo), espinotalámico (tacto grueso y pres).

Haz piramidal (Corticoespinal directo y cruzado )

• Llevan la via motora principal hacia las motoneuronas del asta anterior. Impulsos motores voluntarios

Fisiología• Inervación motora de la musculatura esquelética por parte de las neuronas

del asta anterior.• Aferencias sensitivas que llegan por la raíz posterior. Cada raíz trae la

sensibilidad de una banda cutánea (dermatoma).• Arcos reflejos segmentarios: miotático, estiramiento (bucle, gama)

DERMATOMAS

Campo segmentario cutáneo al que cada nervio

espinal proporciona inervación sensitiva.

No están separados entre sí definidamente, existe superposición con los dermatomas vecinos.

Nos servirán para deducir las zonas de

proyección de alteraciones, es decir, el

nivel neurológico

afectado.

Más importantes:

• C3-C4: Sobre región superior de los hombros• T4 al nivel de las tetillas• T10 al nivel umbilical• L5 dedo gordo• S1 dedo pequeño del pie• S4-S5: Región perianal• Abdominales D7-D12• Cremastérico L1• Anal S2-S5

Sensibilidad táctil

Sensibilidad dolorosa

Sensibilidad térmica

Registrar con las denotaciones de normal, hiperestésica, hipoestésica, disestésica o anestésica.

MECANISMOS DE LESIÓN

EVALUACIÓN CLÍNICA

ANAMNESIS El paciente puede confundir el dolor

vertebral con el producido por las lesiones cercanas.

El dolor de origen radicular puede expresarse como torácico o abdominal y la exploración puede enmascararse por la lesión neurológica o analgésicos.

Es de suma importancia la información aportada por los

servicios de emergencia extrahospitalarios.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Deberá determinar el nivel medular dañado y su grado de disfunción, siendo preciso reevaluar periódicamente dado la alta dinamicidad de esta patología.

El nivel neurológico de la lesión es el segmento más caudal que se valora como normal, tanto para la función motora como sensitiva.

ESCALA DE GLASGOW

PARES CRANEALES

Fuerza muscular Reflejos Sensibilidad Funciones

autonómicas

FUERZA MUSCULAR

Se valora mediante la escala de graduación motora:

0 = Ausencia de contracción1 = Contracción no efectiva2 = Movimiento activo sin vencer la gravedad3 = Movimiento que vence la gravedad4 = Movimiento contra resistencia5 = Fuerza normal

REFLEJOS

Desaparecen en el shock medular y tras la reversión de este se produce una fase de recuperación con hiperreflexia.

*Reflejo pupilar*Reflejo nauseoso/tusígeno*Reflejo bulbocavernoso*Reflejo de Hoffman

SENSIBILIDAD

SU

PE

RF

ICIA

LTáctil

Térmica

Dolorosa

PR

OF

UN

DA

Propioceptiva

Barestesia

Vibratoria

Barognosia y Batiestesia

Discriminativa

CO

RT

ICA

LEsterognósica

Grafestésica

FUNCIONES AUTONÓMICAS

Micción Defecación Piloerección Incapacidad para

regular la temperatura o la TA

SÍNDROMES MEDULARES

Signos y Síntomas

• Dolor: eléctrico o lancinante, se irradia por la banda del dermatoma, parestesias.

Raíz Posterior

• Atrofia muscular con signos de denervación.

Raíz Anterior

Síndrome del cordón anterior

• Forma más frecuente (bilateral)

Dolor Parestesias Paresias Trastornos esfinterianosShock medular

Síntomas sensitivos

• Parálisis flácida de extremidades anteriores, disfunción vesical e intestinal, disfunción eréctil.

Se respetan

• Vías ascendentes: Sensibilidad posicional, tacto fino discriminativo y vibraciones.

Síndrome de los cordones posteriores

Síntomas

• Pérdida de las sensibilidades profundas y tacto ligero, arreflexia segmentaria, dolor, parestesias o disestesias (Area de la lesión).

No • No afectación motora.

Síndrome de la sección medular incompleta aguda

• Interrupción funcional completa, se observa aunque no haya una verdadera sección de la médula, se pueden recuperar parcial y totalmente.

• Traumatismos• Mielitis• Mielomalacia• Hematomielia• Tumores• Abscesos

Parapleji

a

• Dorsal• Lumbar

Tetraplejia

• Cervical

Shock MedularHipotonía

Arreflexia muscularArreflexia cutánea

Distensión abdominalÍleo paralítico

Distensión vesicalPriapismo

Hipotensión arterial*Atrofia muscular

Síndrome centromedular

Lesiones que crecen en el interior de la médula• Quistes siringomiélicos• Ependimomas• Hematomielias

Perdida de la sensibilidad dependiente de las fibras que decusan por delante del

epéndimo, (sensibilidad térmica y algésica). Respeta las fibras de

sensibilidad táctil, y profunda que ingresan en el cordón posterior.

No percibe calor ni dolor, pero sí el tacto

fino

Terminan expandiéndose y producen:• Asta anterior (amiotrofia y parálisis)• Asta posterior (dolor y anestesia radicular, arreflexia)• Intermedio lateral (vasomotaras, sudoraciones, síndrome de Bernard Horner)• Cordón posterior (hipoestesia de la sensibilidad profunda en las piernas)• Cordón lateral (signos piramidales)

Síndrome de la Hemisección MedularBrown Sequard

Compresión extrínseca: dañada vía motora piramidal de un lado, y vía ascendente del otro lado.

Síndrome del cono terminal y de la cola de caballo

Paraplejia más estos síntomas: • Combinación de reflejos musculares exaltados y otros disminuídos.• Síntomas piramidales (signo de Babinski), con atrofias de tipo neurógeno.• Afectación de esfínteres, vejiga hipotónica, impotencia sexual y anorgasmia.• Dolores radiculares con espasmo muscular antiálgico (cruralgia y ciatialgia)

LESIONES MEDULARES

CERVICALES ALTAS

Luxación atlantooccipital Fractura de Jefferson Fracturas de odontoides Fracturas del ahorcado

(Hangman).

Luxación atlantooccipital

Suele ser mortal.

Debe ser estabilizada con una artrodesis cervicooccipital, con independencia del grado de lesión neurológica.

No se debe utilizar tracción.

Fractura de JeffersonFractura estallido de los arcos anterior y posterior de C1, por compresión axial.

Provoca la separación de las masas laterales y la rotura del lig. transverso.

No suele presentar clínica neurológica por la anchura del canal medular.

3-13% de las fracturas cervicales

Suelen ser estables, la única manifestación clínica es DOLOR CERVICAL

Tx: Inmovilización por 3 meses Desplazamiento del ligamento transversal

< 7mm: SOMI o Philadelphia Afección del ligamento transverso:

CIRUGÍA

SOMI brace

Fractura de odontoides

Se producen por flexión/extensión. No da clínica neurológica.

Tipo I: Punta de la odontoides, tx ortopédicoTipo II: Cuello, más frecuente y con mayor riesgo de pseudoartrosisTipo III: Cuerpo del axis, tx: halo chaleco

- Mortalidad durante accidente: 25-40%- Dolor cervical en región posterior alta.- Neuralgia occipital.- Parestesias en extremidades superiores- Mielopatía cervical.

Fractura de HangmanEs una lesión compleja

producida por un mecanismo de hiperextensión y tracción.  Se produce luxación anterior de C2

y fractura de los pedículos.

“Del ahorcado”

CERVICALES BAJAS

La vértebra más frecuentemente afectada es C5, y las luxaciones se producen más frecuentemente a nivel C5-C6.

Fractura “en lágrima”

     - HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: El fragmento triangular desprendido del platillo antero-inferior tiene típicamente un diámetro vertical > que el transverso.

Esto es importante para distinguirlas de las dislocaciones por hiperextensión

- Existe avulsión de un fragmento del platillo antero-inferior del cuerpo vertebral por fibras del ligamento longitudinal anterior (LLA).

- Son típicas de la columna cervical baja, sin embargo en ancianos también se producen con frecuencia a nivel de C2.

- Se asocian frecuentemente lesión medular.

TORÁCICAS <10% Frecuentemente se agrupan en

toracolumbares Laminectomía para

descompresión Cualquier daño puede causar

isquemia o compresión causando trauma permanente (A. radicular que acompaña raíces de T4-T5).

Las fracturas de las apófisis transversas son mejor identificadas en la proyección AP. Lesiones de la arteria

vertebral, las raíces nerviosas y del plexo braquial, pueden ser sus complicaciones asociadas.

LUMBARES

Es un tipo de fractura transversa, producida por un mecanismo de flexión y distracción, asociada al uso de cinturón de seguridad en los carros.

La mayoría se localizan entre T12 y L2 y aunque son inestables, generalmente no producen déficit neurológico, pero SÍ lesiones intraabdominales.

FRACTURA DE CHANCE

FRACTURA POR COMPRESIÓN

TRATAMIENTO GENERAL

El National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II), publicado en 1990, dio como resultado que el uso a grandes dosis de la metilprednisolona en las 8 horas posteriores a la lesión, producían una mejoría significativa de la función motora, de la sensibilidad al tacto y a los pinchazos con agujas. A las 6 semanas y a los 6 meses posteriores a la lesión, no parece ser beneficiosa.

El NASCIS III publicado en 1995, extiende a 48 horas el uso de metilprednisolona, si se aplica dentro de las 3 horas de producida la lesión, y si se coloca entre las 3 y 8 horas, sólo se da las 23 horas restantes.