BIENIO 2007-2009

Magda Sarlé i Gallart

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• Los bebés humanos nacen en un estado embrionario

• No pueden sobrevivir sin que un adulto se haga cargo de ellos

• Su desarrollo físico y psíquico depende del trato que reciba de su entorno (padres o sustitutos) y de la calidad, permanencia y constancia.

• Le darán la seguridad para establecer unas bases de desarrollo psíquico y funciones mentales básicas

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• Al bebé le es imprescindible alguien que le piense, que le desee y que haga una función de soporte de sus necesidades, ansiedades y de su “yo” en formación.

• Si no hay una figura parental que vaya dotando de sentido sus experiencias, difícilmente podrá desarrollarse.

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• Si no hay nadie que le sostenga, que tenga cuidado de él, que vaya presentando el mundo al niño poco a poco y sin violar su experiencia, permitiendo que lo vaya descubriendo y que vaya ilusionándose, el bebé tendrá graves dificultades para ir configurando su estructura psíquica.

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• Las experiencias primeras que un niño hace en el seno de la familia contribuyen a formar su manera de estar en el mundo, e irá determinada por la calidad de las experiencias emocionales.

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• Como se ha ayudado al niño ha metabolizar sus ansiedades, como se las han contenido y como han sido entendidas sus necesidades, formarán en él el sentimiento de confianza básica, elemento insustituible de la salud mental y de la capacidad para aprender.

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• En la medida que se pueda tolerar el sufrimiento y la frustración y queda contenido emocionalmente, se puede probar, ensayar, explorar, investigar,...

• Permite entonces adquirir una nueva habilidad, permite aprender.

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• Vínculo, pensamiento y capacidad de aprendizaje son aspectos de la estructuración interna del niño que van íntimamente entrelazados.

• Un vínculo tiene que ser aprendido, en el sentido que se basa en la experiencia con otra persona.

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• El niño que no ha tenido nadie estable y constante para quien sea objeto de amor, puede tener una experiencia del mundo como de un lugar poco coherente, desordenado, imprevisible, en el que si siente malestar no encuentra una respuesta que lo aminore.

• Un mundo hostil donde no se sabe que se puede esperar.

• Interioriza una vivencia de escasa confianza en las personas, ya que estas no han estado lo bastante estables ni disponibles.

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Vinculación:

Reducción de la distancia del bebé con la figura materna y el mantenimiento de la proximidad física con ella

Consecuencia: reducción del temor y la ansiedad en el desarrollo precoz del bebé (Bowlby)

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La CIE-10 los incluye en los trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia.

• Dos categorías diagnósticas:

- TVI reactivo (F94.1)

- TVI desinhibido (F94.2)

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Criterios de diagnóstico:

- conductas socialmente frías con los otros niños

- falta de rastreo visual - falta de respuestas sonrientes antes

de los 8 meses - falta de alertar - falta de respuesta o de girarse hacia

la voz del cuidador

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- el desarrollo físico anormal: • debilidad

• poca movilidad

• fracaso para ganar peso o exhibir la pérdida de peso (sin explicación física)

Origen de las perturbaciones a nivel socioemocional en un contexto de relación primaria, que conlleva el desorden de desarrollo de la vinculación.

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3ª edic. revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders (DSM-III-R)

- Asociación Psiquiátrica Americana, 1987 –

• Diagnóstico: no sólo para los niños pequeños, sino también para los jóvenes.

Incorpora una diversidad de presentaciones clínicas, desde antes de los 8 meses a los 5 años de edad.

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• El criterio incorporó dos descripciones generales de relación social anormal:

a - excesivamente inhibido, con interacciones ambivalentes

b - conductas sociales indistintas

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4ª edic. del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders (DSM-IV)

- Asociación Psiquiátrica Americana, 1994 –

• consiste en una relación social del niño marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto

• se inicia antes de los 5 años de edad

• se asocia a una crianza sumamente patológica (falta de cuidados apropiados)

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Subtipos de tr.reactivo de la vinculación:

• Tipo inhibido: - Incapacidad persistente para iniciar

la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto

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- Responden con:

• excesiva inhibición

• hipervigilancia

• ambivalencia

• respuestas contradictorias

(p. ej. vigilancia fría, resistencia a satisfacciones o comodidades, o una mezcla de acercamiento y evitación)

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• Tipo desinhibido: - Sociabilidad indiscriminada con

acusada incapacidad para manifestar vínculos selectivos apropiados

(p. ej. excesiva familiaridad con extraños o falta de selectividad en la elección de las figuras de vinculación)

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• El trastorno no se explica exclusivamente por la presencia de un retraso del desarrollo

• No cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo

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• Se asocia a una crianza patológica:

- desatención persistente de las necesidades emocionales básicas del niño

- alteración del bienestar, la estimulación y el afecto

- desatención persistente de las necesidades físicas básicas del niño

- cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de vínculos estables

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• Algunas situaciones (p.ej. hospitalización prolongada del niño, pobreza extrema o inexperiencia de los padres) predisponen a una crianza patológica.

• Una crianza claramente patológica no siempre determina el desarrollo de un trastorno reactivo de la vinculación.

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• Algunos niños establecen relaciones sociales y vínculos estables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes.

• Un abandono extremo (cuidado institucional con oportunidades limitadas para establecer vínculos selectivos) incrementa el riesgo de presentar el trastorno.

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El trastorno reactivo de la vinculación puede asociarse a:

• trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia: pica o rumiación.

• pueden encontrarse alteraciones biológicas compatibles con malnutrición

• trastornos orgánicos propios de retraso de crecimiento o maltrato físico

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• El inicio del trastorno de la vinculación suele aparecer en lo primeros años de vida, antes de los 5 años.

• Su curso varia en función de: - factores individuales del niño y de los

cuidadores - la gravedad y la duración de la

privación psicosocial asociada - la naturaleza de la intervención

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El trastorno puede ser reversible con un tratamiento apropiado y no se vuelve a presentar de nuevo si se establece un cuidado afectuoso, preferiblemente con un único cuidador.

De otro modo, el trastorno discurre según un curso continuo.

Una sociabilidad indiscriminada puede persistir incluso después de que el niño haya establecido vínculos selectivos.

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En ausencia de complicaciones somáticas graves y con un tratamiento apropiado, las complicaciones psicológicas pueden limitarse a los efectos derivados de una estancia prolongada en una institución (circunstancia particular que puede afectar el desarrollo de la personalidad).

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Factores que interfieren en el establecimiento del “vínculo” emocional pueden predisponer a este trastorno:

• Con respeto al cuidador: - la depresión grave - el aislamiento de la madre y la falta de apoyo

adecuado - obsesiones de infanticidio que hacen alejar a la

madre del niño - abandono e indiferencia maternas hacia el niño - deprivación extrema durante la infancia de la madre - falta de oportunidades para aprender la conducta

materna

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• Los bebés que son “difíciles” o muy tranquilos (letárgicos) pueden frustrar excesivamente a su cuidador y aumentar la posibilidad de que el trastorno se desarrolle.

El papel de estos factores no está todavía demasiado claro.

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• Otros factores:

- la falta de contacto físico cuerpo a cuerpo durante las primeras semanas de vida (como pasar un periodo prolongado en una incubadora u otras separaciones del cuidador adulto durante las etapas tempranas).

• Se desconoce la relativa contribución de la deprivación psicosocial y de la simple deprivación de alimento en la aparición del trastorno, aunque es probable que ambos factores jueguen un papel en la mayoría de los casos.

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• En los casos de ingresos precoces, los procesos de vinculación se encuentran como «enfriados» y las figuras de apego no están definidas nítidamente como tales.

• Interés en referirse a la reconstrucción vincular una vez que el bebé obtiene el alta:

- el bebé debe «reconstruir» el conjunto de los estímulos que percibió durante el ingreso, pero en clave diferente

- las figuras parentales deben superar su temor y ansiedad para retomar el ejercicio de su parentalidad de forma positiva

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“El método canguro” • el contacto piel a piel favorece la vinculación y

también facilita la lactancia materna, aumenta la producción de leche de la madre.

También incrementa el tiempo de sueño de los prematuros, favoreciendo que haya menos agitación, apneas y bradicardias.

• indicar a los padres que hablen y toquen a su hijo, o valorar la lactancia,.. favorecen el vínculo en un momento en que todo es fragilidad, miedos y fantasías de muerte

• imprescindible escuchar a los padres, respetar el tiempo de cada uno y mantener una actitud que les permita expresar sus ansiedades.

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Diagnóstico diferencial:

a. Retraso mental:

- las vinculaciones con los cuidadores se establecen según el nivel de desarrollo del niño.

( El retraso es independiente del trastorno del vínculo)

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b. Trastorno autista y otros tr. generalizados del desarrollo

los vínculos no desarrollados o anormales

- ambiente psicosocial acogedor y válido

- alteración cualitativa de la comunicación

- patrón de comportamiento restrictivo, repetitivo y estereotipado

El tr. no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

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c. Fobia social (tr. de la vinculación de tipo inhibido): la inhibición social se presenta en situaciones de contacto social o como anticipación a ellas, pero nunca con personas conocidas ni en entornos familiares.

d. Comportamiento impulsivo o hiperactivo del TDAH (tipo desinhibido): se asocia a la tendencia a buscar seguridad cerca de un cuidador más que a una conducta impulsiva.

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e. La crianza patogénica es una característica definitoria de la situación

f. Cuando una crianza patogénica no provoca alteraciones relevantes de la relación social, hablamos de abandono infantil o de problemas en las relaciones padres-hijos.

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Tratamiento • La intervención debe adaptarse a cada

situación específica i responder a las necesidades del niño.

• Dirigir los esfuerzos en apoyar el desarrollo del niño, la suficiencia y sensibilidad de los padres, y la provisión de unos estímulos apropiados, asegurar la adecuada nutrición y ambiente psicosocial.

• El tratamiento debe dar énfasis a las relaciones y la formación del vínculo selectivo.

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• La provisión de servicios de intervención pediátrica y la valoración de un pediatra es particularmente importante para los niños postinstitucionalizados (desnutrición y un cuidado de salud inadecuado)

• El niño ha sostenido la vida frente lesiones amenazantes o peligros inmediatos, entonces puede ser mejor el camino de la adopción que reunificar el niño con sus padres.

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Comentario (caso Molly) • La descripción que hace la madre:

“Molly no me está respondiendo” sugiere la posibilidad de un autismo

- no se describen los movimientos corporales estereotipados o la angustia frente a cambios triviales del ambiente, síntomas típicos del niño autista

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• Al nacer, presentaba varias características preocupantes: hipersensibilidad al tacto, a los sonidos y a las luces brillantes y un tono muscular algo incrementado.

• Se la describía como extremadamente caprichosa y difícil de consolar.

• Coincidiendo con la vuelta al trabajo de la madre y con los cuidados inadecuados que recibió, la conducta de Molly cambió significativamente.

• Fue entonces cuando su incapacidad para responder socialmente se hizo obvia (ausencia de juego interactivo, falta de respuesta a la sonrisa de la madre y apartarse de la madre).

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• Ausencia de un trastorno generalizado del desarrollo: autismo o retraso mental

• La conducta de Molly es el resultado del cuidado exageradamente patológico que recibió.

• Por ello, damos un diagnóstico de trastorno reactivo de la vinculación en la infancia o al inicio de la niñez.

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Seguimiento El tratamiento consistió en: - Ayudar a la madre de Molly a hacer frente a

su depresión y a su angustia y a encontrar una manera de compaginar el trabajo con la vida hogareña que fuera más cómoda para ella. Consiguió trabajar media jornada durante el siguiente año, lo que era consistente con sus propios intereses.

Esto le dio tiempo para buscar una ayuda apropiada para el cuidado de la niña. Pudo encontrar una persona cariñosa que venía durante el día

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• Se ayudó a la madre a que entendiera la sensibilidad de Molly frente al tacto y a los sonidos, como una desviación de su desarrollo, que podría tratarse manejando al bebé de un modo especial y que mejoraría con el tiempo.

• La madre dejó de interpretar las reacciones de Molly como un rechazo personalizado e intentó diferentes maneras de “seducirla”.

• Conforme la relación con la niña mejoraba, se volvió más simpática, iniciando un acercamiento hacia su madre y respondiendo a las conductas de acercamiento de la madre hacia ella.

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A los 12 meses, Molly era una niña competente que justo empezaba a caminar

• Se la podía ver dando sus primeros pasitos hacia sus padres, abrazándoles y besándoles y a menudo, cogiéndoles de la mano para señalarles el juguete que quería. Incluso llegaba a pegar en la puerta de la nevera para indicar que tenía hambre.

• Su sueño mejoró. Se despertaba una o dos veces por la noche, se aseguraba de la presencia de su madre y se volvía a dormir a los pocos minutos.

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• Capaz de ser asertiva sin ser negativa, indicando sus deseos y necesidades con conductas intencionadas y con vocalizaciones.

Esta respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico de trastorno reactivo de la vinculación en la infancia.