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Autoría: Manuel Ollero Baturone
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El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una
respuesta integrada sanitaria y social.
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una
respuesta integrada sanitaria y social.
Tema 2: Cambios en el enfermar de la población. Modelos de colaboración.
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
PLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIASPLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIAS
Mujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosisMujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis
Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A)Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A)
Patients with polypathology wereexcluded in 179 of the trial reports, which represent 63%Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly.
Patients with polypathology wereexcluded in 179 of the trial reports, which represent 63%Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly.
PAPEL DEL GENERALISTA
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Guías de práctica clínicaCalidad sanitaria
Carga/CapacidadMedicina mínimamente impertinente
Toma de decisiones compartida/ Herramientas
QUIERE
NECESITA
PUEDE
EvidenciaContexto
valores
Tomada de El paciente con pluripatología, un nuevo reto en las guías de práctica clínica. Victor M. Montori. Jornada Científica de GuiaSalud. 21/02(2013.
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.
Estamos ante una nueva era en la conceptualización Estamos ante una nueva era en la conceptualización de la enfermedad: de la enfermedad:
La gestión de múltiples enfermedades concurrentes La gestión de múltiples enfermedades concurrentes en lugar de enfermedades individuales.en lugar de enfermedades individuales.
Estamos ante una nueva era en la conceptualización Estamos ante una nueva era en la conceptualización de la enfermedad: de la enfermedad:
La gestión de múltiples enfermedades concurrentes La gestión de múltiples enfermedades concurrentes en lugar de enfermedades individuales.en lugar de enfermedades individuales.
Fuente Osabide 2007. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi.
Disponible en:http://cronicidad.euskadi.net/proyecto-estrategico/
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Enfermedades crónicas.Enfermedades no trasmisiblesCondiciones crónicas de salud
FragilidadDiscapacidadDependenciaLimitaciones en la actividad. Enfermedades crónicas
complejas Enfermedad crónica avanzadaPaliente PaliativoPaciente PluripatológicoPluripatología.Comorbilidad
Chronic diseaseMultiple chronic conditionsChronic Condition Indicator Chronic health condition
PolypathologyMultimorbidityMultiple comorbidityComplex chonic diseaseComfluent morbydity
Puripatología = Comorbilidad
/
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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Comorbilidad = EnfermedadComorbilidad = Enfermedad
PRINCIPALES COMORBILIDADES:
• Insuficiencia cardíaca: hipertensión, diabetes, coronariopatía, anemia, enfermedad respiratoria crónica, depresión.• Enfermedades respiratorias crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida de peso, sarcopenia, osteoporosis, depresión.• Insuficiencia renal crónica: diabetes, hipertensión, coronariopatía, ateromatosis acelerada, anemia, depresión.• Enfermedad cerebrovascular: hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas.• Demencia: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, sarcopenia.
PRINCIPALES COMORBILIDADES:
• Insuficiencia cardíaca: hipertensión, diabetes, coronariopatía, anemia, enfermedad respiratoria crónica, depresión.• Enfermedades respiratorias crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida de peso, sarcopenia, osteoporosis, depresión.• Insuficiencia renal crónica: diabetes, hipertensión, coronariopatía, ateromatosis acelerada, anemia, depresión.• Enfermedad cerebrovascular: hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas.• Demencia: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, sarcopenia.
Entendemos por comorbilidad la
presencia de cualquier patología
generalmente crónica que modula
el pronóstico, la recuperación, la
respuesta al tratamiento, incluso
las decisiones clínicas diagnóstico-
terapéuticas de una entidad
nosológica principal.
Entendemos por comorbilidad la
presencia de cualquier patología
generalmente crónica que modula
el pronóstico, la recuperación, la
respuesta al tratamiento, incluso
las decisiones clínicas diagnóstico-
terapéuticas de una entidad
nosológica principal.
Concepto vertical
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Pluripatología / Polypathological = EnfermoPluripatología / Polypathological = Enfermo
• Dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones, y
• Patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente, con un
• Deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente
• Demanda de atención a diferentes niveles asistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales)
• Dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones, y
• Patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente, con un
• Deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente
• Demanda de atención a diferentes niveles asistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales)
Concepto Transversal
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
AÑO 2002AÑO 2002
Gestión de Casos
Gestión de la Enfermedad
• Pacientes Pluripatológicos.• Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos).
Nivel 2:
Atención de soporte
Autocuidado
Nivel 1:
Pacientes de alto riesgo(protagonismo de la enfermedad de un órgano)
Pacientes con enfermedades crónicas
Nivel 3:
Fragilidad por la presencia de enfermedades crónicas invalidantes
80 %
15 %
5 %1. Enfermedades que no
tienen cura.
2. Enfermedades con deterioro progresivo.
3. Disminución gradual de la autonomía.
4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas.
5. Importantes repercusiones económicas y sociales.
1. Enfermedades que no tienen cura.
2. Enfermedades con deterioro progresivo.
3. Disminución gradual de la autonomía.
4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas.
5. Importantes repercusiones económicas y sociales.
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
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Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Desarrollo de nuevos instrumentos para la valoración del paciente. Desarrollo de nuevos instrumentos para la valoración del paciente.
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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edad Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edad
Incorporación de la Valoración Geriátrica Integral en el Paciente Pluripatológico.
Incorporación de la Valoración Geriátrica Integral en el Paciente Pluripatológico.
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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes.
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentesConceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentesConceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Variabilidad en la presentación de la pluripatología por
criterios diagnósticos:
• 7.727 patrones diferentes• Los diez primeros patrones 25% de pacientes. • Presencia de insuficiencia cardiaca y EPOC y neoplasias en las más frecuentes
Variabilidad en la presentación de la pluripatología por
criterios diagnósticos:
• 7.727 patrones diferentes• Los diez primeros patrones 25% de pacientes. • Presencia de insuficiencia cardiaca y EPOC y neoplasias en las más frecuentes
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentesConceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes
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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
PQI 90: Tasa global de condiciones sensibles a cuidados ambulatorios
PQI 92: Tasa de condiciones crónicas sensibles a cuidados ambulatorios
PQI 91: Tasa de condiciones agudas sensibles a cuidados ambulatorios
Indicadores de Calidad Preventivos
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes
Conceptualizar al paciente con múltiples enfermedades concurrentes
Lewis G. Predictive Modeling in Action: How ‘Virtual Wards’ Help High-Risk Patients Receive Hospital Care at Home. Issues in International Health Policy August 2010
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
MODELO HEREDADOMODELO HEREDADO
Globalidad
EpisodiosTendencia especialización en Unidades Monográficas
Continuidad y biográfica
Atención primariaAtención primariaAtención primariaAtención primaria
Atención hospitalariaAtención hospitalaria
Atención compartida AP - AE
Integralidad socio/sanitaria.
NECESIDADES REALESNECESIDADES REALES
El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al
mismo ritmo
El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al
mismo ritmo
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Integración asistencial: Plan de
Atención Continuada.
Integración asistencial: Plan de
Atención Continuada.
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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
• FEA de Medicina Interna de referencia.
• Comunicación personal.• Potenciar el contacto telefónico.
• Demora cita acordada.• Acceso directo a la hospitalización.
• Sesiones conjuntas (1-2/mes).
• Trabajo en equipo.
• FEA de Medicina Interna de referencia.
• Comunicación personal.• Potenciar el contacto telefónico.
• Demora cita acordada.• Acceso directo a la hospitalización.
• Sesiones conjuntas (1-2/mes).
• Trabajo en equipo.
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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
LA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNA LA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNA
Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a Pacientes Pluripatológicos.Pacientes Pluripatológicos.
Medicina Interna, Medicina Interna,
Cuidados Paliativos. Cuidados Paliativos.
Atención Geriátrica. Atención Geriátrica.
Medicina Consultiva. Medicina Consultiva.
Hospit. Domiciliaria. Hospit. Domiciliaria.
Medicina Interna, Medicina Interna,
Cuidados Paliativos. Cuidados Paliativos.
Atención Geriátrica. Atención Geriátrica.
Medicina Consultiva. Medicina Consultiva.
Hospit. Domiciliaria. Hospit. Domiciliaria.
Integración de cartera de servicio en una Unidad MultidisciplinariaIntegración de cartera de servicio en una Unidad Multidisciplinaria::Integración de cartera de servicio en una Unidad MultidisciplinariaIntegración de cartera de servicio en una Unidad Multidisciplinaria::
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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
FEA de Medicina Interna de referencia : sectorización► FEA de Medicina
Interna responsable cartera de Servicio
► 26 ZBS(100 %)
► 25.000 habitantes/ internista
► Población 550.502
Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a Pacientes Pluripatológicos
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud. Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud. Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud. Acuerdo explícito entre Medicina Interna y cada centro de Salud.
Claves del Modelo de Atención Compartida del Proceso Atención a
Pacientes Pluripatológicos
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades CrónicasEncuesta a UGCs de A. Primaria de Andalucía año 2014
N= 285 UGCs % respuestas: 72.7%
Implementación del Implementación del Modelo de Atención Compartida Modelo de Atención Compartida
en Andalucíaen Andalucía
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Implementación del Implementación del Modelo de Atención Compartida Modelo de Atención Compartida
en Andalucía por provincias: Evolución 2012-2014en Andalucía por provincias: Evolución 2012-2014
Encuesta a UGCs de A. Primaria de Andalucía año 2012 y 2014
N 2012= 206 UGCsN 2014= 285 UGCs
El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social
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