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8/17/2019 1. Tratamiento de La Tuberculosis
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Reunión
Técnica
para
Difusión
de
Documento Normativo
:
“Norma
Técnica de Salud para la Atención Integral de la
Persona Afectada por
Tuberculosis”.
Lima, 4
-
6 de diciembre de 2013
Tratamiento de la tuberculosis
8/17/2019 1. Tratamiento de La Tuberculosis
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Manejo de la tuberculosis sensible
8/17/2019 1. Tratamiento de La Tuberculosis
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Tratamiento para TB sensible
FA
INTEN
FAS
MANTENI
Bacilos
Extracelulares
Bacilos
Intracelulares
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Tratamiento para TB sensible
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NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
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Esquema para TB SENSIBLE
2 HREZ / 4 H3 R3• Indicado en: TB pulmonar frotis positivo o negativo
TB extrapulmonar
Casos nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos
recuperados)• No indicado en: Caso con factores de riesgo para TB resistente (indicaci
de consultor para esquema con DSL)
TB extrapulmonar con compromiso miliar, SNC y
osteoarticular
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Dosificación medicamentos antiTBPersonas 15 años o más
NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
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Dosificación medicamentos antiTBPersonas menores de 15 años
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Esquema para TB SENSIBLE
2 HREZ / 4 H3 R3
MedicamentoDosis
diaria
3 veces por
semana
Primera Fase
(2 meses)
50 dosis
Segunda
Fase (4
meses)
54 dosis
Trata
com
Isoniacida 100 mg 3 tab 6 tab 150 tab 324 tab 47
Rifampicina 300 mg 2 tab 2 tab 100 tab 108 tab 20
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 15
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 15Paciente tipo 60kg
NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
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NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
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Esquema para TB SENSIBLECompromiso miliar, OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
• Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de
TB extrapulmonar con compromiso miliar, osteoarticu
SNC.
• En casos con compromiso meníngeo, pericarditis y
formas miliares se recomienda prednisona (o
equivalente) 1-1.5 mg/kg/d por 2 – 4 ss, seguidos por
disminución progresiva de 30% cada semana.
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Esquema para TB SENSIBLECompromiso miliar, OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
Medicamento Dosis diaria
Primera Fase
(2 meses)
50 dosis
Segunda Fase
(diaria)
(10 meses)
250 dosis
Tratami
compl
Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 750 tab 900 t
Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 500 tab 600 t
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 t
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab150 t
Paciente tipo 60kg
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NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
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Esquema para TB - VIH2 HREZ / 7 H R
• Pacientes VIH con TB P frotis positivo o negativo
• Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto
compromiso miliar, SNC y osteoarticular).• Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas
y abandonos recuperados)
NTS Nº 104 - MINSA/DGSP
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Esquema para TB - VIH
2 HREZ / 7 H R
MedicamentoDosis
diaria
Primera Fase
(2 meses)
50 dosis
Segunda Fase
(7 meses)
175 dosis
Tratamiento
completo
Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 525 tab 675 tab
Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 350 tab 450 tab
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Paciente tipo 60kg
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Administración en una sola toma
- Criterios farmacológicos:Niveles sanguíneos simultáneos
Niveles óptimos de MIC
Efecto sobre diferentes poblaciones bacilares
Previene la aparición de resistencia
- Criterios operacionales:Favorece supervisión del tratamiento.
Detección precoz de reacciones adversas amedicamentos
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Adherencia, intervalo de dosis
- Asegurar efecto bactericida y esterilizante
- Asegurar el cumplimiento de los objetivos de
tratamiento: curar y evitar recaídas-Menor riesgo de generación de resistencia
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Monitoreo de tratamiento
-Control médico inicial, 1ºm, 2ºm y al término.
-Baciloscopía mensual durante el tratamiento.
-Enviar a PS rápida toda baciloscopía (+)
durante la segunda fase y solicitar evaluaciónpor consultor.
-Baciloscopía y cultivo al término del tratamien
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Monitoreo de tratamiento
-Ante baciloscopía positiva 2º mes:
- Solicitar PS rápida
- Cultivo de esputo. Si es (+), repetir mens
- Prolongar primera fase hasta resultado dPS rápida.
- Evaluación por consultor
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Tuberculosis resistente
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Factores de riesgo para T MDR
• Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL
• Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR.
• Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de uesquema con DPL
• Recaída luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDRconfirmado o probable.
• Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.
• Historia de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB).
• Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisa
• Contacto con persona que falleció por TB.
• Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.
• Trabajadores y estudiantes de la salud
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PS si
sospecha TB
MDR (FR)
Tratamiento
Inicial
Tratamiento
Individualizad
Tratamiento
Estan./Empírico
MDR
Norma Técnica
2006
PS UniversalTratamiento
Individualizad
Esquema
Primario
Norma
Técnica 2013
Estrategias para el diagnóstico de TB
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Principios para elaboración de esquemasterapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculos• La historia de tratamiento(s) previo(s).
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarqu
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad amedicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
•Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.
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Principios para elaboración de esquemasterapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculos• La historia de tratamiento(s) previo(s)
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarqu
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad amedicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
•Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.
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PASO 1
Inicie cualquier agente de primeralínea al que sea susceptible el
aislado.
Añada una fluoroquinolona y un
medicamento inyectable basándose
en la susceptibilidad.
PASO 2
Añada medicamentos de segunda línea
hasta completar de 4 DSL a los cuales el
aislado es susceptible (preferentemente
los que no hayan sido usados para tratar
previamente al paciente).
PASO 3
Para TB XDR, si no se logran 4 DSL
en las categorías anteriores,
considere usar medicamentos detercera línea. Es posible recurrir a
Amx/clav para manejo de TB MDR.
Medicamentos de
primera línea
Pirazinamida
Etambutol
Fluoroquinolonas
Levofloxacina
Moxifloxacina
Agentes Inyectables
Kanamicina
Capreomicina
Amikacina
Use cualquiera
disponible
+ Uno de estos Uno de estos+
Medicamentos orales de segunda linea
Etionamida
Cicloserina
PAS
Elija uno mas de estos
Medicamentos de tercera línea
Clofazimina
Linezolid
Amoxicilina/
Clavulanico
Tioridazina
Imipenem
Claritromicina
Isoniacida en
altas dosis
Considere el uso de estos
Armando un esquema para TB MDR/XDR
DSL: drogas de segunda línea
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Clasificación de los medicamentos antiTB
Tabla 7, NTS 2013
Solo
indicado
para TBXDR
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Principios para elaboración de esquemasterapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculos• La historia de tratamiento(s) previo(s)
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarqu
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
•Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.
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Esquemas para TB resistente
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Manejo de TB Resistente
Esquema transi tor io :
- Fracaso a esquema UNO sin PS.
- Multitratado (al menos el 3º episodio)
- Recaída temprana sin PS.
Es indicado por el médico consultor yrevisados por CRER/CER-DISA.
Esquemas detratamiento para
TB resistente:
Estandarizado
6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16 Lfx-E-Z-Eto-Cs
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Manejo de TB Resistente
Esquemas detratamiento para
TB resistente:
Empírico
Esquema transi tor io :
- TB resistente según PS rápida o PSconvencional de 1º línea.
- Cualquier TB con PS considerada nvigente.
- Contactos con casos resistente quecuenten con PS.
Es indicado por médico consultor yrevisados por CRER/CER-DISA.
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Esquemas empíricos para TB resistentebasados en PS rápida a H y R
Tabla 9, NTS 2013
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Manejo de TB Resistente
Es la mejor opción de tratamientpara la TB resistente dado que sbasa en los resultados de la PS adrogas de 1° y 2° línea y el histode tratamiento.
Elaborado por médico consultor revisados por CRER/CER-DISA.
Esquemas detratamiento para
TB resistente:
Individualizado
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Esquema IndividualizadoTB mono o polirresistente
Tabla 10,
NTS 2013
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- Incluir al menos 4 DSL a los que sea sensibles o que nunca reSiempre incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda l
- Debe inc luir pirazinamid a por su potencial beneficio clínico.
- Usar etambu tol cuando se demuestre que la cepa es sens ible
- La historia de exposición a medicamentos antiTB y per
contactos.
- Los resultados de las PS a medicamentos de 1º y 2º
disponibles.
- Uti l izar medicamento s del qu into grupo solamente en TB XD
los que no se puede elaborar un régimen efec t ivo medicamento s de los gru po s 1 al 4 .
Esquema IndividualizadoTB MDR o XDR
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Duración del tratamiento
- La duración total del tratamiento para TB resistente enguiada por la conversión de los cultivos
- TB mono y polirresistente: entre 9 y 18 meses
- TB MDR: no menor de 18 meses- TB XDR: no menor de 24 meses
- Prolongación del tratamiento >24 meses deberá serautorizada por el CRER/CER-DISA.
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Administración del tratamiento
•Los medicamentos de 1º y 2º línea deben administrarse euna sola toma diaria.
• Etionamida, cicloserina y PAS pueden administrarse demanera fraccionada (2 tomas) para mejorar la tolerancia.
• Medicamentos del 5º grupo como imipenem y amx/clv se
fraccionan por su farmacocinética.• Suplemento de 50mg piridoxina (B6) por cada 250mg de
cicloserina
• PAS: bebidas o alimentos ácidos. Mantener refrigerado.
• El EESS debe garantizar recuperar al paciente dentro de 24 horas siguientes a una toma perdida.
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- Hasta se disponga de mejor evidencia, debeusarse los mismos principios que los utilizadopara diseñar los esquemas para MDR, basado e
el patrón de sensibilidad.- Los esquemas para TB XDR serán elaboradopor el médico tratante de las UNETs y revisadopor el CNER.
Manejo de TB XDR
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Manejo programático de TB XDR
con medicamentos del 5º grupo- Identificación precoz. Seguimiento de resultados de PS
convencional. Coordinación EESS-CRER-UNET hospitalar
(CENEX)-Unidad Técnica ESN PCT.
- Referencia al UNET hospitalario para evaluación. Valorar
riesgo vs beneficio.
- Consentimiento informado
- Hospitalización UNET hospitalario- Exámenes auxiliares iniciales
- Consentimiento informado
- Elaboración de receta única estandarizada (RUE)
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Medicamentos Dosis Administración Duración Observ
Imipenem/Cilastatina
30 mg/Kg/día divididoc/12h
IV 12 mesesIdeal Víavenosa
Amoxicilina/Ácido Clavulánico
1000 mg c/12h VOTodo el
esquema
Linezolid 600 mg/día VO
Todo el
esquema
Suspend
Intoleran
Tioridazina 300-800 mg/día VOTodo el
esquemaInicio pr
InyectableSegunda línea
15 mg/kg/d IV 12 mesesIdeal Víavenosa
Moxifloxacino 400 mg/día VOTodo el
esquema
800 mg kg
NÚCLEO BÁSICO DEL ESQUEMA TB XDR
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Catéter venoso central tunelizado de larga duración
Tipo Port
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Agujas tipo Gripper o Huber
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Manejo quirúrgico
La cirugía está indicada en:- Caso documentado con un complejo perfil de
resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones extirpabl
- En pacientes con TB resistente con criterios o riesg
fracaso (cirugía de rescate).
- En pacientes con complicaciones o secuelas de la
tuberculosis.