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USO DE FARMACOS EN TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL
DESARROLLO
Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), también denominados
trastornos del espectro autista (TEA), incluyen un grupo heterogéneo de procesos
que comparten una alteración de la interacción social recíproca y de los patrones
de lenguaje verbal y no verbal, así como la existencia de un repertorio restringido de
actividades e intereses.
Síndrome
autista
Síndrome de
Rett
Trastorno
desintegrativo
Síndrome de
asperger
Trastorno generalizado
del desarrollo no
especificado
Dificultades en
las siguientes
áreas del
comportamiento:
Interacción
social reciproca,
lenguaje,
comunicación y
juego, patrones
restringidos de
comportamiento
repetitivo y
estereotipado
Regresión del
lenguaje, de
funciones
motoras y de
comunicación;
perdida de la
función
manual
propositiva;
movimientos
estereotipados
de las manos;
retraso mental
y otros
problemas
neurológicos
asociados
Ocurre en
niños
previamente
normales que
sufren una
regresión
masiva de
sus funciones
corticales
entre los 2 y
10 años,
dando como
resultado una
regresión
autista grave
con pérdida
de
habilidades
cognitivas.
Presentan
una
interacción
social
reciproca
deficitaria y
un rango de
intereses
limitados,
pero
generalmente
no presentan
retraso
mental ni del
lenguaje.
Son niños con
comportamientos
autista que no cumplen
criterios para ser
incluidos en ninguno
de los trastornos
anteriormente
mencionados
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SINTOMAS ASOCIADOS
El tratamiento de los TGD es generalmente sintomático. Los síntomas a resolver
pueden ser agresión, hiperactividad, conductas repetitivas, ansiedad, irritabilidad y
aislamiento social. Los fármacos habitualmente prescritos son los estimulantes,
antidepresivos, betabloqueantes, agonistas adrenérgicos, estabilizadores del
estado de ánimo, anticolinesterásicos, ansiolíticos y la naltrexona.
Lista de síntomas generalmente asociados a los TGD:
Hiperactividad (infancia)
Hiperactividad (adolescencia y edad adulta)
Humor lábil
Baja tolerancia a la frustración
Crisis de agitación (con o sin causa aparente)
Impulsividad
Autoagresividad
Heteroagresividad (menos frecuente que la autoagresividad)
Respuestas paradójicas a los estímulos auditivos
Alteraciones del sueño.
Trastornos de la alimentación (selectividad, pica)
Crisis epilépticas (20-25% de la población total)
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INVESTIGACIONES SOBRE TGD
El pasado día 9 de Noviembre se publicaba el estudio “Psychotropic Medications
in Children with Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Synthesis
for Evidence-Based Practice”, una completa revisión sistemática de evaluación y
síntesis de evidencia empírica en el uso de medicamentos psicotrópicos en niños
con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA). Mateo Siegel y Amy A. Beaulieu
han llevado a cabo este estudio, el cual ha revisado 33 ensayos de estudios
aleatorios publicados en revistas científicas. Los datos se procesaron y codificaron
mediante el sistema de evaluación específico para autismo desarrollado por
Reichow y colaboradores en el año 2008.
Se estima que el 45% de los niños con un diagnóstico de TEA toman algún tipo de
fármaco relacionado con el trastorno. Esto implica un gigantesco negocio con unas
cifras que oscilan entre los 2.200 a los 3.500 millones de dólares, eso sin contar la
gran cantidad de niños que reciben otro tipo de compuestos químicos fuera del
control médico.
Ciertamente el nivel de estudios realizados sobre el tema ha aumentado de forma
espectacular, tanto dentro de los estudios de fármacos como de otros compuestos
químicos fuera de la línea oficial.
Para la selección se incluyeron tan solo ensayos en los cuales los participantes
tuviesen de 0 a 18 años de edad, un diagnóstico
Según la conclusión de los autores del estudio de revisión, se abren nuevas
puertas al uso de la medicación para la intervención en los Trastornos del
Espectro del Autismo. Esta revisión aporta un poco más de luz sobre la gran
cantidad de fármacos destinados a la reducción de conductas indeseadas,
hiperactividad y agresividad. Según los datos del estudio, la Risperidona y el
Aripiprazol serían los dos fármacos de mayor calidad en el resultado, viniendo a
confirmar otros estudios previos.
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No obstante, entendemos que el número de sujetos de los estudios era siempre
bajo, salvo un caso donde se incluyeron más de 160 sujetos. Entendemos que la
aparición de efectos secundarios adversos sigue siendo excesivamente alta, así
como el efecto placebo. Que no existen todavía estudios que evalúen a largo
plazo la administración de este tipo de fármacos. De toda la bibliografía que
hemos consultado, curiosamente, la información de mejor calidad referida a la
administración a largo plazo de risperidona (pero inyectada, no por vía oral) es un
caso clínico documentado por el Dr. José Manuel López y colaboradores (Lo
incluimos en la sección de anexos para su descarga).
Nos sigue preocupando mucho la carencia de estudios sobre los efectos que este
tipo de medicamentos generan en el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso
de los niños cuando la administración de este tipo de fármacos se inicia en la
infancia y se prolonga por mucho tiempo. Aunque muchos de los fármacos que se
administran a la población pediátrica, no están recomendados antes de los 6 años
de edad, se administran a partir de los 3 años. Tenemos constancia de que esta
situación es así, y que muchos médicos restan importancia al hecho de que el niño
tome este tipo de fármacos. Entendemos que, tal y como se hacía constar en el
artículo anterior, el “Uso racional del medicamento” parece haber dejado de ser el
objetivo principal. El hecho de que desde determinadas consultas se pretenda
resolver una situación conductual o de desorden sensorial basándose única y
exclusivamente en la administración de fármacos, creemos que es un error. Si un
niño con autismo recibe terapia y sus conductas mejoran sin recibir ningún tipo de
medicación y otro niño que sí recibe medicación pero no terapia, no muestra los
avances esperados pero está “tranquilo” o sus conductas indeseadas, disminuyen,
hasta que se le retira la medicación. Entonces ¿Es el medicamento la solución?
¿Son las terapias la solución? ¿Sirve el medicamento como un coadyuvante para
la terapia en casos graves? Desde nuestra postura entendemos que el
medicamento debe de ser usado bajo un riguroso y estricto control médico y solo
como un coadyuvante para la terapia, y que debe de tener una fecha de
caducidad.
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Es la reflexión que entendemos debe de realizarse no desde las familias, sino
desde el lado de la medicina.
Grandin
Aunque no existen medicamentos psiquiátricos para el “autismo”, sí hay muchos
medicamentos psiquiátricos que son útiles para el tratamiento de síntomas
específicos que con frecuencia se encuentran en el autismo, como la agresión,
autolesión, ansiedad, depresión, trastornos obsesivos/compulsivos, y trastorno de
déficit de atención/hiperactividad (ADHD). Estos medicamentos generalmente
funcionan alterando los niveles de neurotransmisores (mensajeros químicos) en el
cerebro. No existe ninguna prueba médica que pueda determinar si un
medicamento en particular es el indicado para la condición; la decisión se
fundamenta en la evaluación del psiquiatra según los síntomas del paciente. Éste
es un método de “ensayo y error” ya que es necesario modificar las dosis de forma
distinta para cada individuo y un medicamento podría ser ineficaz o surtir efectos
negativos mientras que otro podría ser útil.
En algunos grupos de fármacos, las dosis que surten efecto para reducir síntomas
como agresión o ansiedad son mucho más bajas para individuos con autismo que
para individuos normales. La dosis idónea para fármacos SSRI, como Prozac
(fluoxetina), Zoloft (sertralina) y otros antidepresivos, podría corresponder a
únicamente un tercio de la dosis inicial normal; una dosis demasiado alta podría
ocasionar agitación o insomnio. Si se desarrolla agitación, será necesario
disminuir la dosis. El principio de administrar dosis bajas también se aplica a todo
grupo de antipsicóticos atípicos o de tercera generación como Risperdal
(Risperiodona). La dosis eficaz variará mucho de un individuo a otro. Comience
con una dosis baja y use la dosis eficaz más baja. Otros grupos de fármacos,
como los anticonvulsivos, generalmente requieren las mismas dosis que surten
efecto en individuos normales.
Los fármacos antidepresivos como Prozac o Lexapro suelen ser más eficaces
para contrarrestar ataques de ansiedad y pánico. Los antidepresivos le pusieron
fin a mis constantes ataques de pánico y mi colitis se alivió y despareció. He
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tomado una dosis baja de desipramina, un antiguo tricíclico, por más de 30 años;
el medicamento me alivió por completo los debilitantes ataques de pánico. Los
antipsicóticos atípicos ocasionan muchos más efectos secundarios graves que los
antidepresivos. Los medicamentos como Risperdal y Abilify se han de reservar
para problemas graves de agresión en niños mayores y adultos. Éstos no se le
deberán administrar a niños pequeños como somníferos o para reducir la
hiperactividad. Los efectos secundarios del grupo de antipsicóticos atípicos son
un pronunciado aumento de peso, diabetes y disquinesia tardía (trastorno del
movimiento). Para más información, favor de consultar la segunda edición de mi
libro, “The Way I See It”.
Los medicamentos psiquiátricos se administran corrientemente para el tratamiento
de los síntomas del autismo y le podrían ser útil a muchos niños mayores y
adultos; no obstante, su uso es digno de inquietud ya que se han practicado
relativamente pocas investigaciones sobre su uso en niños con autismo y casi no
se han practicado estudios concernientes a los efectos a término largo de su uso,
especialmente referente a los medicamentos más nuevos. La inquietud es que su
uso en niños a término largo les pueda afectar el desarrollo ya que estos fármacos
contrarrestan los síntomas pero no las causas médicas subyacentes del autismo.
Será necesario sopesar los riesgos y las ventajas; un fármaco deberá rendir un
efecto obviamente positivo para que valga la pena el riesgo. Para poder observar
el efecto de un fármaco en particular, no inicie la administración del fármaco a la
misma vez que comience otro tratamiento; son demasiados los fármacos fuertes
que se le administran a los niños pequeños por razones insignificantes. A los
niños pequeños se les deberá primero tratar de administrar dietas especiales,
vitaminas y suplementos de aceite de pescado.
Rimland y Edelson
Por muchos años ARI ha apoyado las investigaciones de intervenciones médicas
que le prestan tratamiento a los problemas subyacentes en vez de las terapias que
sencillamente enmascaran o inhiben los síntomas resultantes. El método médico
integral es el ideal ya que toma en cuenta la función general del cuerpo completo,
no sólo el cerebro. Este método muchas veces incluye dietas restringidas y
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suplementos nutricionales, al igual que la reducción de la acumulación de toxinas
como pesticidas y metales pesados, a diferencia de la práctica “estándar” que
ofrecen los pediatras tradicionales, psiquiatras infantiles y neurólogos pediatras
casi siempre fundamentada en fármacos de receta que pueden ocasionar efectos
secundarios graves.
El Instituto de Investigaciones sobre el Autismo (ARI) ha recopilado datos
procedentes de miles de padres y sus experiencias con medicamentos
psiquiátricos y otros tratamientos. En general, los padres reportan que los
medicamentos cuentan con la misma probabilidad de ocasionar problemas como
de ayudar y que algunos son peores que otros, a diferencia de otros tratamientos
para los que ARI ha recopilado información, como suplementos nutritivos, dietas
especiales y detoxificación; estos tratamientos ofrecieron mayor probabilidad de
ayudar y raramente ocasionaron problemas.
A continuación se presentan las clasificaciones indicadas por los padres a partir de marzo del 2009
sobre los tres fármacos que se usan con más frecuencia y los tres nutrientes que se usan con más
frecuencia:
Los tres fármacos que se usan con más frecuencia
Empeoramiento Ningún efecto
Mejoramiento Mejor: Peor
No. de casos
Ritalin 45% 26% 29% 0.6:1 4256
Benadryl 24% 50% 26% 1.1:1 3230
Risperdal 21% 26% 54% 2.6:1 1216
Las tres vitaminas que se usan con más frecuencia
Empeoramiento Ningún efecto
Mejoramiento Mejor: Peor
No. de casos
Vit. B6 & Mag. 4% 46% 49% 11:1 7256
DMG 8% 50% 42% 5.3:1 6363
Vit. C 2% 52% 46% 20:1 3077
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Nota: Estos datos corresponden únicamente a los efectos conductuales. Los
fármacos, pero no las vitaminas, a menudo ocasionan problemas significativos
físicos. Estimamos que los psicoactivos no se le han de administrar en absoluto a
los niños, y únicamente se deberán administrar a jóvenes y adultos autistas como
último recurso, no como tratamiento inicial. ARI ha recopilado información
procedente de padres de niños autistas para las evaluaciones de varios
tratamientos, incluyendo fármacos, desde 1967.
Los antipsicóticos como Risperdal o antidepresivos como Tofranil les son útiles a
algunos adolescentes y adultos pero el riesgo de efectos secundarios es
significativo. Cuando se les administran psicoactivos a jóvenes o adultos autistas,
se ha encontrado que por lo general es suficiente administrar una dosis baja,
quizás un cuarto o un quinto de la dosis habitual.
Adams
Los medicamentos psiquiátricos no están bien probados en niños pequeños con
autismo, especialmente para uso a término largo y éstos a menudo ocasionan
efectos secundarios serios. Un método médico integral, (apoyo nutricional,
cambios en la dieta, detoxificación) es mucho más seguro y afronta los problemas
claves en vez de los síntomas. Los medicamentos psiquiátricos generalmente
funcionan modificando los niveles/función de los neurotransmisores, mientras que
la suplementación nutricional con vitaminas, minerales y aminoácidos le permiten
al cuerpo producir sus propios nutrientes. Por lo tanto, estimo que un método
médico integral se deberá poner a prueba primero, especialmente en niños
pequeños, ya que éste generalmente resulta en menos efectos secundarios y
aborda los problemas claves subyacentes; no obstante, algunos niños y adultos se
han beneficiado de medicamentos psiquiátricos y por consiguiente sería razonable
considerarlos después de haberse puesto a prueba un método médico integral.
En niños pequeños estos medicamentos se deberán administrar únicamente con
mucha cautela y la dosis inicial deberá ser baja.
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Estudios de genética molecular.
El campo de la genética molecular está destinado a tener un papel importante en
el conocimiento de los factores genéticos. Sin embargo, los resultados son de
momento confusos pues se han implicado gran número de cromosomas y cuando
los estudios se intentan replicar los datos no son concluyentes. Genetistas de la
Universidad de Duke (Carolina del Sur) han estudiado el material genético de más
de 100 familias con al menos dos niños autistas informando que los niños autistas
presentaban una región muy pequeña del cromosoma 15 que estaba duplicada o
borrada; curiosamente la región alterada coincide con la que contiene los genes
del Prader Willi y el síndrome de Angelman. Dichos investigadores también
encontraron alteraciones en el cromosoma 7 y en concreto en el gen Hoxa1. Un
gen candidato a estudio por su implicación en la patogenia del cromosoma X frágil
ha sido el gen FMR1, pero no se ha encontrado ninguna relación entre este gen y
el autismo. Sin embargo el estudio de otros marcadores del cromosoma X sí
parece reforzar su implicación en el autismo. Estudios recientes exploran los
genes que codifican el transporte de la serotonina. Los datos anteriores lo que
indican, de momento, es que las alteraciones cromosómicas de los niños autistas
probablemente incluyan variaciones de muchos genes en interacción.
Alteraciones neuroquímicas
Las investigaciones neuroquímicas del TEA se han desarrollado a partir de
estudios farmacológicos empíricos y se han centrado en neurotransmisores y
neuro-moduldores tales como los sistemas dopaminergicos mesolimbicos, los
sistemas de los opiáceos endógenos y oxitocina y los sistemas relacionados con
la serotonina.
Investigaciones sobre el uso de medicamentos
Una de las revisiones más exhaustivas realizadas por Haman estudio 838
pacientes afectados de TEA. Encontraron que el 30,5% de los sujetos tomaban
una o más de una medicación psiquiátrica.
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En otra investigación realizada por Yale Child Center con 109 pacientes con TEA
se encontró que 55% estaban tomando medicamentos psiquiátricos y un 29%
tomaban, al menos, 2 fármacos. Los motivos por los que se prescribían eran muy
heterogéneos pero predonominaban los sintomas relacionados con la ansiedad
con, la inatención/distraibilidad/ hiperactividad y con conductas violentas y/o
autolesivas.
MEDICAMENTOS
Con frecuencia, se utilizan medicamentos para tratar problemas de
comportamiento o problemas emocionales que la gente con autismo pueda tener.
Dichos problemas abarcan: hiperactividad, impulsividad, problemas de atención,
irritabilidad, cambios anímicos, explosiones de ira o cólera, rabietas, agresión,
compulsiones extremas que el niño encuentra difícil de inhibir, dificultad para
dormir y ansiedad. Actualmente, sólo la risperidona está aprobada para el
tratamiento de niños de edades entre 5 y 16 años que presenten irritabilidad y
agresión asociadas con el autismo.
Durante muchos años se utilizaron los antipsicóticos conocidos como “típicos” o
tradicionales, para tratar la excitabilidad o comportamiento violento así como para
disminuir las estereotipias en el autismo. Sin embargo, su uso ha ido
disminuyendo ante la aparición de efectos secundarios molestos y la disponibilidad
de nuevos medicamentos.
El primero de ellos ha comprobado que la irritabilidad presente en los niños con
autismo es tratable con un fármaco (la Risperidona) que la mejora, hasta el punto
de tener un impacto positivo en la vida general del niño; el suspender el fármaco
hace que recurra el problema y que no aparecen problemas no identificados de
efectos secundarios – a excepción, principalmente, del aumento de peso que se
presenta, si lo hace, desde el inicio.
El segundo estudio, recientemente presentado aunque aún no publicado,
demuestra que el Metilfenidato (medicamento utilizado con alta eficacia en los
niños con Trastorno de Déficit de Atención con y sin Hiperactividad) puede ser
administrado en la población con autismo siempre que ambos trastornos ocurran
asociadamente.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No existe ningún tratamiento medicamentoso específico para el trastorno autista.
Sin embargo se utilizan fármacos psiquiatricos para combatir determinados
síntomas o grupos de síntomas y los trastornos comórbidos de cada paciente.
Cada sujeto presenta un perfil de respuesta que le es propio y no es extraño que
el fármaco que produce una respuesta excelente en algún paciente produzca en
otro respuestas paradójicas.
Se aconseja empezar siempre por la mínima dosis para ir progresivamente
aumentado hasta encontrar la dosis mínima eficaz. Tras algunos meses de
tratamiento siempre se debería efectuar una retirada del medicamento (salvo los
anticomiciales) para evaluar la respuesta al tratamiento y ésta siempre debe
realizarse de forma gradual.
ANTIPSICÓTICOS
Risperidona
• Hay estudio reportados en niños hasta de dos años.
• Efectos adversos: sedación, ganancia de peso (más en primeras 8
semanas) (RUPPAN).
• Aumento 4 veces la prolactina, tiende a disminuir a los 6 y 18 meses
(RUPPAN).
Olanzapina
• 3 estudios abiertos hasta 12 semanas de duración, entre 8 y 25 sujetos,
reportan tasas del respuesta del 12%, 75% y 83%.
• En todas las áreas de la Child Psychiatric rating scale, menos en lenguaje
productivo.
• Hollander, con 11 pacientes, mejoría en el 50% Ganancia de peso(8,4 Kg),
sedación, constipación
Quetiapina
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• Dos estudios abiertos de 6 y 9 sujetos, con gran sedación, una convulsión
reportada, ganancia de peso y tasas de respuesta de máximo 22%.
• Grandes tasas de descontinuación por intolerancia
• 2 series de casos más optimistas, tasas de respuesta entre el 40-60%.
Ziprazidona
• Dos estudios abiertos, máximo 12 sujetos, uno en adultos.
• Buenos resultados en agitación, agresión, irritabilidad en el 50% de los
pacientes.
• El estudio de switch desde clozapina, risperidona y quetiapina no reporta
cambios en conductas maladaptativas.
• Reportan sedación transitoria, mareo y taquicardia.
Aripiprazol
• Owen en el 2009, disminución significativa en la escala de irritabilidad.
• Tasas de descontinuación de 10,6% vs 5,9% en el placebo.
Extrapiramidalismo 14,9% vs 8% con placebo. Ganancia de peso 2 de
peso.
ESTIMULANTES
Los psicoestimulantes potencian la acción de distintos neurotransmisores
induciendo su liberación de la neurona presináptica, bloqueando su recaptación
y/o inhibiendo la acción de la monoamino-oxidasa. Estimulan el sistema reticular,
el sistema límbico, el núcleo estriado y otras regiones del cerebro relacionadas
con la atención, la activación y los procesos de inhibición. Empleamos el
metilfenidato que es un estimulante leve del SNC con propiedades similares a las
anfetaminas, con predominante actividad central y mínimo efecto sobre el sistema
cardiovascular. El mecanismo de acción, por el cual el metilfenidato ejerce un
efecto en la conducta de los niños no es todavía bien conocido. Se piensa que
reduce el umbral de los sistemas de alerta dejando al individuo en disposición de
responder con más facilidad o prontitud a los estímulos exógenos y endógenos,
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posiblemente porque inhibe el transporte de la dopamina incrementándose el
tiempo de actuación de la misma.
La dosis estaría comprendida entre 0,3 y 0,5 mg/Kg./día, administrada en dos
dosis (mañana y mediodía), unos 30-40 minutos antes del inicio de las clases. La
instauración se debe hacer de forma progresiva con incrementos cada 3 días
hasta alcanzar la dosis óptima. Generalmente sólo se administra los días con
actividad escolar, descansando los fines de semana y los periodos vacacionales.
En algunos casos empleado en los niños autistas mejoran la concentración, la
hiperactividad y los movimientos estereotipados, pero en hay que administrarlo
con precaución pues se han descrito casos de agitación psicomotora. Si existe
epilepsia asociada no está indicado salvo que ya no existan crisis y se mantenga
el tratamiento anticonvulsivante de base.
Metilfenidato
• Handen (2000), 62% mostraron respuesta (disminución del 50% en la
Teacher Connors Hyperactivity Index). Los efectos adversos reportados con
dosis más altas fueron irritabilidad, letargia, tristeza, palidez y aislamiento
social.
• No muestra mayor respuesta en los pacientes con autismo de alto
funcionamiento (Handen 2000, RUPPAN 2005).
ANTIDEPRESIVOS
Fluvoxamina
• Un estudio, controlado en 30 adultos, por 12 semanas mostró reducción de
pensamientos y comportamientos repetitivos, conductas maladaptativas y
agresión.
• Martin en 2003 en un estudio abierto, prospectivo en18 sujetos de 7 – 18
años, no mostró mejoría en el funcionamiento global, comportamientos
repetitivos o síntomas de ansiedad. La tasa de fue del 100% en las mujeres
del estudio que eran 4 y 29% en los hombres.
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• Agitación, activación comportamental e insomnio en el 50% de los sujetos.
5 estudios en Japón soportan estos resultados, documentando en los
respondedores la variante larga del gen del transportador de serotonina.
Fluoxetina
• Hollander, (2005) reduce comportamientos repetitivos, hubo un 56% de
mejoría en el funcionamiento pero no fue significativo. Los efectos adversos
no fueron significativos pero se reportaron sedación, agitación.
• 4 estudios abiertos de hasta 129 pacientes, han reportado buena respuesta
en depresión y autismo.
Escitalopram
• Owley 2005, en estudio abierto, a 10 semanas en 28 sujetos, reporta
mejoría significativa en la funcionalidad (61%), también los cambios en
irritabilidad (47%), letargia(65%), estereotipias (48%), hiperactividad (35%)
y lenguaje inapropiado (37%).
• Se reportaron irritabilidad e hiperactividad dosis dependientes.
• 41% no toleraron 10 mg/día.
•
Sertralina
• A dosis bajas (25-50 mg/día) puede ser eficaz para tratar la ansiedad, la
respuesta clínica puede demorar entre 2 y 8 semanas y puede haber
efectos adversos si se dan más de 75 mg/día.
• Disminuye la irritabilidad y rigidez en las rutinas en revisión retrospectiva de
historias (Henry 2006)
Citalopram
• Dos estudios de revisión retrospectiva de historias (Couturier2002,
Namerow 2003) muestran que podría ser útil en el tratamiento de la
agresión, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, comportamientos
repetitivos y preocupaciones.
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PAROXETINA
• En revisiones retrospectivas de historias (Henry 1999) ha reportado
respuesta moderada en irritabilidad, autolesionismo y pataletas.
ANTICONVULSIVANTES
Un porcentaje significativo con TEA desarrolla convulsiones, que frecuentemente
empieza durante la adolescencia temprana. El porcentaje de epilepsia en el
autismo oscila entre el 8% y el 30%, en función de la gravedad del trastorno y la
edad de las personas. En los casos en los que existen alteraciones en la actividad
eléctrica cerebral sin crisis epilépticas se puede plantear un tratamiento con
fármacos antiepilépticos si existen problemas de lenguaje o alteraciones graves de
la conducta. En estos casos se suele emplear el valproato sódico observándose
una mejoría del niño a medida que mejora el trazado del EEG.
Valproato De Sodio
• Hollander, 2005, con 13 niños y adolescentes, reportó mejoría significativa
en el tiempo invertido en compulsiones, comportamientos repetitivos se
correlacionó significativamente con la mejoría global. Efectos adversos
mínimos.
Atomoxetina
• Un estudio con 13 sujetos, la tasa de respuesta del 43%. Hubo mejoría
significativa en inatención, hiperactividad/impulsividad, comportamiento
oposicionista, aislamiento social, estereotipias, comportamiento
maladaptativo.
• Los efectos adversos fueron mínimos
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Clonidina
• La Clonidina en parche transdermico que demostró efectividad en la
disminución de comportamientos repetitivos. Como efectos adversos
reportaron somnolencia e hipotensión.
CUADRO DE FÁRMACOS Y SU SINTOMATOLOGÍA
Agonistas alfa-2
Clonidina Jaselskis et al. ( 1992 ) (Débil)
Hiperactividad, irritabilidad, habla inadecuada, la estereotipia
0.15-0.20 mg tres veces al día divididos
8 niños 5-13 años de edad
Hipotensión, somnolencia
Reducción estadística y clínicamente relevante en la subescala de irritabilidad ABC
Guanfacina
*** Handen et al. ( 2008 ) (Débil)
Hiperactividad, falta de atención
1-3 mg tres veces al día divididos
7 niños con TEA, 9.5 años de edad
Somnolencia, irritabilidad
45% con una disminución> 50% en la subescala ABC de Hiperactividad
Los antipsicóticos
Aripirazole
** Marcus et al. ( 2009 ) (Fuerte)
Irritabilidad, hiperactividad, habla estereotipia, la retirada sociales inapropiadas
5, 10 o 15 mg por día, dosis fija
218 niños 6-17 años
Somnolencia, aumento de peso, babeo, temblores, fatiga, vómitos
* 56% de respuesta positiva de 5 mg de aripiprazol en comparación con el 35% en el grupo placebo. Mejora significativa en las subescalas de irritabilidad,
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hiperactividad y estereotipias
** Owen et al. ( 2009 ) (Fuerte)
Irritabilidad, hiperactividad, habla estereotipia, la retirada sociales inapropiadas
5-15 mg por día, dosis flexible
98 niños 6-17 años
Somnolencia, aumento de peso, babeo, temblores, fatiga, vómitos
* 52% de respuesta positiva para el aripiprazol en comparación con el 14% en el grupo placebo. Mejora significativa en las subescalas de irritabilidad, hiperactividad y estereotipias
Haloperidol
Anderson et al. ( 1989 ) (Fuerte)
Múltiples síntomas de comportamiento, el funcionamiento global
0.25-4 mg por día
45 niños 2-7 años
Sedación, síntomas extrapiramidales
Los síntomas de comportamiento mejorado con disminución significativa en siete de los 14 elementos de las CPR
Olanzapina
** Hollander et al. ( 2006 ) (Débil)
Funcionamiento global, la agresión, compulsiones, irritabilidad
7,5-12,5 mg por día
11 niños 6-14 años
El aumento de peso, sedación
50% de los olanzapina en grande o muy grande mejora en el funcionamiento global frente al 20% en el grupo
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placeboRisperidona
Rupp ( 2002 ) (Fuerte)
Irritabilidad, hiperactividad, aislamiento estereotipia, social, lenguaje inapropiado
0.5-3.5 mg por día
101 niños 5-17 años de edad
El aumento de peso, aumento del apetito, fatiga, somnolencia, babeo, mareo
69% tenía una respuesta positiva * con risperidona frente al 12% * respuesta positiva en el grupo placebo. Importantes resultados positivos para la hiperactividad y estereotipia
** Shea et al. ( 2004 ) (Fuerte)
Irritabilidad, hiperactividad, habla estereotipia, la retirada sociales inapropiadas
0.02-0.06 mg / kg / día
79 niños 5-12 años
El aumento de peso, somnolencia,
64% de mejora en Irritabilidad ABC de risperidona frente a 31% de mejoría en el grupo placebo. Hallazgo positivo y significativo para la hiperactividad
McDougle et al. ( 2005 ) (Fuerte)
Deterioro social y la comunicación, comportamiento repetitivo y estereotipias
0.5-3.5 mg por día
101 niños 5-17 años de edad
El aumento de peso, aumento del apetito, fatiga, somnolencia, babeo, mareo
Respuesta significativa **** de comportamientos repetitivos y estereotipados de risperidona
Risperidona frente a
** Miral et al.
Comportamiento,
0.01-0.08
30 niños
EPS, el aumento de
Risperidona se mostró
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haloperidol
( 2008 ) (Débil)
social, lenguaje sensorial,
mg / kg / día
8-18 años
peso. ginecomastia
superior al haloperidol sólo en la puntuación de ABC Total, no hay escalas sub-reportadas
Los estabilizadores del humor
El ácido valproico
Hellings et al. ( 2005 ) (Fuerte)
Irritabilidad 20 mg / kg / día El nivel medio del VPA 75-78
30 sujetos
60-20 años
Aumento del apetito, erupciones en la piel
No hubo diferencias significativas para la sub-escala de irritabilidad ABC
** Hollander et al. ( 2005a , b ) (Débil)
Comportamiento repetitivo
500-1500 mg por día
12 niños 5-17 años, y un adulto, de 40 años
Irritabilidad, agresión
Estadísticamente, pero no clínicamente significativa disminución en el comportamiento repetitivo en C-YBOCS
Hollander et al. ( 2010 ) (Fuerte)
Irritabilidad mundial
Dosificado a un nivel promedio de 89,8 microgramos por ml
27 niños 5-17 años de edad
Erupciones en la piel, irritabilidad
62,5% de respuesta positiva de la irritabilidad en el CGI en divalproex vs 9,09% en el grupo placebo
Lamotrigina
** Belsito et al. ( 2001 ) (Fuerte)
Irritabilidad, comportamiento social
5 mg por kg por día
28 niños 3-11 años
Insomnio, hiperactividad
No hubo diferencias significativas en la irritabilidad
32
o el comportamiento social en múltiples instrumentos
Levitiracetam
** Wasserman et al. 2006 (Fuerte)
Irritabilidad Funcionamiento global
20-30 mg por kg por día
20 niños 5-17 años de edad
Agresión No hubo diferencias significativas en el funcionamiento global o irritabilidad
Inhibidores de la recaptación de norepinefrina
Atomoxetina HCI
** Arnold et al. 2006 (Adecuado)
Falta de atención e hiperactividad
20-100 mg divididos oferta (media de 44 mg / día)
16 niños 5-15 años
Los síntomas gastrointestinales superiores, el corazón de la fatiga, las carreras de
* 57% de respuesta positiva de los padres de clasificación ABC subescala de hiperactividad frente a un 25% con placebo
Recaptación de serotonina
Citalopram
King et al. ( 2009 ) (Fuerte)
Comportamiento repetitivo
2,5-20 mg al día (Media de 16 mg / día)
149 niños 5-17 años de edad
Hiperactividad, insomnio, falta de atención, impulsividad, diarrea, piel seca y estereotipia
No hubo diferencias significativas en el comportamiento repetitivo en CGI-I y PDD CY-BOCS
Fluoxetina Hollander et al. ( 2005a , b ) (Débil)
Comportamiento repetitivo
2,4-20 mg al día (Media de 9,9 mg / día)
39 niños 5-17 años de edad
Nada importante
Estadísticamente, pero no una disminución clínicamente significativa en el
32
comportamiento repetitivo en la escala CY-BOCS compulsiones
Clomipramina
Gordon et al. 1993 (Débil)
El comportamiento de la estereotipia, repetitivo, compulsiones
25-250 mg / día (Media 152)
12 niños 6-18 años
Insomnio, estreñimiento, espasmos musculares, temblores
Disminución de la conducta repetitiva de los recursos comunes
Remington et al. 2001 (Adecuado)
Irritabilidad estereotipias, hiperactividad
100-150 mg al día (media de 128,4 mg / día)
31 sujetos menores de 20 años de edad
Letargo, temblores, taquicardia, insomnio, sudoración, náuseas
No hubo diferencias significativas en la irritabilidad estereotipia, o hiperactividad de la clomipramina en el ABC
Estimulantes
Metilfenidato
RUPP 2005 (Fuerte)
Hiperactividad
7.5-50 mg por día, dividido tres veces al día
58 niños 5-14 años
Disminución del apetito, insomnio, irritabilidad, emotividad
49% de respuesta positiva * para la hiperactividad en comparación con el 15,5% en el grupo placebo
Handen et al. ( 2000 ) (Adecuado)
Hiperactividad
0.3-0.6 mg por kg por dosis, la oferta de tres veces al día-
13 niños 5-11 años
Aislamiento social, irritabilidad
8 de 13 niños con una disminución> 50% de la hiperactividad en el índice de Conners
32
Teacher Hiperactividad
*** Quintana et al. ( 1995 )(Adecuado)
Hiperactividad
10-20 mg dos veces
10 niños 7-11 años
Irritabilidad, disminución del apetito, insomnio
Disminución de la hiperactividad ABC subescala de 8 puntos> placebo
Misceláneo
La amantadina
** King et al. ( 2001 ) (Adecuado)
Hiperactividad, irritabilidad
2.5-5.0 mg por kg por día
39 niños 5-19 años
Insomnio No hubo diferencia estadística por los padres ABC hiperactividad o irritabilidad sub escalas, la mejora estadística de clasificación clínica de hiperactividad y subescalas inapropiado del habla.
Ciproheptadina(En combinación con haloperidol)
*** Akhondzadeh et al. ( 2004 ) (Débil)
ABC puntuación total CARS
Dosis de hasta 0,2 mg / kg por día
40 niños 3-11 años
Nada importante, la tendencia hacia el aumento del apetito
Diferencia estadísticamente significativa en ABC – herramienta Puntuación total y CARS de detección y diagnóstico, con importancia clínica desconocid
32
aDonepezilo
*** Chez et al. ( 2003 ) (Débil)
“Comportamiento autista” Expresivo-receptivo de comunicación
1,25 a 2,5 mg por día
43 niños 2-10 años
Diarrea, calambres de estómago, irritabilidad
“Comportamiento autista” estadísticamente, pero no clínicamente, herramienta de mejora en el diagnóstico de detección CARS
La naltrexona
Willemsen-Swinkels, et al. ( 1995 ) (Débil)
“El comportamiento social” irritabilidad
Dosis única de 40 mg
20 niños 3-7 años
Sedación, aumento de la estereotipia
Ningún efecto sobre la reducción de los comportamientos sociales significativos en Irritabilidad ABC en comparación con placebo
** Kolmen et al. ( 1995 ) (Débil)
Hiperactividad la comunicación de iniciación
1 mg / kg por día
13 niños 3-8 años
Sedación transitoria
No hubo diferencias significativas en la comunicación de inicio
** Feldman et al. ( 1999 ) (Adecuado)
Comunicación
1 mg / kg por día
24 niños, 3-8 años
Sedación transitoria
No hubo diferencias significativas en la comunicación a través de múltiples medidas.
Campbell et al. ( 1990 )
CGI Los recursos
0.5-1 mg / kg por día
18 niños 3-8
Aumento de la agresividad
No hubo diferencias significativa
32
(Adecuado)
comunes Discriminante aprendizaje
Hiperactividad
años y la estereotipia
s en el CGI o recursos comunes o en el aprendizaje discriminante. Tendencia positiva para la hiperactividad
Campbell et al. ( 1993 ) (Adecuado)
Hiperactividad Discriminante aprendizaje
Las lesiones autoprovocadas
0.5-1 mg / kg por día
41 niños 3-8 años
Nada importante
Redujo significativamente la hiperactividad. Ningún efecto en el aprendizaje discriminante tendencia positiva de las lesiones autoprovocadas
Pentoxifilina (En combinación con risperidona)
Akhondzadeh et al. ( 2010 ) (Fuerte)
Irritabilidad,
Hiperactividad, la retirada de la estereotipia, social Discurso inadecuado
200-600 mg al día
40 años de edad children/4-12
Sedación, efectos gastrointestinales, aumento del apetito
Mejora estadística y clínicamente significativo en el ABC y las subescalas de irritabilidad social Retiro
PAUTAS GENERALES DEL TRATAMIENTO CON PSICOFARMACOS
Establecimiento del diagnóstico
32
Descripción del cuadro clínico
Definición de síntomas principal
Elección del tratamiento
Información al paciente y los padres
Consentimiento
Establecimiento de dosis óptima
Tiempo de administración
Evaluación de efectos adversos
Criterios y modos de suspensión
PRESCRIPCION DE FARMACOS
Antes de inclinarnos por la prescripción de un determinado fármaco siempre
debemos tener presente que:
Así, a la hora de plantear el posible uso de los medicamentos psicotrópicos en las
personas con Autismo, aplicaríamos el siguiente decálogo:
1. No existen medicamentos para "el Autismo". Se han intentado muchos
fármacos, pero ninguno cambia los problemas fundamentales que
denominamos Autismo.
2. Sí que hay medicamentos que pueden ser eficaces en el tratamiento de
los trastornos psiquiátricos asociados o en ciertos comportamientos de
las personas con Autismo.
3. No se deben utilizar los medicamentos porque aún no seamos capaces
de conseguir, con otros métodos, los avances deseados en una persona
con Autismo. El Autismo, hoy por hoy, no tiene cura y los medicamentos
pueden complicar aún más la situación.
4. Sí que los medicamentos pueden ser un complemento del programa de
tratamiento multimodal y facilitar el que otras intervenciones sean más
eficaces.
32
5. No hay que utilizar los medicamentos como sustitutos de
otros tratamientos sociales y educativos, ni por carencias estructurales
como, por ejemplo, escaso personal cualificado.
6. Sí que hay que pensar que siempre, cuando se da un medicamento,
estamos realizando una prueba, sin garantía de que vaya a funcionar.
Ningún medicamento debe ser, en principio, para toda la vida.
7. No se deben administrar psicofármacos sin haberse descartado
previamente que los problemas de comportamiento tengan un origen
físico, especialmente en niños pequeños y personas no verbales (la
agitación puede ser debida a un dolor de muelas, otitis, jaqueca, etc.).
8. Sí que hay que seguir siempre las instrucciones del personal sanitario:
no aumentar o disminuir la dosis sin permiso; no acortar o prolongar los
tratamientos sin el debido control.
9. No hay que esperar que los medicamentos psicotrópicos carezcan de
efectos secundarios. Casi todos los medicamentos tienen buenos y
malos efectos y generalmente hay que valorar si unos superan a los
otros.
10. Sí que hay que informar sobre las limitaciones, posibilidades y riesgos
de los medicamentos a los familiares, a los profesionales implicados y a
las propias personas con Autismo en la medida que ello sea posible. Los
tutores de la persona con Autismo, si es que por sus limitaciones los
tiene, tienen el derecho a otorgar su consentimiento al tratamiento,
siendo obligación de los profesionales el proporcionales los datos
necesarios para que lo hagan de manera informada.
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INFORMACION A LOS PADRES
Indicaciones de la medicación
Ventajas de administrarla
Mejoría que cabe esperar
Inconvenientes de administrarla
Riesgos de no hacerlo
Otras alternativas terapéuticas
DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO CON PSICOFARMACOS EN LA
INFANCIA
Establecer el diagnóstico
Carácter impredecible del curso clínico
Frecuencia de patología asociada
Reacciones adversas que dificultan el cumplimiento y generan
desconfianza
Cambio de la respuesta a los fármacos en función de la edad
RECOMENDACIONES
Iniciar el tratamiento en monoterapia para evitar posibles interacciones
entre medicamentos, que pueden reducir o impedir la mejoría pretendida e
incrementar los efectos secundarios.
Comenzar con dosis bajas para luego ir ajustándolas según edad, peso y
respuestas.
Una vez seleccionado o seleccionados los medicamentos que pueden ser
eficaces para el problema específico que queremos eliminar (sea éste la
hiperactividad, los cambios llamativos de humor, el trastorno de] sueño o
las crisis de agresividad o cualquier otro), se trata de definir de manera
operativa el problema a tratar, formar a las personas que rodean al paciente
(familiares y profesores) sobre como anotar los cambios observados y,
posteriormente hacer el estudio individual con el medicamento.
32
BIBLIOGRAFIA
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trastornos del espectro autista. Revista neurología. Consultado en maro,
6,2013 en http://www.udg.edu/LinkClick.aspx?fileticket=Xg93rdmUNMQ
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autismo? Del desenlace clínico a la intervención. Revista neurología.
Consultado en marzo, 06, 2013 en
http://psicologiainfantilfortea.com/articulos/mundy_podemos_curar_el_autis
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Díaz, F.; Garcia, C. (2004). Patrón de uso de psicofármacos en el trastorno
del espectro autista. revista de psiquiatría y psicología del niño y del
adolescente. Consultado en marzo, 07, 2013 en
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García, J. (2005). Tratamiento con fármacos antiepilépticos en los
síndromes de regresión autista. revista neurología. Consultado en marzo,
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http://autismodiario.org/2011/12/13/medicacion-y-autismo-revision-
sistematica/
http://www.autismo-br.com.br/home/Artig068.htm