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Varón de 59 años que consulta por disnea y fiebre
XIII REUNIÓN DE OTOÑO DE MEDICINA INTERNA
17-18 Noviembre de 2006
Torre del Mar (Málaga)
Mérida Rodrigo L, Del Arco Jiménez A, De la Torre lima J, Noureddine López M, Quirós López R, Moreno Martínez F, García
Alegría J
Unidad de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga)
ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALES
VIH C3 con último recuento de 60 CD4/mmVIH C3 con último recuento de 60 CD4/mm33
Tratamiento con Zidovudina, Ritonavir, Lopinavir Tratamiento con Zidovudina, Ritonavir, Lopinavir y Lamivudinay Lamivudina
Hace profilaxis para PCP con TMP/SMXHace profilaxis para PCP con TMP/SMX
Hace 1 mes S. anémico por toxicidad AZT con suspensión de TARGA
Infección respiratoria por Pneumocystis jirovecii
•DIAGNOSTICADO Y TRATADO DE LUES
•EPOC TIPO ENFISEMA GRADO II-III DE LA GOLD
•IQ: DESPRENDIMIENTO DE RETINA, POLIPECTOMÍA ANAL, FISURA ANAL
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL
Febrícula y disnea de mínimos Febrícula y disnea de mínimos esfuerzos de 48 horas de evoluciónesfuerzos de 48 horas de evolución
No tos ni expectoraciónNo tos ni expectoración
Dolor mecánico lumbarDolor mecánico lumbar
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Taquicardia a 110 spm y taquipnea a 24 Taquicardia a 110 spm y taquipnea a 24 rpmrpm
Auscultación: leves roncus y crepitantesAuscultación: leves roncus y crepitantes Abdomen: doloroso a palpación sin signos Abdomen: doloroso a palpación sin signos
de irritación peritonealde irritación peritoneal Lesiones de Sarcoma de Kaposi en Lesiones de Sarcoma de Kaposi en
abdomen y miembros inferiores.abdomen y miembros inferiores.
DATOS DE LABORATORIO
•ANALÍTICA: LDH 1053
•HEMOGRAMA
•Hb 14 g/dl
•6590 leucocitos
•210000 plaquetas/mmc
• GSA: Ph 7.4, PCO2 28.5, PO2 52.5, Sat O2 89%
RX Tórax: infiltrado en LSD RX Tórax: infiltrado en LSD
Rx Columna Lumbar: osteopenia Rx Columna Lumbar: osteopenia con pérdida de altura de los cuerpos con pérdida de altura de los cuerpos vertebrales.vertebrales.
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
Esputos seriados: Esputos seriados: S. haemolyticusS. haemolyticus
Baciloscopia seriada: negativasBaciloscopia seriada: negativas
Determinación para Determinación para Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii: : negativonegativo
Hemocultivos negativosHemocultivos negativos
Ecocardiograma y ecografía abdominal: sin Ecocardiograma y ecografía abdominal: sin alteracionesalteraciones
Hb g/dlHb g/dl VCM flVCM fl Htco pgHtco pg FechaFecha
1ª1ª 1414 9595 3535 9/119/11
2ª2ª 12.212.2 95.195.1 36.536.5 11/1111/11
3ª3ª 8.28.2 93.293.2 30.930.9 17/1117/11
4ª4ª 6.26.2 95.395.3 18.418.4 21/1121/11
•Coombs directo e indirecto: negativos
•Haptoglobina: normal
•Frotis: 7% reticulocitos
Hemorragia digestiva en paciente VIHHemorragia digestiva en paciente VIH
¿Te arriesgas?¿Te arriesgas?
SARCOMA DE KAPOSI VISCERALSARCOMA DE KAPOSI VISCERAL
Úlcera gastroduodenal: 25.6%Úlcera gastroduodenal: 25.6%
Úlcera esofágica: 21.5%Úlcera esofágica: 21.5%
Sarcoma de Kaposi: 19.2%Sarcoma de Kaposi: 19.2%
The american journal of gastroenterology; 1999, 94:358-63The american journal of gastroenterology; 1999, 94:358-63
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Edad > 35 añosEdad > 35 años VarónVarón HospitalizadosHospitalizados Uso de AAS o AINEsUso de AAS o AINEs AnticoagulantesAnticoagulantes FumadorFumador BebedorBebedor Sangrado gastrointestinal previoSangrado gastrointestinal previo Hb 8< g/dlHb 8< g/dl Plaquetas <100000Plaquetas <100000 Tiempo de protrombina alargadoTiempo de protrombina alargado
CD4/mm3
<200/mm3
>200/mm3
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
CD4 < 200CD4 < 200 CD4 CD4 >> 200 200Ulcus pépticoUlcus péptico 11.7 %11.7 % 46.6%46.6%Úlcera esofágicaÚlcera esofágica 25.7%25.7% 15.3%15.3%Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi 30.2%30.2% 2.5%2.5%Gastritis erosiva Gastritis erosiva gravegrave 13.4%13.4% 18.6%18.6%
LinfomaLinfoma 10.1%10.1% 3.4%3.4%Varices esofágicasVarices esofágicas 4.5%4.5% 7.6%7.6%Mallory-WeissMallory-Weiss 2.8%2.8% 2.5%2.5%
IdiopáticaIdiopática 1.7%1.7% 3.4%3.4%
SARCOMA DE KAPOSISARCOMA DE KAPOSI Descrito por Kaposi en 1892Descrito por Kaposi en 1892
Neoplasia multicéntrica formada por nódulos Neoplasia multicéntrica formada por nódulos vasculares que aparecen en piel, mucosas y vasculares que aparecen en piel, mucosas y vísceras.vísceras.
Se incluye en los diagnósticos de SIDASe incluye en los diagnósticos de SIDA
En 1997 no llegaba al 1% de los diagnósticosEn 1997 no llegaba al 1% de los diagnósticos
HHV-8 está implicado como cofactor vírico HHV-8 está implicado como cofactor vírico
ESTADIAJEESTADIAJEParámetroParámetro Estadio 0Estadio 0 Estadio 1Estadio 1
TumorTumor Confinado a piel, ganglioConfinado a piel, ganglio
o mucosa bucal mínimao mucosa bucal mínimaEdema o ulceración Edema o ulceración asociado a tumorasociado a tumor
Lesiones bucales Lesiones bucales extensasextensas
Lesiones G-iLesiones G-i
Lesiones viscerales Lesiones viscerales extraganglionaresextraganglionares
Sistema Sistema inmuneinmune
CD4 > 200 cel/mmcCD4 > 200 cel/mmc CD4 < 200 cel/mmcCD4 < 200 cel/mmc
Enfermedad Enfermedad SistémicaSistémica
No síntomas BNo síntomas B
Indice Karnofsky > 70Indice Karnofsky > 70
Ningún antecedente de Ningún antecedente de infección oportunista, infección oportunista, enfermedad enfermedad neurológica, linfoma o neurológica, linfoma o candidiasis bucalcandidiasis bucal
Síntomas BSíntomas B
Indice Karnofsky < 70Indice Karnofsky < 70
Antecedente de Antecedente de infección oportunista, infección oportunista, enfermedad enfermedad neurológica, linfoma o neurológica, linfoma o candidiasis bucalcandidiasis bucal
TRATAMIENTO GENERALTRATAMIENTO GENERAL
TARGATARGA Número único o limitado de lesionesNúmero único o limitado de lesiones
RadiaciónRadiación Vinblastina intralesionalVinblastina intralesional CrioterapiaCrioterapia
Enfermedad extensaEnfermedad extensa Tratamiento inicialTratamiento inicial
Interferon alfa si CD4 > 150 cels/mmcInterferon alfa si CD4 > 150 cels/mmc Daunorrubicina LiposómicaDaunorrubicina Liposómica
Tratamiento posteriorTratamiento posterior Doxurrubicina liposómica Doxurrubicina liposómica
Quimioterapia combinada ABVQuimioterapia combinada ABV RadioterapiaRadioterapia
TRATAMIENTOTRATAMIENTOSarcoma de Kaposi
TARGA 3 meses salvo progresión
rápida
Cutáneo/ganglionar. G-i asintomatico
Respuesta
TARGA
Antraciclinas liposómicas
+TARGA
Cutáneo agresivo (lesiones ulceradas/sangrantes) o G-i
sintomático, pulmonar
Antraciclinas liposómicas+TARGA
(duración del tratamiento según respuesta virológica y
tumoral)
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Y NUEVOS TRATAMIENTOSY NUEVOS TRATAMIENTOS
Tratamiento Endoscópico:Tratamiento Endoscópico: Disminuye sangrado y necesidad de transfusiónDisminuye sangrado y necesidad de transfusión Tratamiento esclerosante local: aumenta resangradoTratamiento esclerosante local: aumenta resangrado CirugíaCirugía
Nuevos Tratamientos:Nuevos Tratamientos: PlaclitaxelPlaclitaxel VinorelbinaVinorelbina TalidomidaTalidomida Gonadotropina CoriónicaGonadotropina Coriónica Inhibidores de la angiogénesis derivado del ácido retinoicoInhibidores de la angiogénesis derivado del ácido retinoico Gancoclovir y Foscarnet: Previene aparición de Sarcoma de Kaposi?Gancoclovir y Foscarnet: Previene aparición de Sarcoma de Kaposi?
Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es