Post on 28-Jan-2016
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VIA CLÍNICA DE TIROIDECTOMÍA.
Secciones de Gestión de Calidad y Cirugía Endocrina
Acciones e intervenciones
Antes del ingreso
Día de la cirugía Día+1
MATRIZ TEMPORAL DEL PROCESO
Esquema de las actuaciones profesionales durante el ingreso hospitalario.
Comenzará con el ingreso y terminará con el alta hospitalaria
TIROIDECTOMIA TOTAL/ST
HEMITIROIDECTOMÍA
Antes del ingreso/Actuación médica y de enfermería
• Consulta de cirugía: Historia clínica, exploración, analíticas, ecografía, Pruebas opcionales: TAC, PET,
gammagrafía, PAAF, laringoscopia• Información, consentimiento informado• Inclusión en lista de espera quirúrgica
• Alerta sobre signos de obstrucción de vía aérea.• Consulta de Anestesia: Información, valoración de
riesgo, consentimiento informado
Pruebas diagnósticas
• Analítica de sangre estándar. TSH, calcio y fósforo,
• PTH, 25 (OH) vitamina D• Rx de tórax, EKG
Objetivos
• Minimizar suspensiones, complicaciones y estancia
Antes del ingreso
Día de la cirugía
Profilaxis antiemética
Estancia Hospitalaria
Inicio de dieta a las 6 h a demanda Sedestación/ deambulación
Calcio*--nadir hasta 72 horas postop
Día de la cirugía
• Profilaxis antiemética• Inicio de dieta a las 6 h a
demanda • Sedestación/
deambulación
• PTH postquirúrgica *.
Día +1
• PTH (si no se hizo el día previo), calcio plasmático y proteínas totales o albúmina a las 8.00 horas.
PTH
• Secreción: ritmo circadiano, >por la noche
• La cirugía tiroidea altera su producción
• Eliminación plasmática: 2-3 minutos
• Predictor de hipocalcemia
PTH
• Diferentes valores cómo puntos de corte
• Unidades distintas pg/ml, pmol/L, nmol/L
• Matriz diferente(suero/plasma)
• Métodos de determinación diferentes: 1ª, 2ª y 3ª generación(bio)
Variabilidad existente entre los diferentes métodos utilizados
Fabricante Método Intervalo de referencia(pmol/L)
Access (Beckman Coulter) Quimioluminiscencia 1.6-9.3
BMC Elecsys(Roche) Electroquimioluminiscencia 1.6-6.9
Modular (Roche) Electroquimioluminiscencia 1.4-7.6
Immulite 2000 (DPC) Quimioluminiscencia 1.0-7.0
Immulite (DPC) Quimioluminiscencia 1.1-7.3
Advia Centaur (Bayer) Inmunoquimioluminiscencia 1.2-8.5
N-tact PTH (Diasorin) Inmunoradiometría 1.2-4.9
Descenso relativo de PTH
PTH = ([PTHpre - PTHpost ]/PTHpre) X100.
PTH < 40%: No hipocalcemia
PTH > 65%: Sí hipocalcemia*
Noordzji et al
Reposición de calcio v.o: Pautas
DOSIS INTERMEDIAS• calcio oral 500 mg /6-8
horas (1,5-2 gramos/ día)
y
• vitamina D (calcitriol) 0,25mcg /12 horas.
DOSIS ALTAS
• calcio oral 1gramo / 8 horas (3 gramos al día)
y
• vitamina D (calcitriol) 0,5mcg /12 horas).
CALCITRIOL
• Aumenta en 4 veces los niveles de calcio, por lo que se tendrá que reducir la dosis de éste último a la mitad una vez normocalcémico el paciente.
• Duración efecto farmacológico : 2-3 días
• Su producción fisiológica diaria normal es de 0.5 - 1.0 mcg.
• Decrece nivel plasmático a las 10h
• La PTH estimula su producción
DOSIS INTERMEDIAS
DOSIS ALTAS
Nivel de Cuidado
Día + 1
Actuación médica y de enfermería
Evaluación de fonación, deglución, síntomas de hipocalcemia, sangrado.Evaluación de herida, retirada de drenaje si porta y cambio de apósitos.Redacción del informe de alta médica y de continuidad de cuidados.Asignación de cita en consulta.Entrega de encuesta de satisfacción.
Comprobaciones Débito y aspecto del drenaje (si presente).
Si es hemático y >50 ml. en 24 horas, no retirar y descartar hematoma cervical.
Pruebas diagnósticas PTH (si no se hizo el día previo), calcio plasmático y proteínas totales a las 8.00 horas.
Actividad física. Deambulación normal.
Medicación y tratamientos. Analgésicos orales pautados cada 8 horas. Retirar vía una vez comprobada la normocalcemia.Levotiroxina: un comprimido al día de 50 microgramos, una semana después pasar a 1,6 mcgr/kgr de peso al día hasta revisión por Endocrinología.
Corrección de hipocalcemia:
Ver Anexo 4.Objetivo: prevenir síntomas y mantener calcio sérico corregido >8.
Nutrición. Dieta blanda.
Información y apoyo.
Información de evolución.
Condiciones para alta: No sangrado, hematoma asfíctico, nauseas, vómitos, vértigo ni síntomas de hipocalcemia. Ca++ corregido >7,5 . Normalidad en deglución y respiración. Dolor controlado.
Objetivos Alta hospitalaria, evitar reingresos.
• El estándar actual es quedarse en el hospital al menos una noche.
• La estancia menor de una noche (CMA) es posible en pacientes seleccionados, bajo determinadas circunstancias….
Condiciones para alta
• No sangrado, hematoma cervical*
• No nauseas, vómitos o vértigo
• Normalidad en deglución y respiración.
• Deambulación normal.
• No síntomas de hipocalcemia. / Ca++ corregido >7,5**
•*drenaje (si presente) No hemático y < 50 ml. en 24 horas
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA EN RÉGIMEN AMBULATORIO (ATA).
1. Capacidad para tomar líquidos y medicación oral postoperatoria.
2. Adecuado control del dolor con analgésicos orales.
3. Recuperación completa de la capacidad de deambulación preoperatoria, y de la realización de las actividades básicas de la vida diaria.
4. Adecuado estado clínico tras la revisión de la herida y haber descartado inflamación o hematoma cervical, disfonía, disfagia o disnea.
5. Adecuada oxigenación, signos vitales y control de la presión arterial.
6. Adecuado apoyo social y comprensión de las instrucciones.