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TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA PROFUNDA
Dr.Elliott Garita J.Dr.Elliott Garita J.
Cirugía CardiovascularCirugía Cardiovascular
Costa RicaCosta Rica
TVPTVP
• Sinónimo de tromboflebitis profunda o Sinónimo de tromboflebitis profunda o flebotrombosisflebotrombosis
• 630.000 casos/ año/ Estados Unidos630.000 casos/ año/ Estados Unidos
• Muchos no diagnosticadosMuchos no diagnosticados
• Alta asociación con embolismo pulmonarAlta asociación con embolismo pulmonar
• Mortalidad de 200.000 ptes/año/Estados Mortalidad de 200.000 ptes/año/Estados Unidos - Embolismo pulmonarUnidos - Embolismo pulmonar
Epidemiología de la enfermedad Epidemiología de la enfermedad
tromboembólica tromboembólica venosa (ETV) venosa (ETV)
90*90*
60*60*
30*30*
CaliforniaCalifornia studystudy33
183*183*
60*60*
123*123*
FrenchFrenchstudystudy11
90,000 90,000 casos/añcasos/añ
oo117117**220220**
Total Total ETVETV
65,000 65,000 casos/añcasos/añ
oo--160160**TVPTVP
25,000 25,000 casos/añcasos/añ
oo--6060**EPEP
IIncidencia ncidencia en en
España**España**MinnesotaMinnesota
studystudy22European European consensusconsensus
1. Oger E. Thromb Haemost 20002. Heit JA et al. Thromb Haemost
20013. White et al. Thromb Haemost
2005*(casos/100.000 habitantes/año)** Estimado
Mortalidad en ETVMortalidad en ETV
47.447.441.541.565.265.28 a8 aññosos53.553.547.447.472.672.65 a5 aññosos60.160.153.653.681.481.42 a2 aññosos
68.968.962.862.891.991.9DDíía 90a 90
63.663.657.457.485.485.41 a1 aññoo
72.072.066.866.894.594.5DDíía 30a 3073.373.368.768.795.795.7DDíía 14a 1474.874.871.171.196.296.2DDíía 7a 777.777.776.576.597.097.0DDíía 0a 0
Total ETVTotal ETVEPEPTVPTVPTiempoTiempo
SUPERVIVENCIA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO DE ETV (%)
Heit JA et al. Thromb Haemost 2001
La La HemostasiaHemostasia
CoagulaciónCoagulación
AntifibrinolisisAntifibrinolisis
AnticoagulaciónAnticoagulación
FibrinolisisFibrinolisis
CoagulaciónCoagulación
AntifibrinolisisAntifibrinolisis AnticoagulaciónAnticoagulación
FibrinolisisFibrinolisis
ENFERMEDADES ENFERMEDADES HEMORRÁGICASHEMORRÁGICAS
CoagulaciónCoagulación
AntifibrinolisisAntifibrinolisis
AnticoagulaciónAnticoagulación
FibrinolisisFibrinolisis
ENFERMEDADES ENFERMEDADES TROMBÓTICASTROMBÓTICASENFERMEDADES ENFERMEDADES TROMBÓTICASTROMBÓTICAS
Etiopatogenesis de ETVEtiopatogenesis de ETV
mecanismomecanismos de la formación del s de la formación del
trombotrombo
Plaquetas
Trombo
Colágeno
TRIADA deVIRCHOW
(1856)
*FT: Factor Tisular
FT*
Estasis Sanguínea (En las válvulas)
Trauma(Cambios) en la Pared vascular
Hiperviscosidadsanguínea
Formación del CoáguloFormación del Coágulo
(Glóbulos Rojos rodeados de (Glóbulos Rojos rodeados de
FibrinaFibrina))
Lesión parietalLesión parietal
– Traumatismos mecánicosTraumatismos mecánicos– Lesiones químicasLesiones químicas– MicrobianasMicrobianas– InmunológicosInmunológicos
Estasis VenosaEstasis Venosa• EdadEdad
• CardiopatíasCardiopatías
• Estados de ShockEstados de Shock
• VaricesVarices
• Hipotonía venosaHipotonía venosa
• InmovilidadInmovilidad
• CompresionesCompresiones
• Alteraciones respiratoriasAlteraciones respiratorias
HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad• Grupo AGrupo A
• Anticoncepción oralAnticoncepción oral
• Embarazo-puerperioEmbarazo-puerperio
• ObesidadObesidad
• NeoplasiasNeoplasias
• Transtornos hematológicosTranstornos hematológicos
• SepsisSepsis
• CirugíaCirugía
Factores de riesgo leveFactores de riesgo leve
• Cirugía menor en pacientes menores Cirugía menor en pacientes menores de 40 añosde 40 años
Incidencia de ETV relacionada con la Incidencia de ETV relacionada con la
edadedad
Heit JA et al. Thromb Haemost 2001
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1.000
0-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84
Edad (años)
Inci
denci
a A
nu
al
TVP
EP ± TVP
Total ETV
Factores de riesgo moderadoFactores de riesgo moderadoPermanentesPermanentes• Mayor de 60 añosMayor de 60 años
• Índice de masa corporal mayor de 27Índice de masa corporal mayor de 27
• Antecedente de TVPAntecedente de TVP
• Limitación de movilidad (encamamiento de Limitación de movilidad (encamamiento de >4 >4 d)d)
• ICCICC
• Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
• Cancer progresivoCancer progresivo
• Sindromes nefroticosSindromes nefroticos
• Embarazo Embarazo
Factores de riesgo altoFactores de riesgo alto
Factores transitoriosFactores transitorios
• EncamamientoEncamamiento
• Descompensación Descompensación cardiacacardiaca
• Descompensación Descompensación respiratoriarespiratoria
• DeshidrataciónDeshidratación
• Síndromes Síndromes inflamatorios agudosinflamatorios agudos
• TrombocitopéniaTrombocitopénia
Factores de riesgo Factores de riesgo mayoresmayores
• Déficit motor Déficit motor completo de una de completo de una de las extremidades las extremidades inferiores.inferiores.
• Compresión Compresión extrínseca extrínseca sintomáticasintomática
Factores de riesgo congénitos para Factores de riesgo congénitos para
ETVETV Deficiencia de Deficiencia de
Antitrombina Antitrombina
Deficiencia de Proteina Deficiencia de Proteina
CC
Deficiencia de Proteina Deficiencia de Proteina
SS
Resistencia a la proteína Resistencia a la proteína
C Activada (APCR)C Activada (APCR)
Factor V LeidenFactor V Leiden
Protrombina G20210AProtrombina G20210A
DisfibrinogenemiasDisfibrinogenemias
Cambios en el sistema Cambios en el sistema
fibrinolítico fibrinolítico
Incremento en factores Incremento en factores
VIII. IX y/o XI (congénita VIII. IX y/o XI (congénita
o adquirida) o adquirida)
APCR sin factor V APCR sin factor V
Leiden (congénita o Leiden (congénita o
adquirida?)adquirida?)
Factores de riesgo para ETV asociados Factores de riesgo para ETV asociados
a cirugía o traumaa cirugía o traumaCirugía con duración Cirugía con duración mayor a 30 min en mayor a 30 min en pacientes > de 40 pacientes > de 40 años:años:
Cirugía AbdominalCirugía Abdominal
Cirugía UrológicaCirugía Urológica
Cirugía GinecológicaCirugía Ginecológica
Cualquier cirugía Cualquier cirugía ortopédicaortopédica
NeurocirugíaNeurocirugía
Otros tipos de cirugíaOtros tipos de cirugía
Otros factores:Otros factores: Algunas exploraciones vasculares
Catéteres venosos centrales
Trauma mayor o en miembros inferiores
Fracturas o condiciones que requieran aparato de yeso o inmovilización prolongada
Transplante renal
Incidencia de TVP en Incidencia de TVP en diferentes tipos de diferentes tipos de
cirugíacirugía
TVP incidencia (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Rodilla
Fractura de cadera
Cadera electiva
Próstata
Abdominal
Ginecológica
Neurocirugía
R.T.U. de próstata
Hernia Inguinal
Adapted from Bergqvist D et al. Br J Surg 1986
Impacto de los factores de riesgo en la Impacto de los factores de riesgo en la
incidencia de ETV incidencia de ETV
11 %24 %
36 %
100 %
0
20
40
60
80
100
Leve Moderado Alto Muy ALTO
(%)
Factores de riesgo
Etiología y AnatomíaEtiología y Anatomía
• Estudio de 10 añosEstudio de 10 años
• 2762 flevografias2762 flevografias
• 35% - TVP35% - TVP– 39% idiopática39% idiopática 83% distales83% distales– 35% Post-operatoria35% Post-operatoria 53% femo/po53% femo/po– 10 % tumoral10 % tumoral 9 % iliacas9 % iliacas– 8 % traumatica8 % traumatica
Cleveland 2000Cleveland 2000
ClínicaClínica• Síntomas locales:Síntomas locales:
– Payr - compresión de los vasos tibiales Payr - compresión de los vasos tibiales posteriores.posteriores.
– Homans - Flexión dorsal del pieHomans - Flexión dorsal del pie– ““pesadez de la pierna”pesadez de la pierna”– Impotencia funcionalImpotencia funcional– Edema blando progresivoEdema blando progresivo– Hipertermia localHipertermia local– Color pálido (flegmacia alba)/Cianótico Color pálido (flegmacia alba)/Cianótico
(cerúlea)(cerúlea)
Sensibilidad y especificidad del Sensibilidad y especificidad del
examen físico en el diagnóstico de TVP examen físico en el diagnóstico de TVP
Signo de HomansSigno de Homans 7575 39 39 6 6
Trombo PalpableTrombo Palpable 9898 10 10 1 1
Dilatación venosa superficial Dilatación venosa superficial 80 30 80 30 3 3
Diferencia de temperaturaDiferencia de temperatura 9090 30 30 4 4
EritemaEritema 9090 18 18 2 2
Edema en la extremidad completa 88 6 Edema en la extremidad completa 88 6 1 1
Edema pantorrilla/muslo Edema pantorrilla/muslo 58 68 58 68 77
Hipersensibilidad en pantorrillaHipersensibilidad en pantorrilla 5252 71 71 6 6
Dolor en pantorrillaDolor en pantorrilla 3131 79 79 5 5
Síntomas/signos Síntomas/signos Se (%) Sp Se (%) Sp (%) N(%) N
Se = sensibilidad; Sp = especificidad ; N = estudios
vs. flebografía incluidaWheeler HB & yerson FA. Haemostasis 1995