UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ESPECIALISTA EN
NEUROCIRUGIA
TEMA
“EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA
CON GAMMA KNIFE EN EL MANEJO DE TUMORES HIPOFISIARIOS”
AUTOR
DR. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
TUTOR
DR. HENIN STALIN MORA BENITES
AÑO
2018
GUAYAQUIL - ECUADOR
I
ÍNDICE DE CONTENIDOS
RESUMEN…………………………………………………………………….............. VII
ISUMMARY …………………………………………………………………………... VIII
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………... 1
CAPITULO I……………………………………………………………………………. 2
1. EL PROBLEMA ……………………………………………………………………. 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………….. 2
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA .................................................................. 4
1.3 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 5
1.4. VIABILIDAD ....................................................................................................... 5
1.5. OBJETIVOS ......................................................................................................... 7
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 7
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................. 7
1.6. HIPÓTESIS .......................................................................................................... 7
CAPITULO II ..................................................................................................................... 8
2.MARCO TEORICO......................................................................................................... 8
2.1. TEORIA GENERAL ……………………………………………………………... 8
GLÁNDULA HIPÓFISIS ……………………………………………………………... 8
TUMORES HIPOFISIARIOS…………………………………………………………..9
CLASIFICACIÓN……………………………………………………………………… 10
TUMORES HIPOFISIARIOS NO FUNCIONANTES………………………………....10
TUMORES HIPOFISARIOS FUNCIONANTES……………………………………… 12
ACROMEGALIA…………………………………………………………………………. 12
ENFERMEDAD DE CUSHING………………………………………………………. 14
PROLACTINOMA………………………………………………………………………..14
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES…………………………………………………… 16
2.2 TEORIAS SUSTANTIVAS…………………………………………………………. 16
RADIOCIRUGÍA CON BISTURÍ GAMMA……………………………………...... 16
DEFINICIÓN………………………………………………………………………… 16
HISTORIA…………………………………………………………………………….. 16
FISIOPATOLOGÍA……………………………………………………………………. 17
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II
RADIOCIRUGÍA EN TUMORES HIPOFISIARIOS………………………………… 19
2.3. REFERENCIAS EMPIRICAS……………………………………………………… 21
MARCO LEGAL…………………………………………………………………... 22
3. METODOLOGIA …………………………………………………………………… 24
3.1 MATERIALES……………………………………………………………………….. 24
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………. 24
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN………………………………………………… 24
3.1.3.1 UNIVERSO ……………………………………………………………........ 24
3.1.3.1 MUESTRA………………………………………………………………….. 24
3.1.4. RECURSOS UTILIZADOS…………………………………………………… 25
3.1.4.1 RECURSOS HUMANOS……………………………………………….. 25
3.1.4.2 MATERIALES…………………………………………………………... 25
3.2 MÉTODOS……………………………………………………………………….. 25
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN…………………………………………………... 25
3.2.2 DISEÑO DEL ESTUDIO……………………………………………………….. 25
3.2.3 MANEJO DE LA INVESTIGACION………………………………………...... 25
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN………………………………. 26
3.2.5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………………………………. 27
3.2.6. ANALISIS DE INFORMACIÓN 29
3.2.7 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES 30
CAPÍTULO IV.. ………………………………………………………………………….. 31
4. RESULTADOS Y ANALISIS ....... …………………………………………………… 31
CAPÍTULO V ..................................................................................................................... 46
5. DISCUSIÓN ................................................................................................................. 46
CAPÍTULO VI.... ………………………………………………………………………… 48
6. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 48
CAPÍTULO VII .................................................................................................................. 49
7. RECOMEDANCIONES ................................................................................................. 49
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………….. 50
ANEXOS…………………………………………………………………………………………. 52
ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS………………………………………..... 52
ANEXO 2: BASE DE DATOS………………………………………………………………… 54
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III
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. NÚMERO DE CASOS POR AÑO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO TUMORES
DE HIPOFISIS QUE SE INDICÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016…………………………………………………………………...……….. 31
TABLA 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS CASOS EN QUE SE REALIZÓ
RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016…………………………… 32
TABLA 3: DETERMINACIÓN DEL GRUPO ETARIO EN LOS PACIENTES EN LOS
QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁCTICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE
DE 2016……………………………………………………………………………………..
33
TABLA 4: DETERMINACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO EN LOS PACIENTES QUE SE
REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE
2016……………………………………………………………………………………. 34
TABLA 5: CLASIFICACIÓN DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN FUNCIONANTES Y NO
FUNCIONANTES EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA
ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016 …………………………..… 35
TABLA 6: CLASIFICACIÓN HARDY DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN LOS PACIENTES
QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE
2016…………………………………………………………………………………………… 36
TABLA 7. INDICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE
DE 2016………………………………………………………………………………………. 37
TABLA 8 NÚMERO DE CASOS Y TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE
REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016… 38
TABLA 9. MEDIA DE CARACTERÍSTICAS DE APLICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA CON
GAMMA KNIFE EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE HIPOFISIS,
ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………….. 39
TABLA NRO 10. VOLUMEN TUMORAL PRE Y POSRADIOCIRUGÍA Y CONTROL
TUMORAL DURANTE EL SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ
RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE
2016………………………………………………………. 40
TABLA 11. CONTROL HORMONAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y PORCENTAJE DE
CONTROL HORMONAL DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON
ACROMEGALIA EN LOS QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE
IV
DE 2016…………………………………………………………………………………………….
42
TABLA 12. COMPLICACIONES PRECOCES POST RADIOCIRUGIA EN LOS
PACIENTES QUE RECIBIERÓN RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………………………… 44
CUADRO 13. COMPLICACIONES TARDIAS POST RADIOCIRUGIA EN LOS
PACIENTES QUE RECIBIERÓN RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………………………… 45
TABLA 14. DIFERENTES SERIES DE RESULTADOS EN TUMORES DE HIPOFISIS
NO FUNCIONANTES (THNF) QUE RECIBIO RADIOCIRUGIA CON GAMMA KNIFE
46
TABLA 15. DIFERENTES SERIES DE RESULTADOS EN PACIENTES CON TUMORES
DE HIPOFISIS FUNCIONATES, CON ACROMEGALIA QUE RECIBIO
RADIOCIRUGIA CON GAMMA
KNIFE…………………………………………………………........ 47
V
ÍNDICE DE GRAFICOS
GRÁFICO 1: NÚMERO DE CASOS POR AÑO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
TUMORES DE HIPOFISIS QUE SE INDICÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA. ENERO
2012 A DICIEMBRE DE 2016 …………………………………………………………………………
31
GRÁFICO 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS CASOS EN QUE SE REALIZÓ
RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016……... 32
GRÁFICO 3: DETERMINACIÓN DEL GRUPO ETARIO EN LOS PACIENTES EN LOS
QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE
DE 2016………………………………………………………………………………... 33
GRÁFICO 4: DETERMINACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO EN LOS PACIENTES QUE
SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016……………...
34
GRÁFICO 5: CLASIFICACIÓN DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN FUNCIONANTES Y NO
FUNCIONANTES EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA
ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE
2016………………………………………………………. 35
GRÁFICO 6: CLASIFICACIÓN HARDY DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN LOS
PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………………….... 36
GRAFICO 7: INDICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016…………………………………………………………………………. 37
GRÁFICO 8. NÚMERO DE CASOS Y TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE
SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE
2016……………………………………………………………………………………………… 38
GRAFICO 9. VOLUMEN TUMORAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y CONTROL TUMORAL
DURANTE EL SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA
ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016……………………………….. 40
GRÁFICO 10: CONTROL HORMONAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y PORCENTAJE DE
REMISION DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON ACROMEGALIA EN
VI
LOS QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGIA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE
DE 2016…………………………………………………………………………………………. 42
GRAFICO 11. COMPLICACIONES PRECOCES POST RADIOCIRUGÍA EN LOS
PACIENTES QUE RECIBIERÓN RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016 ………………………………………………………………………… 44
GRAFICO 12. COMPLICACIONES TARDIAS POST RADIOCIRUGÍA EN LOS
PACIENTES QUE RECIBIERÓN RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016……………………………………………………………………….. 45
VII
RESUMEN
Radiocirugía o bisturí gamma constituye un gran avance en el tratamiento de adenomas
hipofisiarios. Se utiliza como tratamiento primario en tumores que son es inaccesibles
quirúrgicamente o como coadyuvante de otros tratamientos. Objetivos. Evaluar la eficacia de
la radiocirugía con gamma knife en el tratamiento de tumores hipofisiarios; valorar su
evolución en relación al tamaño tumoral y al control de la hiperfunción hormonal. Además,
conocer las principales complicaciones inherentes al procedimiento. La investigación fue de
carácter descriptivo y retrospectivo. Se estudiaron 74 pacientes (100%) que recibieron
radiocirugía estereotáxica (valores medios: dosis Gy media: 15,40; dosis Gy mínima: 9,28;
dosis Gy máxima: 30,2; cobertura: 0,90; selectividad: 0,90; número de disparos: 9,92. La
radiocirugía estereotáxica con gamma knife fue indicada como tratamiento primario y
complementario; la principal indicación fue en la mayoría de casos persistencia de restos
tumorales en un 47,29% de casos seguido de recidiva tumoral en 27,02% de los casos. Se
consiguió control tumoral que oscila entre 91,42% y 92,59% de acuerdo al diferente tiempo
de seguimiento, de 6 meses a 60 meses. En cuanto al control hormonal pos- radiocirugía de
los pacientes con acromegalia pudimos constatar resultados óptimos en cuanto a mejoría de
los niveles de IGF-1 que oscilo entre el 50 al 75%. Se presentaron pocas complicaciones de
manera precoz, cefalea en el 13,51% de pacientes y mareo en el 10,81% de casos; y,
tardíamente hipopituitarismo en el 18,91% de casos. Conclusiones. La radiocirugía
estereotáxica constituye una herramienta terapéutica eficaz en el tratamiento de tumores
hipófisis en cuanto respecta el control del tamaño tumoral e hipersecreción hormonal. Son
pocas las complicaciones que se presentan por la aplicación de la radiocirugía, destacan en
pocos casos la cefalea y mareo como complicaciones precoces; y, la aparición de
hipopituitarismo como complicación tardía.
Palabras clave: tumores de hipófisis, radiocirugía estereotáxica, gamma knife, bisturí gamma,
tumores pituitarios.
VIII
IX
SUMMARY
Radiosurgery or gamma knife constitutes a breakthrough in the treatment of pituitary
adenomas. It is used as a primary treatment in tumors that are inaccessible surgically or as an
adjunct to other treatments. Goals. To evaluate the efficacy of radiosurgery with gamma knife
in the treatment of pituitary tumors; assess its evolution in relation to tumor size and control
of hormonal hyperfunction. In addition, to know the main complications inherent in the
procedure. The investigation was descriptive and retrospective. We studied 74 patients
(100%) who received stereotactic radiosurgery (average values: average Gy dose: 15.40,
minimum Gy dose: 9.28, maximum Gy dose: 30.2, coverage: 0.90, selectivity: 0, 90, number
of shots: 9.92 Stereotactic radiosurgery with gamma knife was indicated as primary and
complementary treatment, the main indication was in most cases persistence of tumor
remnants in 47.29% of cases followed by tumor recurrence in 27.02% of the cases Tumor
control was achieved, which oscillates between 91.42% and 92.59% according to the
different follow-up time, from 6 months to 60 months. With regard to post-radiosurgery
hormonal control of patients with acromegaly, we could see optimal results in terms of
improvement in IGF-1 levels, which ranged from 50% to 75%, with few complications early,
headache in 13.51% of patients and dizziness in 10.81 % of cases, and, late hypopituitarism
in 18,91% of cases. Conclusions Stereotactic radiosurgery is an effective therapeutic tool in
the treatment of pituitary tumors in terms of control of tumor size and hormonal
hypersecretion. There are few complications that arise due to the application of radiosurgery;
in a few cases, headaches and dizziness are highlighted as early complications; and, the
appearance of hypopituitarism as a late complication.
Key words: pituitary tumors, stereotactic radiosurgery, gamma knife, pituitary tumors.
.
1
INTRODUCCIÓN
La incidencia de tumores intracraneales oscila entre 10-17/ 100000 habitantes por año y los
adenomas hipofisiarios constituyen entre el 10 y 20 % de los mismos, siendo el tercer tipo de
tumor más frecuente después de los meningiomas y gliomas (1). Son habitualmente
benignos, predominando en el grupo etario entre los treinta y cincuenta años, afecta a ambos
sexos por igual (2). Se pueden clasificar en secretores (AHS) y no secretores (AHNS). En los
AHS la sintomatología depende de la hormona secretada, y en los AHNS del efecto de masa
resultante del compromiso de estructuras locales (trastorno visual, cefalea) (3) (4).
En general el tratamiento de primera elección lo constituyen los inhibidores de secreción
hormonal o la neurocirugía (abordaje transcraneal o transesfenoidal). En los casos de
recidiva, refractariedad o contraindicaciones para neurocirugía o farmacoterapia, se indica el
uso de radiocirugía. El término radiocirugía estereotáxica tiene que ver con técnicas de
localización estereotáxica que se usan para aplicar una dosis alta de radiación mediante
varios arcos de irradiación en distintos planos espaciales hacia un blanco bien definido
mientras las estructuras sanas se exponen a dosis que pueden tolerar sin riesgo (2).
En la SRS se administran dosis altas de radiación ionizante en campos pequeños guiados por
métodos de imágenes, con el objetivo de destruir el tumor y minimizar los efectos adversos
(5).
En el servicio de neurocirugía del hospital Teodoro Maldonado Carbo, no hay datos
investigativos relacionados con la utilidad de la radiocirugía en el tratamiento de tumores
hipofisiarios.
Por este motivo se realizó un estudio de tipo descriptivo, longitudinal o de seguimiento; y,
retrospectivo. Se estudiaron pacientes con diagnóstico de tumor de hipófisis que recibieron
radiocirugía estereotáxica con gamma knife y fueron evaluados en el hospital Teodoro
Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil en el periodo enero 2012 hasta diciembre de
2016.
2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los tumores del sistema nervioso central (SNC) son un conjunto de neoplasias que derivan de
diferentes estirpes celulares en el SNC o de tumores sistémicos que hacen metástasis ha
dicho sistema (6).
Los adenomas de hipófisis (AH) son neoplasias benignas derivadas de las células
parenquimatosas de la adenohipófisis. Representan aproximadamente del 10 al 20% de todos
los tumores intracraneales (7), aunque con estudios de necropsia, la incidencia es mayor. Se
presentan predominantemente entre los treinta y cincuenta años de edad, y se presentan con
mayor frecuencia en mujeres (8). Las manifestaciones clínicas se reflejan secundarias a
hipersecreción hormonal o por efectos de compresión de estructuras adyacentes. Las
imágenes neurorradiológicas, asociados a los dosajes hormonales y la campimetría
visual son la principal modalidad diagnóstica para la evaluación de los adenomas
hipofisiarios.
Los objetivos del tratamiento son lograr una reducción adecuada del volumen del tumor y
preservar la función pituitaria. El tratamiento primario para pacientes con AHNF de más de
10 mm es la microcirugía pituitaria con un abordaje transesfenoidal o transcraneal para
lograr una rápida reducción del volumen tumoral y la descompresión de la vía
óptica. La resección incompleta debido a la invasión tumoral a las estructuras
circundantes (especialmente el seno cavernoso) puede estar asociado con tasas de
recurrencia a largo plazo en tantos como 67% de los pacientes. En general las tasas de
resección completa son bajas. En estos casos podría estar indicada la radiocirugía. Por tal
motivo la radiocirugía se ha utilizado después de la resección subtotal para reducir la
recurrencia en pacientes con tumores residuales, así como también aquellos casos en que le
intervención quirúrgica implica un alto riesgo para el paciente por algún factor de
comorbilidad.
3
La radiocirugía podría ser útil para lograr altas tasas de control tumoral 90-97% y
para reducir significativamente la tasa de recurrencia, con una supervivencia libre de
progresión de 75 a 90% a 20 años (9). Sin embargo, la radiocirugía podría asociarse a un
aumento del riesgo de toxicidad tardío, en forma de hipopituitarismo, que ocurren en 30-
88% de los pacientes a los 10 años, o disfunción óptica. Otros efectos adversos observados
son el desarrollo de neuroplasias inducidas por radiación como tumores gliales y
meningiomas con una incidencia del 2 % a 20 años (10).
En nuestro país no existen series de investigación acerca de la eficacia, seguridad y aspectos
relacionados con el empleo de la radiocirugía estereotáxica guiada por imágenes en pacientes
con adenomas de hipófisis.
Al ser el Hospital de Especialidades “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” una entidad del
Instituto Ecuatoriano De Seguridad Social (IESS) de referencia regional, que acoge a
pacientes con esta problemática, se plantea realizar esta investigación en dicha casa de salud,
durante los años 2012 – 2016, mediante el planteamiento del siguiente problema de
investigación.
4
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Resulta eficaz el empleo de la radiocirugía estero táctica con Gamma-Knife en el
tratamiento de tumores hipofisiarios funcionantes o no funcionantes?
¿Cuáles son las complicaciones que se presentan con el uso de la radiocirugía estereotáxica
con Gamma-Knife en el tratamiento de tumores hipofisiarios funcionantes o no
funcionantes?
5
1.3 JUSTIFICACIÓN
La incidencia de adenomas de hipófisis (AH) constituyen entre el 10-20%, ocupando el tercer
lugar luego de los gliomas y meningiomas por lo que resulta de gran interés investigativo en
el campo neuroquirúrgico. El tratamiento de primera elección lo constituyen los inhibidores
de secreción hormonal o la neurocirugía. En los casos de recidiva, refractariedad o
contraindicaciones para neurocirugía o farmacoterapia, se postula el uso de radiocirugía
estereotáxica. En la actualidad en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo no existe un centro
para radiocirugía por lo que los pacientes son referidos al centro “Gamma Knife Ecuador” por
lo que no se conocen las características de la radiocirugía ni los resultados con el tratamiento,
por tal motivo es relevante su incursión para poder dar fiabilidad o no a esta herramienta
terapéutica.
No existen trabajos de investigación a nivel nacional acerca de la eficacia de la radiocirugía
en el tratamiento de tumores hipofisiarios por lo que constituye de trascendental importancia
su análisis estadístico.
1.4. VIABILIDAD
El desarrollo del presente trabajo de investigación es viable porque se dispone de los recursos
necesarios para llevarlo a cabo. Cuenta con el suficiente acceso de información primaria
como libros, páginas web, revistas médicas, entre otros.
Existen también estudios previos, de tipo retrospectivos descriptivos realizados en países de
estados Unidos, Europa, Sudamérica; que presentan análisis de variables, muchas de ellas
similares a las utilizadas en la presente investigación, lo que permitirá contrastar los
resultados obtenidos.
Se tiene además los recursos humanos necesarios: investigador y tutor. El estudio poblacional
se lo realizara a pacientes con diagnóstico de tumores de hipófisis atendidos en el Hospital de
Especialidades “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, durante los años 2012 – 2016.
6
Se dispone de recursos materiales como: base de datos estadísticos, ordenadores, insumos y
paquete de datos para tabulación de datos; la información se la obtendrá del sistema AS-400 y
las imágenes de resonancia magnética del sistema computarizado de visualización de
imágenes.
También se cuenta con las autorizaciones respectivas para su ejecución tanto de los
Departamentos de Docencia, Estadística, Neurocirugía y Coordinación General de
Investigación del Hospital de Especialidades Dr. Teodoro Maldonado Carbo del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social.
7
1.5. OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
- Conocer la eficacia y seguridad de la radiocirugía estereotáxica con gamma Knife en
pacientes con tumores de hipófisis derivados del servicio de neurocirugía del HTMC.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Analizar los factores clínicos, radiológicos, de laboratorio de los pacientes que forman
parte de la muestra de estudio.
Evaluar el control del crecimiento tumoral y de la hipersecreción hormonal en los
tumores de hipófisis postradiocirugia.
Determinar las complicaciones que se presentan luego de la administración de
radiocirugía.
1.6 HIPOTESIS
“El tratamiento primario o complementario de la radiocirugía en pacientes con tumores
hipofisiarios permite controlar el tamaño tumoral y regular la hipersecreción hormonal, por
lo que su utilización mejora la calidad de vida del paciente”
8
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1. TEORIA GENERAL
Glándula Hipófisis
La hipófisis es una glándula que mide aproximadamente l cm de diámetro y pesa entre 0,5-1
g, localizada dentro de la silla turca y en relación anatómica y funcional con el hipotálamo.
La glándula hipófisis o pituitaria está conformada por un lóbulo anterior y un lóbulo
posterior, adenohipófisis y neurorohipofisis respectivamente; además está formada por un
lóbulo intermedio. A la adenohipofisis se la denomina “glándula maestra” porque junto con
el hipotálamo, coordinas las funciones reguladoras complejas de otras múltiples glándulas.
Embriológicamente, las dos regiones de la hipófisis tienen procedencias diferentes: la
adenohipofisis con origen en la bolsa de Rathke, y la neurohipofisis se origina de una
evaginación de tejido nervioso del hipotálamo. El origen de la adenohipofisis en el epitelio
faríngeo explica el origen epitelial de sus células, mientras que el nacimiento de la
neurohipofisis en el tejido nervioso justifica la presencia de células de tipo glial.
La silla turca es una cavidad situada en la base craneal media, en la cara endocraneal del
hueso esfenoides. Lateralmente a la silla turca se encuentran los senos cavernosos, que dan
paso a los pares craneales tercero, cuarto, quinto (V1 y V2) y sexto, así como las arterias
carótidas internas. Por otro lado, el quiasma óptico está localizado por delante de la tallo
hipofisiario, directamente encima del diafragma selar. Tanto el contenido del seno cavernoso
como el quiasma óptico son vulnerables a los posibles efectos de presión de una masa
hipofisiaria en crecimiento o en expansión.
La adenohipofisis secreta seis hormonas peptídicas y la neurohipofisis sintetiza dos
hormonas. Las hormonas de la adenohipofisis actúan controlando las funciones metabólicas
de todo el organismo. La hormona del crecimiento (GH) promueve el desarrollo del cuerpo
mediante la estructuración de proteínas y a nivel de la multiplicación y diferenciación
celulares. La corticotropina (ACTH) interviene en la secreción de algunas hormonas
9
corticosuprarrenales, las que intervienen en el metabolismo de la glucosa, las proteínas y los
lípidos. La tirotropina (TSH) estimula la secreción de tiroxina y triyodotironina; estas
hormonas regulan la mayoría de reacciones químicas intracelulares. La prolactina (PRL)
interviene en el desarrollo de las glándulas mamarias y la producción de leche. Por último,
las hormonas gonadotropinas, la hormona estimulante de los folículos (FSH) y la hormona
luteinizante (LH), estimulan el crecimiento de los ovarios y los testículos. Las dos hormonas
que se sintetizan en la neurohipofisis cumplen otras funciones. La hormona antidiuretica
interviene en la excreción de agua en la orina y de esta manera controlar en balance hídrico
corporal. La oxitocina interviene en la secreción de leche desde las glándulas mamarias hasta
los pezones; e interviene en el parto, al final de la gestación (11)
La hipófisis está regulada casi en su mayoría por señales hormonales o nerviosas procedentes
del hipotálamo. La secreción de la neurohipofisis está regulada por las señales nerviosas que
se originan en el hipotálamo y finalizan en la neurohipofisis. En cambio, la secreción de la
adenohipofisis está regulada por hormonas de liberación y de inhibición hipotalámicas; las
misma que se sintetizan en el hipotálamo y pasan a la adenohipofisis a través de los vasos
porta hipotalámico-hipofisarios.
Tumores Hipofisiarios
Los adenomas hipofisarios son tumores relativamente comunes derivados de las células
adenohipofisarias; representan de 10 al 15% de todas las neoplasias intracraneales (12) (13).
Su prevalencia se estima entre 80-90 casos por cada 100,000 habitantes (14) (15).Los
adenomas hipofisarios son clasificados de acuerdo con su tamaño en microadenomas y
macroadenomas con un punto de corte de 10 mm; sin embargo, cuando los tumores exceden
los 30 o 40 mm de tamaño, se utiliza el término de adenomas gigantes (16).
Aproximadamente tres cuartas partes de los tumores hipofisarios no funcionantes (MAHNF)
derivan de células del gonadotropo y se denominan gonadotropinomas; menos de 10%
pueden mostrar una inmunohistoquímica positiva para ACTH, GH, PRL o la TSH y se
denominan tumores silentes; y, el resto de estos adenomas no muestran tinción positiva para
ninguna de las hormonas hipofisarias, y se denominan de células nulas. Los MAHNF se
10
caracterizan por no presentar evidencia de secreción hormonal en concentraciones suficientes
para producir algún síndrome clínico (16).
La mayoría de los MAHNF son benignos y de naturaleza no invasiva, exhiben un
crecimiento lento o estacionario. Hasta un 55% de los tumores hipofisarios puede a la
duramadre, hueso o estructuras anatómicas circundantes (adenomas hipofisarios invasores)
(16). Los adenomas hipofisarios malignos (carcinomas hipofisarios) se definen por la
presencia de metástasis cerebroespinales o sistémicas y atipia celular, son extremadamente
raros (incidencia de 0.2% de todos los tumores de hipófisis) (1) (16).
Clasificación
Tumores hipofisiarios no funcionantes
Los tumores de hipófisis no funcionantes (THNF), son aquellos que se caracterizan por
ausencia de hipersecreción hormonal, aunque histológicamente incluye diferentes tipos
tumorales. Los estudios de autopsias y estudios radiológicos relevan una prevalencia de
adenomas hipofisiarios alrededor de 16,7% (17).
Los macroadenomas t ienen un tamaño mayor a 1 cm y producen s intomatología
debido al efecto masa del tumor en contraste con los microadenomas que miden menos de 1
cm de diámetro. En la actualidad 50% de los tumores hipofisiarios miden menos de 5 mm al
momento del diagnóstico; estos tumores no producen generalmente ninguna sintomatología, en
muchos casos se descubren de manera casual al realizar estudios de imagen realizados por otras
razones, a estos tumores se denomina incidentalomas.
El efecto de masa a consecuencia de la expansión dentro de la silla turca puede ocasionar
cefalea en el 25% de casos, que posiblemente se deba a aumento de la presión intraselar. La
compresión hacia el quiasma óptico provoca principalmente hemianopsia bitemporal
(incongruente) y también, puede causar disminución de la agudeza visual. La compresión del
III ventrículo puede provocar hidrocefalia obstructiva. La compresión de los senos
cavernosos al extenderse lateralmente produce déficit depares craneales III, IV, V1,V2 y VI
manifestándose mediante ptosis palpebral, dolor facial y diplopía (Greenberg, 2da
11
edición.2013). La oclusión del seno cavernoso puede producir quemosis y proptosis. Si el tumor
engloba la arteria carótida puede provocar estenosis leve, pero es infrecuente que cause oclusión
completa.
Los pacientes con adenomas hipofisiarios, pueden debutar con apoplejía hipofisiaria, la misma
que es debida a la expansión de un adenoma hipofisiario a causa de hemorragia o necrosis; el
cuadro clínico habitual es cefalea paroxística y déficits endocrinos o neurológicos (oftlamoplejia
o trastornos de la visión).
Los pacientes pueden presentar hipopituitarismo, por compresión de la hipófisis por tumores
voluminosos que afecta tanto a la vasculatura hipofisiaria como al talla hipofiario dando
lugar a un bloqueo de los factores estimuladores hipotalámico. Pueden afectarse la secreción
de las siguientes hormas (en orden de sensibilidad a la compresión): somatotropina (GH),
gonadotropinas (LH y FSH), tirotropina (TSH), corticotropina (ACTH), (regla nemotécnica
en ingles;Go look for the adenoma). La hiposecreción crónica de todas las hormonas
hipofisiarias (insuficiencia pahhipofisiaria) puede provocar caquexia (o caquexia de
Simmonds). En resumen, de acuerdo a la deficiencia hormonal se presentarán clínicamente
de la siguiente manera:
Hiposecrecion de somatotropina: provoca síntomas indefinidos y síndrome metabólico
(disminución de la masa magra, obesidad centrípeta, disminución de ala resistencia a la
actividad física y alteración del estado de bienestar)
Hipogonadismo: amenorrea, disminución de la libido y esterilidad.
Hipotiroidismo: intolerancia al frio, mixedema, neuropatías compresivas (por ejemplo
síndrome del túnel del carpo), aumento de peso, trastornos de la memoria, cambios
integumentarios (piel seca, cabello áspero, uñas quebradizas), estreñimiento, mayor
necesidad de dormir
Hiposuparrenalismo: hipotensión ortostática,fatigabilidad.
Debido a que tienen bajo índice de respuesta la farmacoterapia, cuando está indicado, el
tratamiento quirúrgico inicial de elección es quirúrgico. Se propone terapias alternativas o
complementarias la radioterapia o radiocirugía. Son indicaciones para tratamiento los
tumores que causan síntomas de efecto de masa (habitualmente:hemianopsia bitemporal e
insuficiencia panhipofisiaria). Algunos cirujanos recomiendan operar los macroadenomas
12
que elevan el quiasma óptico. Otras indicaciones son deterioro visual o neurológico grave
que puede representar isquemia del quiasma óptico o hemorragia o apoplejía del tumor que
provoque expansión tumoral (apoplejía hipofisiaria), también es indicación quirúrgica el
síndrome de Nelson y en los casos dudosos, para obtener tejido con el fin de realizar un
diagnóstico anatomopatológico.
En casos de recidiva, alto riesgo quirúrgico, restos tumorales importantes, rechazo del
paciente a la cirugía se indica tratamiento complementario con radioterapia o radiocirugía,
que se comentara en un acápite más adelante.
Tumores hipofisarios funcionantes
Acromegalia
Presentan una concentración alta de somatotropina (GH). Más de 95% de los casos son
secundarios a un somatotropinoma hipofisiario benigno; más del 75% miden más de 10mm al
momento del diagnóstico, han invadido el seno cavernoso o tienen extensión supraselar, la
edad de afectación generalmente es más de 50 años. Su incidencia es de 3 casos por millón
de personas por año. Más del 95% de hipersomatotropinemia sin secundarios a un
somatotropinoma hipofisiario. El carcinoma somatotropo es sumamente infrecuente. La
secreción ectópica de somatotropina, sin bien infrecuente, está asociada a tumores
carcinoides, linfoma e insulinomas pancreáticos.
En los pacientes con acromegalia, 25% tienen un bocio, pero las pruebas funcionales
tiroideas son normales. También segregan prolactina el 25% de los somatotropinomas.
Aunque es infrecuente , la acromegalia puede formar parte de un síndrome genético, como
por ejemplo neoplasia endócrina múltiple tipo I, síndrome de McCune-Albright, acromegalia
familiar y complejo de Carney (2) (18).
La hipersomatotropinemia en los adultos provoca acromegalia y se acompaña de hipertrofia
ósea (crecimiento del tamaño de manos y pies, engrosamiento del talón, protusión frontal,
prognatismo), alteraciones cardiovasculares (arritmias, valvulopatías, hipertrofia miocárdica
concéntrica, hipertensión (30%), edema de partes blandas (macroglosia), intolerancia a la
13
glucosa, síndromes compresivos de nervios periféricos (síndrome de túnel carpiano), cefalea
debilitante, hiperhidrosis, piel oleosa, artralgias, apnea del sueño, astenia
En los casos de posible acromegalia, la prueba de mayor utilidad consiste en determinar la
concentración de IGF-1 (concentración del factor de crecimiento insulinoide o
somatomedina C), es un excelente marcador integral de la secreción promedio de
somatotropina. La concentración normal depende de la edad (la máxima se segrega durante
la pubertad), el sexo, el estado puberal y el laboratorio Para las edades de 21-39 años el
valor normal es de 109 a 358; para las edades de 40-59 ( (87-267) y para más de 54 años
(55-225). También se puede determinar somatotropina (hormona de crecimiento, GH), la
concentración basal en ayunas es menor a 5 ng/ml. En los acromegálicos, la concentración
de somatotropina suele ser mayor de 10 ng/ml, pero puede ser normal. La concentración
basal normal no permite distinguir con certeza a los pacientes sanos de quienes tienen
deficiencia de somatotropina. Además, debido a que la secreción de la somatotropina es
pulsátil, los paciente sanos pueden presentar concentraciones máximas esporádicas de hasta
50 ng/ml. En algunos casos la acromegalia, no se acompaña de hipersomatotropinemia, sino
que seregistran valores bajos, de hasta 37 pg/nl, de modo que no suelen ser de utilidad los
valores aleatorios para diagnosticar la enfermedad.
El tratamiento quirúrgico es el principal medico terapéutico cuando se indica tratamiento,
generalmente por vía transesfenoidal,, reduce más rápidamente la concentración de
somatotropina y descomprime de inmediato las estructuras nerviosas, además que mejora
la eficacia de los análogos de somastostatina que se administran a posteriori . No es
necesario tratar a los ancianos asintomáticos, ya que son escasas las pruebas que
demuestran que una intervención puede cambiar la esperanza de vida en éste grupo etario.
La farmacoterapia está reservada para los pacientes que no se curan con el tratamiento
quirúrgico, para los pacientes que no tolerarían una intervención quirúrgica, los casos de
recidiva tras tratamiento quirúrgico o radioterapéutico.
14
Enfermedad de Cushing
El síndrome de Cushing comprende una amplia gama de signos provocados por el
hipercortisolismo. La enfermedad de Cushing (hipercortisolismo endógeno por
hipersecreción de coticotropina de un adenoma secretor de corticotropina) es una de las
causas de éste síndrome, representa el 60-80% de causas de hipercortisolismo endogeno. La
causa más frecuente del síndrome de Cushing es iatrogénica (la administración de
corticosteroides). Tiene una prevalencia de 40 casos por millón de persona. Los
corticotropinomas representan el 10-12% de los adenomas hipofisiarios.
Son signos clínicos de la enfermedad de Cushing: aumento de peso, en 50% de los casos es
generalizado. En 50% de los casos, se observan depósitos grasos centrípetos, en el tronco ,
sobre la columna dorsal superior (“joroba de bufalo”), almohadilla grasa supraclavicular,
“papada” grasa epiesternal, rostro pletórico redondo (“facies de luna llena”). Por el contrario
los miembros son delgados; hipertensión; equimosis y estrías atróficas sobre todo en los
flancos, las mamas y el abdomen bajo , amenorrea en las mujeres, impotencia en los
hombres, disminución de la libido.
Para el diagnostico se debe solicitar concentración de cortisol a las 08h00, cuyos valores de
referencia son de 6 a 18 ug/100 ml. Se debe considerar que el cortisol medido por la mañana
puede ser algo alto. También puede solicitarse cortisol libre urinario de 24 horas, es fiable
con respecto del diagnostico de hipercortisolismo, casi 100% de sensibilidad y
especificadad; los falsos negativos son infrecuentes, excepto en las situaciones de estrés y en
los alcohólicos crónicos.
Prolactinoma
El prolactinoma es el adenoma secrector mas frecuente. Este tumor es producto de
degeneración neoplásica de los lactotropos adenohipofisiarios. Las manifestaciones clínicas
en mujeres son síndromes de amenorrea y galactorrea (síndrome de Forbes – Albright de
Ahumada- Del Castillo, también pueden presentarseco oligomenorrea y ciclos menstruales
irregulares. Tienen un prolactinoma hipofisiario 5% de las mujeres que presentan amenorrea
15
primaria. La galactorrea puede ser espontánea o expresiva. En los varones se presentan con
impotencia y disminución de la libido. Es frecuente la esterilidad y osteopenia.
Al momento del diagnóstico, son microadenomas 90% de los prolactinomas femeninos pero
sólo 60% de los masculinos. Algunos tumores segregan prolactina y somatotropina. La
prolactinemia está relacionada con el tamaño de los prolactinomas, si la prolactina es menor
a 200 ng/ml entonces 80% delos tumores son microadenomas, si la prolactina es mayor a
200ng/ml, sólo 20% son microadenomas.
Diagnóstico por Imágenes
Es necesario efectuar una TAC o una RM. LA RM es mejor que la TAC para visualizar loa
tumores voluminosos y cuando se buscan recidivas. Aproximadamente el 50% de los
tumores hipofisiarios que provocan el Síndrome de Cushing son demasiado pequeños para
la TAC y RM (por lo tanto las pruebas funcionales endocrinas son imprescindibles para
confirmar el origen hipofisiaria de la afección. El diámetro normal de la hipófisis de la
mujer en edad reproductiva es ≤11mm: en todas las demás personas , el diámetro normal es
de ≤ 9mm. La resonancia magnética es el estudio de elección para evaluar los tumores
hipofisiarios porque proporciona imágenes en las que se observa la invasión al seno
cavernoso y la ubicación o compromiso de las carótidas paraselares. Sin embargo no
muestra el tumor en 25-45% de los casos de enfermedad de Cushing. En cuanto a los
microadenomas, el 75% de estos tumores son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 (pero
25% pueden comportarse de una u otra forma, o incluso tener un aspecto totalmente
opuesto). El refuerzo depende del intervalo para obtener las imágenes una vez administrado
el medio de contraste, de modo que las imágenes deben obtenerse 5 minutos luego de
administrar el medio de contraste si el objetivo es evaluar un microadenoma aislado,
inicialmente el gadolineo refuérzala hipófisis normal (no se interpone la BHE), pero no
refuerza el tumor hipofisiario. Después de 30 minutos el tumor adquiere refuerzo similar al
de la glándula sana. El hallazgo del infundíbulo desviado también puede indicar un
microadenoma. El diámetro normal del infundíbulo es aproximadamente el mismo de la
arteria basilar .
16
2.2. TEORIAS SUSTANTIVAS
Radiocirugía con bisturí gamma
Definición
La radiocirugía o bisturí gamma es una herramienta neuroquirúrgica utilizada como
herramienta auxiliar o primaria para el tratamiento de tumores de hipófisis. No debe
confundirse con alguna forma de radioterapia pues difiere de la idea propia en oncología
radioterápica del tratamiento del tumor basado en la respuesta variable de los tejidos a
radiación fraccionada, esta consiste en una sola sesión guiada de manera estereostática para
varios procesos neuroquirúrgicos patológicos y en lo posible, limitando la exposición de la
radiación solamente a la lesión (19). Según Greenberg (2) la “radiocirugía estereotáxica”
hace referencia a las técnicas de localización estereotáctica que se utilizan para aplicar una
dosis alta de radiación mediante varios arcos de irradiación en distintos planos especiales (y
así generar un gradiente de radiación abrupto) hacia un blanco bien definido, mientras las
estructuras sanas se exponen a dosis que pueden tolerar sin riesgo. La eficacia de la radiación
en el tratamiento de adenomas pituitarios fue bien documentada antes de que la cirugía
gamma fuera usada para esta enfermedad. Las técnicas de fraccionamiento reducidas
mostraron tener efectividad en el síndrome de Cushing y significaron el ímpetu para usar
radiocirugía. La RM ha reemplazado menos procedimientos exactos de localización invasiva
exacta, tales como la cisternografia o la tomografía computarizada en el planeamiento de la
cirugía gamma en pacientes con adenomas pituitarios. Aún hay dificultades con el uso de la
cirugía gamma. La dosis periférica que puede ser usada para macroadenomas está limitada si
el aparato óptico esta próximo al tumor. La localización de microadenomas puede dificultarse
, incluso con los mejores exámenes de RM (por ejemplo el protocolo para supresión de grasa)
y cuando se atrasa la mejora del síndrome hipersecretorio.
Historia
Clark y Horsley desarrollaron el primer sistema estereotáxico, un método que fue
clínicamente aplicado por primera vez por Spiegel et al, este sistema permite la localización
de estructuras intracraneales por su relación espacial con respecto a las coordenadas
17
cartesianas relativas a un anillo fijado al cráneo. Este fue un prerrequisito para el desarrollo
de la radiocirugía por parte de Lars Leksell (19). Su ambición, fue desarrollar un método de
destrucción de estructuras localizadas profundamenre en el interior del cerebro sin el grado de
coincidencia de traumas cerebrales asociados con las operaciones abiertas. El resultado fue la
convergencia de múltiples rayos ionizados en un solo punto estereotacticamente definido.
Una dosis nominal se aplica a las vías de cada haz incidente, sin embargo se libera una dosis
proporcional al número de haces individuales en su punto de intersección. Las
especificaciones físicas del dispositivo serian diseñadas serian diseñadas para asegurar la
entrega precisa de la radiación liberada al borde del punto de intersección. Esto permitirá la
selección precisa de la lesión objetivo y la minimización del trauma en el tejido circundante, a
este concepto se le llamó radiocirugía en 1951. Se probaron diferentes fuentes de radiación
ionizante. En primer lugar Leksell usó un tubo de rayos X de ortovoltaje, acoplado a un
marco estereotaxico en el tratamiento de neuralgia trigeminal y cingulotomía, en los
trastornos obsesivos compulsivos. Se usó un ciclotrón como fuente de aceleración de
protones y para el tratamiento de diferentes patologías. El ciclotrón resulto muy incomodo y
costoso para su aplicación generalizada. Se evaluó un acelerador lineal, pero en su momento
se encontró que carecía de la precisión inherente necesaria para el trabajo referido. Fuentes
fijas de cobalto 60 y un objetivo estereotáxico ajustado, cumplieron los requisitos de
precisión y campacticidad. El primer dispositivo de bisturí gamma fue construido entre 1965
y 1968. El uso de una dosis alta simple de rayos ionizantes para tratar problemas
neuroquirúrgicos fue un concepto novedoso y creativo 40 años atrás, lo cual cambio la
dirección del desarrollo en muchos campos de la neurocirugía. Actualmente las mejoras en el
sistema de planeación permiten un blindaje sistemático del aparato óptico, de la exposición
durante el tratamiento de las masas paraselares (19).
Fisiopatología
Los efectos de una radiación gamma de alta dosis sobre tejido patológico y normal se ha
estudiado en tejidos experimentales clínicos en animales y humanos. En tejido normal la
relativa radiorresistencia del cerebro normal se relaciona con su poca actividad mitótica.
Además la tasa en la que se aplica la dosis total de radiación, afecta el daño causado por la
dosis. Esto se debe a la habilidad de la célula de llevar a cabo reparaciones durante el tiempo
mismo de la irradiación. Una tasa de dosis alta (la misma dosis total aplicada en un corto
18
periodo de tiempo) aumenta consecuentemente la letalidad de la dosis. El tejido normal que
circunda al tejido patológico apuntado estereotáxicamente recibe una dosis marcadamente
menor, aunque en el mismo tiempo. Por tanto, no solo la dosis total es menor, sino que la tasa
de dosis es también baja. El efecto de radiación se observa con mayor claridad en dosis de
alrededor de 1Gy/minuto. Este fenómeno radiobiológico explica parte de la relativa seguridad
de la dosis sencilla de radiación con pendientes pronunciadas sobre las estructuras
circundantes al límite del tejido apuntado. Probablemente existen mecanismos adicionales
para tal moderación.
El grado pronunciado de dosis y su consecuente tasa de dosis descritos arriba no existen en la
radioterapia convencional. A la hora de tratar tumores, el oncólogo de radiación usa el
“fraccionamiento” o división de la dosis total en porciones pequeñas, las cuales permiten la
reparación de tejido normal así como la transición de células inactivas a células de división
en el interior del objetivo. Crear un gradiente de dosis al margen de la lesión, no solo elimina
la necesidad de fraccionamiento, sino que mejora la efectividad de la dosis liberada en el
interior del objetivo (zona de tasa alta de dosis), 2,5 a 3 veces más que en la misma zona con
la liberación fraccionada. El bisturí gamma excluye estereotácticamente la mayor cantidad
posible de tejido normal de la zona de tasa alta de dosis. Esto, además puede sacar provecho
de la diferencia natural en la susceptibilidad entre el tejido normal y patológico. Para entender
la radiobiología de una dosis alta simple de radiación sobre el cerebro normal, se realizó un
estudio (19), se analizó el lóbulo parietal de ratones tratados con radiocirugía. Se encontró
que una dosis de 50 Gy causó tumefacción de astrocitoma sin cambios en la estructura
neuronal o quiebre de la barrera hematoencefálica a los 12 meses. Hubo deposición de fibrina
en las paredes capilares. Con 75 Gy se observó necrosis a los 4 meses y el quiebre de la
barrera hematoencefálica a los 12 meses. Los cambios morfológicos más vigorosos se
observaron en los astrocitos y en la tumefacción hemisférica, coincidentes con la necrosis
ocurrida a los 4 meses. Con la dosis aumentada a 120 Gy se observó necrosis a las 4 semanas,
aunque no asociada con la tumefacción hemisférica. La tumefacción de astrocitos sucedió a
solo una semana después de la radiación. Estos hallazgos son consistentes con reportes
previos sobre la dosis efectiva para producir lesiones bien definidas en el tálamo.
Poco se sabe acerca de los cambios fisiopatológicos inducidos por la cirugía gamma a nivel
celular en los tumores Presumiblemente, la división de células tumorales es inhibida por el
19
daño al ADN inducido por la radiación. Además, se ha demostrado que el suministro
microvascular a los tumores es inhibido por cambios consecuentes a la cirugía gamma. En los
meningiomas estudiados luego del tratamiento, hubo una reducción del flujo sanguíneo a lo
largo del tiempo. Al responder tempranamente los tumores mostraron una mayor reducción
en el flujo sanguíneo. Otros autores han propuesto que la inducción de la apoptosis en células
proliferantes por medio de la radiación gamma, puede ser la responsable de la menos una
porción del efecto que tiene la cirugía gamma sobre los tumores. Así el efecto fisiopatológico
de la cirugía gamma parece no ser la necrosis tumoral. Para esto, se requerirían dosis más
altas que las usadas típicamente. Las dosis necróticas raramente se usan en la cirugía gamma
(por ejemplo casos funcionales). Idealmente luego de la cirugía gamma los tumores
comienzan a encogerse sin cambios en el tejido normal. En general, la tasa de encogimiento
es mas baja en tumores benignos. La efectividad de la terapia depende más bien de la
habilidad para definir y tratar la lesión entera. Sin embargo, el resultado más bien puede
obtenerse con el tratamiento de los vasos nutricios de los tumores (ej. meningiomas). Con
los gliomas malignos se hace poco con cualquier técnica quirúrgica, incluyendo la cirugía
gamma debido a la imposibilidad de incluir toda la entidad microscópica dentro del área
tratada. Depósitos mestastásicos individuales y tumores benignos pequeños son manejados
adecuadamente tanto con la resección abierta como la radiocirugía debido a que el margen
del tumor puede ser bien definido intraoperatoriamente o en estudios de neuroimagen.
Radiocirugía en tumores hipofisiarios
Una de las mejores indicaciones de adenomas hipofisiarios tanto secretores como no
secretores en cirugías gamma, es el tumor residual que no es removible con técnicas
microquirúrgicas (es decir, tumor al interior del seno cavernoso). Si antes de la microcirugía
se conoce que el seno cavernoso se encuentra involucrado y se considera el procedimiento de
citorreducción, entonces deben realizarse todos los esfuerzos para remover el tumor lejos de
los nervios ópticos y el quiasma, con el fin de hacer la cirugía gamma posoperatoria mucho
más efectiva. Debe considerarse una aproximación supraselar si hay duda de que esto pueda
lograrse por medio de una aproximación transesfenoidal. Hay cierta dificultad para
diferenciar el tumor residual de cambios posoperatorios en la resonancia magnética. Es
importante una exhaustiva nota operatoria asociada a cualquier material ajeno o injertos
abandonados, así como un escaneo preoperatorio de alta calidad para la comparación. Otra
20
indicación importante para la cirugía gamma es la persistencia o recurrencia de niveles
hormonales elevados luego de la microcirugía. En presencia de tumor residual o recurrente
que no es susceptible de extirpación, sea por su localización o por la incapacidad para
ubicarlo en el interior de la silla turca, la cirugía gamma puede aplicarse con éxito. El tumor
también puede ser tratado en el interior del seno cavernoso. La dificultad para ubicar el tumor
usualmente requiere el direccionamiento de todos los contenidos de la radiocirugía en el
interior de la silla turca, y una aproximación de estas características conlleva un riesgo
favorable de insuficiencia hormonal postradioquirurgica. Si el paciente tiene un
microadenoma secretor, pero su sintomatología no es urgente y, por algún motivo, no se
considera la microcirugía, puede usarse la cirugía gamma como terapia primaria.
En la preparación del tratamiento con altas dosis y una radiación con haces estrechos, muchos
centros han recomendado la suspensión de medicamentos antisecretores en el periodo de
tiempo previo al tratamiento. En el año 2000, Landolt et al, reportaron por primera vez una
tasa de normalización hormonal significativamete baja en pacientes acromegalicos que
estaban recibiendo medicación antisecretora en el momento de la radiocirugía(19). A partir
de entonces, este mismo grupo así como otros, han documentado el efecto contraprudecente
de medicamentos antisecretores sobre la tasa de normalización hormonal posterior a la
cirugía gamma. Se desconoce el mecanismo por el cual, y el grado en que la medicación
antisecretora redúce la normalización hormonal, aunque Landolt, et al, han promovido la
idea de que estas drogas reducen la tasa metabolica del tumor y dismimuye su
radiosensibilidad (19) Adicionalmente no hay claridad sobre el periodo óptimo para sostener
la medicación antisecretora con la cirugía gamma. Landolt y Lomax recomiendan suspender
el uso de agonistas dopaminergicos 2 meses antes del procedimiento (19). Para acromegalicos
recomiendan alterar la administración de medicación antisecretora 4 meses antes de la
radiocirugía e interrumpir totalmente todos los medicamentos 2 semanas antes de la misma
(19). Aunque muchos centros han incorporado tal metodología en su régimen de tratamiento,
el riesgo potencial y los beneficios de interrumpir la medicación antisecretora deben ser
sopesados. Probablemente en adenoma funcional puede responder más a la cirugía gamma.
Sin embargo en ausencia de control de la medicación antisecretora, éste también puede
agrandarse, lo que pone en riesgo estructuras adyacentes (ejemplo: quiasma óptico) haciendo
necesaria una dosis prescrita menor y el tratamiento efectivo mucho más difícil. La mayoría
de los centros han observado un control de crecimiento electivo de adenomas pituitarios
21
luego de cirugía gamma. Sin embargo, ha habido un amplio rango de resultados asociados
con la normalización hormonal de adenomas secretores. Los resultados variados en lo que
tiene ver con la normalización hormonal, puede surgir de las siguientes razones: estudios
tempranos utilizaron TAC en lugar de imagenología más precisa como la RMN para la
planeación de dosis; aplicación de criterios diferentes para definir la cura endocrinológica en
varios estudios; poco consenso incluso dentro de la comunidad neuroendocrinologica para
una definición de criterios precisa; y finalmente muchos estudios tuvieron pocos o
intermedios tiempos de seguimiento, que no han sido suficientemente amplios para observar
pacientes con una recurrencia endocrinológica posterior a la remisión inicial.
2.3. REFERENCIAS EMPIRICAS
En el estudio de Quinones-Hinojosa, Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical
Techniques E-Book: Indications, Methods and Results (19), se trataron con radiocirugía con
rayos gamma 100 pacientes con tumores pituitarios no secretores, 90 de los cuales han tenido
un seguimiento endocrinológico y de imagenología al menos 6 meses y un promedio de 45
meses en general. De estos 59 (65,6%) tuvieron una disminución en el volumen de sus
tumores y 24 (26,7%) no presentaron cambios en el tamaño. En 7 pacientes (7,8%) los
tumores aumentaron de tamaño. Es de anotar que entre 61 tumores donde se involucra el seno
cavernoso , 39 se redujeron, 17 permanecieron iguales y 5 aumentaron de tamaño. La dosis
mínima periférica efectiva fue de 12 Gy; las dosis periféricas mayores a 20GY no parecieron
mostrar beneficio adicional. En 61 pacientes con función pituitaria residual en el momento de
la cirugía gamma, en 12 (20%) ocurrió una nueva deficiencia hormonal.
El estudio realizado por de Quinones-Hinojosa, Schmidek and Sweet: Operative
Neurosurgical Techniques E-Book: Indications, Methods and Results (19) en el que se
realizó procedimientos con bisturí gamma en 137 pacientes con adenomas secretores de
hormona de crecimiento. Al menos durante 18 meses el seguimiento estuvo disponible para
95 de estos pacientes. Hubo normalización de IGF-1 en 53% de los casos y un promedio de
tiempo de 30 meses luego de la radiocirugía. Tres pacientes desarrollaron recurrencia de su
acromegalia luego de la remisión inicial , con un tiempo medio de recurrencia de 42 meses.
Se desarrollaron nuevas deficiencias endocrinológicas en 34% de los pacientes,
hipotiroidismo e hipogonadismo fueron las endocrinopatías más comunes.
22
En cinco pacientes no fue posible identificar los tumores en resonancia magnética y se
enfocó la silla turca completa. Entre los 90 tumores restantes tratados con cirugía gamma, se
observó disminución de su tamaño luego de 83 procedimientos (92%). Se observó el
crecimiento del tumor de 2 de ellos (2%). No se observaron cambios del volumen del tumor
en 5 procedimientos (6%).
Un total de 107 pacientes con síndrome de Cushing fueron tratados con cirugía gamma en
nuestra institución (Quinones-Hinojosa, Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical
Techniques E-Book: Indications, Methods and Results). Diecisiete pacientes que tuvieron
menos de 12 meses de seguimiento fueron excluidos, lo que deja 90 pacientes evaluados.
Todos, a excepción de un paciente, habían tenido operaciones previas transesfenoidales. Es
de anotar que para 23 pacientes en los cuales no se pudo identificar tumor en la planeación de
RMN.
MARCO LEGAL
La Declaración Universal de los Derechos Humanos, fue elaborado por los representantes de
todas las regiones del mundo y proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas
en París, el 10 de diciembre de 1948 en su Resolución 217 A; en su artículo 25 señala que
toda persona tiene derecho a la salud, al bienestar y a la seguridad social sin ninguna
distinción. (32)
Ecuador no está exento de proporcionar el derecho a la salud de sus habitantes por el ello en
la constitución del 2008 indica:
Art. 32.- declara que la salud es un derecho que garantiza el Estado, con atención oportuna y
sin exclusión; este derecho se basa en los principios de equidad, universalidad, solidaridad,
interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, y enfoque de género y
generacional.
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman (entidades
estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales
alternativas y complementarias) la promoción de la salud, prevención y atención integral,
familiar y comunitaria.
23
Art. 362.- Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los
niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento,
medicamentos y rehabilitación necesarios, se extenderá a toda la población urbana y rural,
con independientemente de su situación laboral. (33)
Por lo expuesto anteriormente y de acuerdo a la constitución, las entidades de salud tienen la
obligación de proporcionar una atención oportuna y adecuada a todas las personas, realizando
procedimientos diagnósticos y tratamientos de acuerdo a su patológica. En los pacientes
ingresados en neurocirugía por motivo de tumor de hipófisis, y que cumplan con las
indicaciones establecidas se debe realizar como tratamiento primario o complementario
radiocirugía con rayos gamma permitiendo de esta manera un control de volumen tumoral
adecuado y así mismo control adecuado de la hiperfunción hormonal.
24
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLOGICO
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Servicio de Neurocirugía Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, es unidad médica de
mayor complejidad, de referencia zonal, que fue inaugurado el 7 de octubre de 1970, está
ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil, en la parroquia Ximena, entre las Avenidas 25 de
Julio y García Moreno, junto al Centro Comercial Mall del Sur.
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó desde 1 de enero de 2012 a 31 de diciembre de 2016.
3.1.3. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.3.1 UNIVERSO
Estuvo constituido por todos los pacientes ingresados al servicio de neurocirugía con
diagnóstico de tumor de hipófisis durante el periodo establecido para el estudio.
3.1.3.2 MUESTRA
La muestra lo constituyeron los pacientes mayores de 18 años atendidos en el hospital
Teodoro Maldonado Carbo, de cualquier sexo, ingresados en el servicio de neurocirugía con
diagnóstico de tumor de hipófisis sometidos a radiocirugía con rayos gamma durante el
periodo establecido y que cumplan con los criterios de selección. Se incorporaron de manera
no aleatoria 74 pacientes.
25
3.1.4 RECURSOS UTULIZADOS
3.1.3.1 RECURSOS HUMANOS
Investigador
Tutor
3.1.4.2. MATERIALES
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa Excel 2016
Sistema Operativo AS400.
Programa de imagen SVISOR.
Software Operativo Gamma Knife Ecuador
Pen drive
Impresora
Internet
3.2. MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Exploratoria, Observacional, descriptiva
3.2.2 DISEÑO DEL ESTUDIO
No experimental- retrospectivo.
3.2.3 MANEJO DE LA INVESTIGACION
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS
Formulario de recolección de información (ANEXO 1)
26
Observación estructurada.
3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
INCLUSIÓN
Pacientes con diagnóstico tumores hipofisiarios secretores o no secretores, tratados con
radiocirugía.
Seguimiento luego de la radiocirugía al menos 6 meses con estudios de imagen de
resonancia magnética y estudios hormonales .
EXCLUSIÓN
Paciente con seguimiento menos de 6 meses.
Paciente con estudios de RM incompletos
Paciente con estudios hormonales incompletos
Pacientes que no tengan diagnostico histopatológico de adenoma hipofisiario.
Expediente clínico incompleto
27
3.3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
INDEPENDIENTE
Radiocirugía en tumores
hipofisiarios
Tratamiento
primario o
complementario
con radiación
gamma
- Aplicación de la
tecnología
Registro
estadístico e
informático de
“Gamma Knife
Center”
DEPENDIENTE
RESULTADOS
* Favorable
* Desfavorable
* Volumen
Tumoral pre y
posradiocirugia
* Niveles
hormonales pre y
posradiocirugia
* Complicaciones
Efectos
secundarios
precoces tras la
administración de
radiocirugía:
cefalea, molestias
locales,
alteraciones
neurológicas.
Complicaciones
con el
seguimiento:
deterioro
Medición en
resonancia
magnética
(sistema
informático
TELEPACS)
Historia Clínica
(Sistema
AS400)
Historia Clínica
(Sistema
AS400)
28
cognitivo,
accidente
cerebrovascular,
aparecimiento de
segundo tumor,
neuropatía, tiempo
de aparición de
dicha
complicación,
hipopituitarismo.
INTERVINIENTES
Genero
Edad
Manifestaciones Clínicas
Tipo de Tumor Hipofisiario
Dosis de radiocirugía
- Masculino
- Femenino
>20
21-40
41-60
61-80
>80
Trastornos
visuales
Cefalea
Oftalmoplejia
Cambios en
Rasgos faciales
Otros
Funcionante
No funcionante
Dosis en Gy
Características
fenotípicas
Años de vida
Signos y síntomas
de una
determinada
patología.
Clasificación de
los tumores
hipofisiarios
Dosis en Gy
administrados
Historia Clínica
(Sistema
AS400)
Historia Clínica
(Sistema
AS400)
Historia Clínica
(Sistema
AS400)
Historia Clínica
(Sistema
AS400)
Sistema
informático y
29
Clasificación Hardy
I
II
III
IV
A-B-C-D
durante la
radiocirugía
Clasificación en
base a tamaño
tumoral y
compromiso de la
silla turca
registro de
“gamma Knife
Ecuador”
Resonancia
magnética
(sistema
informático
TELEPACS)
3.2.6. ANALISIS DE INFORMACIÓN
PROCEDIMIENTO
El estudio de cada paciente se inició con la identificación de los pacientes con diagnóstico de
tumor hipofisiario (CIE10: D352) en base a los criterios de inclusión ya referidos. La
información de las historias clínicas generadas se obtuvo del sistema AS400, para éste efecto
se solicitó autorización al departamento de Docencia del hospital Teodoro Maldonado Carbo,
luego se realizó el seguimiento de los pacientes en cuanto a su evolución clínica,
imagenológica y hormonal, así como la identificación de complicaciones. Los datos
consignaron en la hoja de recolección de información diseñada para el efecto (ver anexo 1).
Los estudios de imágenes (resonancia magnética nuclear) se revisaron en el sistema de
imágenes TELEPACS obteniéndose el volumen tumoral. Los datos de la administración de
radiocirugía se obtuvo de la revisión del sistema informático de las instalaciones del equipo
“Gamma knife Center” Ecuador. Este centro cuenta con el equipo “Leksell Gamma Knife
4C”
PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS
MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
La base de datos se diseñó y llenó en una hoja de cálculo de Excel. Para la descripción de las
variables se emplearon frecuencias simples y porcentajes. Para el análisis de medias se
30
utilizó el análisis de varianza ANOVA con una la significación estadística se estableció en p
31
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS
El universo total fue 132 pacientes diagnosticados con tumores de hipófisis de los cuales el
56,06% cumplieron los criterios de inclusión.
Desde enero 2012 hasta diciembre de 2016 se estudiaron 74 pacientes (100%) que recibieron
radiocirugía estereotáxica con diagnóstico de tumores de hipófisis que fueron atendidos en el
servicio de neurocirugía del hospital Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil. Y derivados a
Gamma Knife Center Ecuador para su tratamiento.
TABLA 1. NÚMERO DE CASOS POR AÑO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
TUMORES DE HIPOFISIS QUE SE INDICÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA,
ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
AÑO FRECUENCIA %
2012 12 16,21%
2013 15 20.27%
2014 19 25,67%
2015 15 20,27%
2016 13 17,56%
TOTAL 74 100%
PROMEDIO 14,8 20%
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRÁFICO 1: NÚMERO DE CASOS POR AÑO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO
TUMORES DE HIPOFISIS QUE SE INDICÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA.
ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
16,21 20,27
25,67
20,27 17,56
0
5
10
15
20
25
30
2012 2013 2014 2015 2016
32
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El número de casos por años fue equilibrado desde el 2012 a 2016, con un rango de
16,21% a 25,67%. En el periodo 2014 se registró el mayor número de pacientes a los que se
realizó radiocirugía (25,67%). El promedio anual de radiocirugías fue del 20%.
TABLA 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS CASOS EN QUE SE REALIZÓ
RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
SEXO
FRECUENCIA %
M 32 43,24
F 42 56,75
TOTAL 74 100
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRÁFICO 2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS CASOS EN QUE SE REALIZÓ
RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
SEXO
43,240%
56,750%
%
MASCULINO
FEMENINO
33
ANALISIS E INTERPRETACION
Se observa un discreto predominio del sexo femenino, presentándose en un 56,75%
frente al 43,24% masculino, con una relación hombre-mujer 0,76 a 1.
TABLA 3: DETERMINACIÓN DEL GRUPO ETARIO EN LOS PACIENTES EN
LOS QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016
GRUPO ETARIO
EDAD FRECUENCIA %
34
TABLA 4: DETERMINACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO EN LOS PACIENTES QUE
SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE
DE 2016
CUADRO CLINICO
FRECUENCIA %
TRASTORNOS VISUALES 42 56,7%
CEFALEA 18 24,32%
OFTALMOPLEJIA 6 8,10%
CAMBIOS EN RASGOS FISICOS 14 18,91%
AMENORREA 3 4,05%
OTROS 6 8,10%
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRÁFICO 4: DETERMINACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO EN LOS PACIENTES
QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los trastornos visuales (alteraciones en el campo visual, o disminución de la agudeza
visual) fueron los síntomas más frecuentes en un 56,7% de los casos. Así mismo debutaron
con cefalea en el 24,32% de los casos. Otros signos y síntomas se mencionan en la tabla y
gráfico.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%057%
024%
008%
019%
004% 008%
35
TABLA 5: CLASIFICACIÓN DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN FUNCIONANTES Y
NO FUNCIONANTES EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA
ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
CLASIFICACION
FRECUENCI
A
%
FUNCIONANTES
ACROMEGALIA 16 21,62
TOTAL 16 21,62
NO FUNCIONANTES 58 78,37
TOTAL 74 100
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRÁFICO 5: CLASIFICACIÓN DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN FUNCIONANTES
Y NO FUNCIONANTES EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA
ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Se constata que la mayoría de tumores de hipófisis son no funcionares (78,37% de los
casos) frente a 21,62% de los funcionantes que correspondieron a pacientes con
Acromegalia.
022%
078%
ACROMEGALIA NO FUNCIONANTES
36
TABLA 6: CLASIFICACIÓN HARDY DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN LOS
PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016
CLASIFICACIÓN HARDY
FRECUENCIA %
HARDY
I 5 6,75
II 32 43,24%
III 22 29,72%
IV 15 20,27%
TOTAL 74 100
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRÁFICO 6: CLASIFICACIÓN HARDY DE ADENOMAS HIPOFISIARIOS EN LOS
PACIENTES QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO
2012 A DICIEMBRE DE 2016
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Fueron estadificados de acuerdo al tamaño tumoral en la resonancia magnética según la
clasificación de Hardy, siendo la mayoría de grado II (43,24%), seguidamente grado III
(29,72%).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
I II III IV
007%
043%
030%
020%
37
TABLA 7. INDICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016
INDICACIÓN DE RADIOCIRUGIA
FRECUENCIA %
PERSISTENCIA DE RESTOS
TUMORALES
35 47,29%
RECIDIVA TUMORAL 20 27,02%
ALTO RIESGO QUIRURGICO 8 10,81
DECISION DE PACIENTE 6 8,10%
HIPERFUNCION HORMONAL SIN
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
5 6,75%
TOTAL 74 100%
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRAFICO 7: INDICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
La radiocirugía estereotáxica con gamma knife fue indicada como tratamiento primario y
complementario; la principal indicación fue en la mayoría de casos persistencia de restos
tumorales en un 47,29% de casos y en segundo lugar recidiva tumoral en 27,02% de los
casos. El alto riesgo quirúrgico correspondió al 10,81% de los casos, decisión de paciente
8.10% e hiperfunción hormonal sin respuesta al tratamiento en sólo el 6,75%.
38
TABLA 8 NÚMERO DE CASOS Y TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES
QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE
2016
AÑOS DE
SEGUIMIENTO
NUMERO %
6 MESES 74 100%
12 MESES 74 100%
24 MESES (2 AÑOS) 61 82,43%
36 MESES ( 3 AÑOS) 36 48,64%
48 MESES (4 AÑOS) 27 36,48%
60 MESES (5 AÑOS) 12 16,2%
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRÁFICO 8. NÚMERO DE CASOS Y TIEMPO DE SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES
QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE
DE 2016
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Así mismo, se estableció el tiempo de seguimiento siendo 100% a los 6 meses, al año
82,43% a los 24 meses; 48,64% a los 36 meses, 36,48% a los 4 años y 16,2% a los 5 años.
100 100
82,43
48,64
36,48
16,2
0
20
40
60
80
100
6m 12m 24m 36m 48m 60m
39
TABLA 9. MEDIA DE CARACTERÍSTICAS DE APLICACIÓN DE RADIOCIRUGÍA CON
GAMMA KNIFE EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE HIPOFISIS,
ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
DOSIS GY
MEDIA
DOSIS GY MINIMA DOSIS GY MAXIMA COBERTURA SELECITIVIDAD # DISPAROS
15.40 9,28 30,21 0,90 0,90 9.92
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
40
TABLA 10. VOLUMEN TUMORAL PRE Y POSRADIOCIRUGÍA Y CONTROL TUMORAL
DURANTE EL SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ
RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
NUMERO
DE
PACIENTES
VOLUMEN
cm3 (MEDIA)
CONTROL TUMORAL
PRERADIOCIRUGIA 5,52 SI % NO %
6 MESES 74 5,26 68 (91,89%) 9 12,16%
12 MESES 74 4,96 68 (91,89%) 10 13,51%
24 MESES (2 AÑOS) 61 4,77 56 (91,80%) 8 13,11%
36 MESES ( 3 AÑOS) 36 4,60 32 (91,42%) 4 11,42%
48 MESES (4 AÑOS) 27 3,84 25 (92,59%) 2 7,40%
60 MESES (5 AÑOS) 12 4,77 11 (91.6%) 2 16,6%
*CONTROL TUMORAL: AUSENCIA DE CRECIMIENTO TUMORAL
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRAFICO 9. VOLUMEN TUMORAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y CONTROL
TUMORAL DURANTE EL SEGUIMIENTO EN LOS PACIENTES QUE SE REALIZÓ
RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA, ENERO 2012 A DICIEMBRE DE 2016
100 91,89 91,89 91,8 91,42 92,59 91,6
020406080
100120
41
Análisis de varianza de un factor (ANOVA)
RESUMEN
Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza
PRE-
RADIOCIRUGIA 74 408,55 5,52 11,28
6 MESES 74 389,21 5,26 11,76
12 MESES 74 367,35 4,96 11,55
24 MESES 61 291,06 4,77 10,94
36 MESES 36 165,74 4,60 13,91
48 MESES 27 103,71 3,84 11,39
60 MESES 12 57,18 4,77 16,53
ANÁLISIS DE VARIANZA
Origen de las
variaciones
Suma de
cuadrados
Grados de
libertad
Promedio de los
cuadrados F Probabilidad
Valor crítico
para F
Entre grupos 70,77 6,00 11,80 1,00 0,43 2,12
Dentro de los
grupos 4146,81 351,00 11,81
Total 4217,58 357,00
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Podemos evidenciar en cuanto al control tumoral (ausencia de crecimiento tumoral)
tomando en cuenta el volumen que la mayoría de los casos tuvieron buenos resultados en el
tiempo de seguimiento, así se consiguió control tumoral a los 6 meses en un 91,89 % de los
casos; a los 12 meses (91,89%), a los 24 meses (91,80%), a los 36 meses (91,42%), a los 48
meses (92,59%); y a los 60 meses (91,60%). Según el análisis de varianza (ANOVA) las
medias de volumen son diferentes en los distintos tiempos de seguimiento con una p 0,43.
42
TABLA 11. CONTROL HORMONAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y PORCENTAJE DE
CONTROL HORMONAL DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON
ACROMEGALIA EN LOS QUE SE REALIZÓ RADIOCIRUGÍA, ENERO 2012 A
DICIEMBRE DE 2016
NUMERO DE
PACIENTES
MEDIA IGF-1 CONTROL HORMONAL
PRERADIOCIRUGIA 16 736,94 SI NO
6 MESES 16
553,13
12
75%
4 25%
12 MESES 16
556,00
12
75%
4 25%
24 MESES (2 AÑOS) 12 504,25 9 75% 3 25%
36 MESES ( 3 AÑOS) 6 424,83 3 50% 3 50%
48 MESES (4 AÑOS) 6 432,00 3 50% 3 50%
60 MESES (5 AÑOS) 4 407,00 2 50% 2 50%
FUENTE: ANEXO I. PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO.
AUTOR: MD. LARRY MIGUEL TORRES CRIOLLO
GRÁFICO 10: CONTROL HORMONAL PRE Y POSRADIOCIRUGIA Y PORCENTAJE
DE REMISION DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON
ACROMEGALIA EN LOS QUE SE REA