ENFERMEDAD CRONICA DE ALTURA

Dr. Fernando Farfán Delgado07 de Septiembre del 2011

Respuestas a la Hipoxia

FactoresFactoresreguladoresreguladores

FisiopatologíaFisiopatología(Desadaptación)(Desadaptación) Factores

asociados

Respuesta ventilatoria

EritremiaAfinidad de la Hb-O2

Respuesta de la circulación pulmonar: vasoconstriction

EritrocitosisEritrocitosisExcesivaExcesiva

HTAPHTAP

Sist. hormonalesMol. vasoactivas

FactoresGenéticos ?

MAL DE MONTAÑA CRÓNICO (MMC):MAL DE MONTAÑA CRÓNICO (MMC): DEFINICIÓNDEFINICIÓN

El MMC es una enfermedad multifactorial causada por una limitada capacidad para lograr una aclimatación completa a la vida en hipoxia crónica permanente.

Se acompaña de ERITROCITOSIS EXCESIVA (eritrocitosos por encima del valor normal de residencia en altura), y en algunos casos

de Hipertención Pulmonar.La HIPOXEMIA, causada por desórdenes respiratorios de tipo

central o periférico, o asociada a factores de riesgo, produce la eritrocitosis, la HIPOXIA produce la Hipertención Pulmonar.

Síntomas y signos del MMC

- Mareos- Fatiga física- Fatiga mental 1- Anorexia- Dolores musculares y articulares

- Sofocación y/o palpitaciones- Disturbios del sueño- Cianosis 2- Vasodilatación venosa e hipercapilarisación

- Cefaleas- Tinnitus 3- Hb > 2SD- SaO2 < 2SD

Mal de Montaña Crónico

Cianosis marcada. Hcto: 78%

Variables diagnósticas en nativos normales de Altura (4,540 m) y sujetos con MMC

Hb, g/dl 20.8 20.8 – 28.4No. GR, mill/mm3 6.2 6.5 – 10.0Hcto, % 59.9 55.0 – 93.8SaO2, % 81.4 59.6 – 80.0PACO2, mm Hg 32.5 35.0 – 45.6HCO3

-, mM/l 20.9 23.4 – 28.4pH, arterial 7.43 7.39 – 7.46

Monge M. y Monge C, 1966

Mal de Montaña Crónico

Factores de riesgo

- Edad - Desó rdenes del sueñ o - Enfermedades obstructivas cró nicas - Menopausia - Obesidad

Mal de Montaña Crónico y Edad

•Whittembury, J. and C. Monge C. 1972. •High altitude, haematocrit and age. •Nature (Lond.) 238: 278-279.

•Sime, F., C. Monge C. and J. Whittembury. 1975. Age as a cause of chronic mountain sickness (Monge's disease). •Int. J. Biometeorol. 19: 93-98

MMC y Edad

20-29 30-39 40-49 50-59 60 + 30

40

50

60

70

Edad (años)

Flu

jo e

sp.

máx

imo

(L/m

in/c

m)

Flujo Espiratorio Máximo y edad (n=40±15) Altura: 4,300 m

20-29 30-39 40-49 50-59 60 + 78

80

82

84

86

100

Edad (años)

Sat

O2 (

%)

Saturación de oxígeno y edad (n=40±15) Altura: 4,300 m

0

10

20

30

40

20-29 30-39 40-49 50-59 60 +

Edad (años)

Prevalencia de eritrocitosis excesiva(Hb > 21 g/dl)

León Velarde F., A. Arregui, C. Monge C. H. Ruiz y Ruiz. Aging at high altitudes and the riskof Chronic Mountain Sickness. J. of Wild. Med. 4:183-188, 1993.

0

20

40

60

80

100

PPAM (mm Hg)

10 20 30 40 50 60 Edad (años)

Nativos sanos

MMC

Presión pulmonar arterial media (r = 0.71)

Monge C., León Velarde F., and A. Arregui. Chronic mountain sickness. Lung Biology in Health and Disease. Ed by C. Lenfant. Marcel Dekker, Inc. N.Y. pp. 815-838, 2001.

Saturación de O2

(4,300 m) (n = 40)

60

70

80

90

100

Hombres Mujeres

> 50 años

< 40 años

SaO2 (%)

**

*

0

5

10

15

20

25Mujeres

> 50 años

< 40 años

Concentración de Hemoglobina (4,300 m) (n = 40)

Hb (g/dl)

***

*Hombres

León Velarde, F., et al. The role of menopause in the development of chronic mountain sickness. Am. J. of Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 272:R90-R94, 1997.

Mal de Montaña Crónico y Desórdenes del Sueño

El sueño como factor de riesgo

Variables implicadas en el Mal de Montaña Crónico Correlaciones

Edad Hb Peso Sat O2 FEMAños g/dl kg % L/min

Edad ---- NS NS <0.001 <0.001Hb NS ---- <0.001 <0.001 NS Peso NS <0.001 ---- <0.001 NSSatO2 <0.001 <0.001 <0.001 ---- <0.01FEM <0.001 NS NS <0.01 ----

León Velarde, F. y A. Arregui. La Desadaptacion a la vida en las grandes alturas. Tomo 85. Travaux del Institut Francais d'Etudes Andines (IFEA). Editores, IFEA/ Universidad Cayetano Heredia. Lima, 1994, IFEA/UPCH.

ALTURA+

Exceso o defecto de una adecuada respuesta a la hipoxia

Factores de riesgo

Erit. Exc. HYPOXEMIA HTP

HYPOXIA

CMS

Respuestas a la Hipoxia

FactoresFactoresreguladoresreguladores

FisiopatologíaFisiopatología(Desadaptación)(Desadaptación) Factores

asociados

Respuesta ventilatoria

EritremiaAfinidad de la Hb-O2

Respuesta de la circulación pulmonar: vasoconstriction

EritrocitosisEritrocitosisExcesivaExcesiva

HTAPHTAP

Sist. hormonalesMol. vasoactivas

FactoresGenéticos ?

18 16.6

23.2 18.9 18

17.5 19.2 2020

57 53

32 30 23 20 18 17

FAMILIA 2

FAMILIA 1

17.9

2524.322.815.3

22

16.2

64 66

42 35 32 30 42

Predisposición familiar de MMC

Age

Hb

Polimorfismos en los genes de eNOS y ACE

Sintasa endotelial del óxido nítrico (eNOS):

• Cataliza la oxidación del óxido nítrico, el cual produce relajación de las fibras musculares lisas.

Enzima convertidora de angiotensina (ACE):

• Componente del sistema renina-angiotensina. Importante en la regulación de la presión y del FSR.

Glu/Glu Glu/Asp Asp/Asp Glu Asp

HA-C 79.2 20.8 0 0.896 0.104 CMS 76.2 21.4 2.4 0.869 0.131 p = 0.736 p = 0.645

NM 72.2 25.9 1.9 0.852 0.148 HA 77.8 21.1 1.1 0.883 0.117

p = 0.453 p = 0.470

II ID DD I D

HA-C 57.1 38.1 4.8 0.762 0.238 CMS 54.2 33.3 12.5 0.708 0.292 p = 0.430 p = 0.500

NM 35.1 45.6 19.3 0.579 0.421 HA 55.6 35.6 8.8 0.733 0.267

p = 0.032 p = 0.021

Genotipo y frecuencia de alelos en el gen de eNOS

Genotipo y frecuencia de alelos en el gen de ACE

Poblaciones en alturaPoblaciones en altura

Animales Hombre

1. 1. Nativos y residentesNativos y residentes (miles de años)*

- - AclimatadosAclimatados MCMMCM

2. 2. Exp. IntermitenteExp. Intermitente (decenas de años)*

- - AcclimatadosAcclimatados?? MCM?MCM?

1. AutóctonosAdaptados: (millones de años)*

2. Introducidos (centenas de años)*

Aclimatados MCMMCM

3. Exp. Intermitente (experimental)

* Tiempo en altura

La prevalencia de Mal Crónico de Montaña (MCM) y/o de Hipertención Pulmonar (HTP) en poblaciones

de altura.

MCMMCM HTAPHTAP

- Asia•Qinghai - Tibet 6%

- América del Sur•La Paz, Bolivia 28%•Cusco, Perú 5%•Cerro de Pasco 15%

Perú- Colorado, U.S.A. 5%

•Tien Shan et Pamir 2%•Kyrgysthan 5-15%•Ladakh - Nepal - India - Pakistan - Bhutan (Himalaya) 10-35%

Carlos Monge Medrano, 1928.

• ...« es fácil darse cuenta que el estudio de los mecanismos fisiológicos de adaptación a esas alturas se vincula estrechamente con los procesos fisiológicos de desadaptación , ya que unos y otros apenas si están separados por linderos tan sutiles que es imposible con frecuencia decir adonde concluye el estado de salud y comienza el de enfermedad ".

Muchas Gracias

Bronquiectasias

Dr. Miguel Fernando Farfán Delgado

BRONQUIECTACIA

• Es un trastorno congénito o adquirido de los bronquios grandes. Caracterizado por la dilatación anormal, permanente y destrucción de las paredes bronquiales

Causas

• Puede originarse por la inflamación o infección recurrente de las vías respiratorias

• La fibrosis quística es causante de cerca de la mitad de todos los casos de bronquiectasia

Otras causas

Otras causas incluyen:• Infección pulmonar (tuberculosis, infecciones

micóticas, absceso pulmonar, neumonia).• Mecanismos de defensa del pulmon

anormales (inmunodeficiencia humoral, en el tabaquismo con cigarros, etc)

• Obstrucción localizada de las vías respiratorias (cuerpos extraños, tumores, etc)

Síntomas

• Tos crónica• Producción de cantidades copiosas de

esputo purulento• Hemoptisis• Neumonía recurrente

Síntomas

• Son frecuentes la perdida de peso• Anemia• Otras manifestaciones sistémicas.

Hallazgos clínicos

1. Hemoptisis 25-50%). 2. Hipomotilidad torácica.3. Estertores en los lóbulos atacados

(la enfermedad es bilateral en la mitad de los casos, aproximadamente); los lóbulos inferiores se afectan con mayor frecuencia que los superiores.

4. Complicación frecuente: neumonía Otras: absceso pulmonar y epiema

5. En ocasiones: dedos en "palillo de tambor"

6. En la bronquiectasia, el olor del esputo es desagradable, repugnante, de aspecto mucopurulento, purulento o mezclado con sangre.

7. Tos crónica con expectoración; más pronunciada por la mañana.

Radiología

• Las anormalidades radiográficas incluyen marcas bronquiales aglomeradas relacionadas con fibrosis peribronquial y pequeños espacios quisticos en la base de los pulmones

• La tomografía computarizada de alta resolución es el estudio de diagnostico de elección.

Tratamiento

• Consiste en antibióticos (seleccionados con base en los frotis de esputo y los cultivos)

• Fisioterapia toráxica con drenaje postural• Percusión de tórax• Además broncodilatadores inhalados

Terapéutica

• Con antibióticos orales de 10 a 14 días• Amoxicilina o Amoxicilina-clavulanato (500mg

cada 8 horas)• Ampicilina o tetraciclina (255 a 500mg cuatro

veces al dia) o trimetoprim-sulfametoxazol (160/800mg cada 12 horas)

• Es un tratamiento razonable en una exacerbación aguda si no se puede aislar algún patógeno bacteriano específico

Terapéutica

• En pacientes con bronquiectasia estable, con esputo purulento y copioso, a veces se emplean ciclos alternos de 2 o 3 de estos antibióticos por vía oral durante 2 a 4 semanas

Terapéutica

• No se han establecido los beneficios de los antibióticos en aerosol, excepto en la fibrosis quistica.

Tratamiento operatorio

• La resección quirúrgica se reserva a unos cuantos pacientes con bronquiectasia localizada y función pulmonar adecuada que no responden al tratamiento conservador.

Tratamiento operatorio

• La cirugía también se indica en casos de hemoptisis masiva.

Complicaciones

• Las complicaciones de la bronquiectasia incluyen:

• Cor pulmonale• Amiloidosis• Abscesos viscerales secundarios en sitios

distantes por ejemplo, el cerebro

Muchas Gracias