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COMPLICACIONES AGUDAS
Diabetes mellitus tipo 1 = cetoacidosis
Diabetes mellitus tipo 2 = estado hiperosmolar hiperglucémico
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
hiperglucemia poliuriadiuresis osmótica
deshidratación
choquehipotensión IRA oIRC agudizada
capacidad parareponer líquidos
METABOLISMO DE PROTEÍNAS
insulina proteólisis
PHG
hiperglucemia
productos nitrogenados
daño renal acumulación
aminoácidos
METABOLISMO DE LÍPIDOS
insulinalipólisis
ac.grasos glicerol PHG
carnitin-acil-transferasa
ac.grasos oxidación
Acil Co-A
Acetil CoA
acetona
aceto-acetato OH butirato
ESTADO HIPEROSMOLAR-H Y CETOACIDOSISESTADO HIPEROSMOLAR-H Y CETOACIDOSIS
KA = 4.6 a 8 episodios x 1000 diabéticos 4 a 9% de las altas en diabéticos
EHO = < 1 % todas las admisiones de diabéticos.
Kitabchi. Diabetes Care 2001.
FACTORES PRECIPITANTES
INFECCION. . . . . . . . . . . 37%ERROR DE TX. . . . . . . . . 21%DESCONOCIDA. . . . . . . .14%OH Y DROGAS. . . . . . . . .10%ENDOCRINAS. . . . . . . . . . 8%IAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5%PANCREATITIS. . . . . . . . . 5%
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
CETOACIDOSIS
• Historia de 1 a 3 días de evolución• Cuadro de infección de vías respiratorias altas• Gran ataque al estado general, hiporexia, náusea,vómito• Deshidratación, hipotensión• Dolor abdominal• Respiración de Kussmaul • Estado de alerta normal somnolencia estupor
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
CETOACIDOSIS
• Dx diferencial Pueden predominar los datos de infección de vías respiratorias altas Si predomina la hiperventilación confusión con in- fección de vías respiratorias bajas Cuadro de abdomen agudo
DIAGNÓSTICO: glucosa capilar, cetonas en orina y gasometría
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
• Historia de 1 a 2 semanas de evolución• Infección de vías urinarias, a veces asintomática• Gran ataque al estado general, hiporexia, poliuria, polidipsia, visión borrosa, náusea vómito• Deshidratación importante, hipotensión, choque• Estado de alerta normal somnolencia estupor coma
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
• Diagnóstico diferencial Problemas neurológicos agudos: isquemia, infarto trombosis, hemorragia cerebrales Traumatismos craneoencefálicos Hipoglucemia Infarto miocárdico
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
Diagnóstico: glucosa capilar y corroborar con glucemia, gasometría arterial
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOCRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Glucosa plasmáticapH arterialBicarbonatocetonas urinariascetonas séricasOsmolaridadAngion gapAlteración del alerta
>250<7.3<18
positivaspositivasvariable
>10alerta
>600>7.30>15
trazastrazas>320<12
estupor ocoma
KA EHH
OSMOLARIDAD
2 (Na+ + K+) + glucosa 18
SODIO CORREGIDO
Na+ medido + (1.6 x glucosa +100) 100
FÓRMULAS
TRATAMIENTOEN EL ADULTO
1. MEDIDAS GENERALES2. LIQUIDOS IV3. INSULINA4. POTASIO.5. VALORAR USO DE HCO3
6. FACTOR PRECIPITANTE.
MEDIDAS GENERALES
CETOACIDOSIS
KAKA EHHEHH
IntubaciónIntubación Cánula de GuedelCánula de Guedel Sonda FoleySonda Foley Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica Catéter centralCatéter central Vía periféricaVía periférica
MEDIDAS GENERALES
LABORATORIO Y GABINETE
KAKA EHHEHH
TA, FC, FR volumen horarioTA, FC, FR volumen horario cada horacada hora cada horacada hora
Glucosa capilarGlucosa capilar cada horacada hora cada horacada hora
Química sanguíneaQuímica sanguínea cada 4 hcada 4 h cada 4 hcada 4 h
Electrolitos séricosElectrolitos séricos cada 2-4 hcada 2-4 h cada 4 hcada 4 h
Gasometría arterialGasometría arterial cada 4 hcada 4 h al inicioal inicio
EKG, tele de tórax, cultivosEKG, tele de tórax, cultivos
Iniciar con líquidos IV: 1L de solución fisiológica/ h (15-20 mL/kg/h)
Choque hipovolémico
Hipotensiónleve
ChoqueCardiogénico
Sol fisiológica1L /hora
Evaluar corregir el Na sérico
Monitoreohemodinámico
Na alto Na normal Na bajo
1
Na alto Na normal Na bajo
Solución almedio (0.45%(4-14 ml/kg/h
Solución fisiológica
(4-14 mL/Kg/h
Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL en KA o300 en EHH
Cambiar a glucosa al 5% con solución fisiológica(0.45%) a 150 o 250 mL/h
LINEAMIENTOS GENERALES DE SOLUCIONES
Choque, oliguriao anuria
Solución fisiológica.
Hipotensión levehipernatremia, sinninguna condición
previa
Soluciónhipotónica
Glucosa < 250Solución
glucosada al 5%
INSULINA
Ruta IV Ruta SC o IM
Insulina rápida0.15U /kg como
bolo
IR =0.1 U/kg/h IVen infusión
Si la glucosa no cae 50-70 mg/dL
Doblar la dosis
Insulina rápida0.4 U/kg 1/2 IV +
1/2 IM o SC
IR=0.1 U/kg/ h SC o IM
Dar bolos IV (10U)
Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL
Cambiar a glucosa al 5% con solución fisiológica(0.45%) a 150 o 250 mL/h
POTASIO
Si K+ es < 3.3 mEq/L
dar 40mEq de K+ por h
(2/3 KCL y 1/3 KPO4)
hasta K >3.3 mEq/L
Si K+ > 5.5 mEq/L
no dar K+ pero revisarlocada 2 horas
Si K+ es > 3.3 pero< 5.5 mEq/L dar 20 a
30 mEq K+ en cada litro
de solución hasta K+ de4-5 mEq/l
EVALUAR NECESIDAD DE HCO3
pH < 6.9
Diluir NaHCO3
(100 mmol en 400 mLde H2O. Infusión a
200ml/h
pH 6.9 - 7
Diluir NaHCO3
(50 mmol en 200mLde H2O. Infusión a
200ml/h
pH > 7
No HC03
CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPEROSMOLAR
Paciente hidratado, conciente, sin vómito ysin acidosis y en ayuno
* Glucosa capilar cada 4 horas * Insulina rápida SC * Aplicar el 2% del resultado de la glucosa capilar si es 200 mg/dl
CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPEROSMOLAR
Paciente que tolera la vía oral
* Inicio de insulina de acción intermedia o prolongada o bien hipoglucemiantes orales * Glucosa capilar preprandial * Insulina rápida SC * Aplicar el 2% del resultado de la glucosa capilar si es 200 mg/dl