Investigacin de incidentes
Carlos Videla IvanissevichAlex Rivadeneira Caicedo
Principios
Todos los accidentes son evitables gestionando lascausascausas.
Siempre es posible hacer algo para reducir o eliminarlas causas dentro de unos lmites aceptables de costelas causas dentro de unos lmites aceptables de costey tiempo.
Nunca un accidente es producto de una sola causa.p
Los accidentes son causados por la inadecuadainteraccin de: Personas, Equipos, Materiales y elAmbiente laboral.
Una vez que los factores que causan un accidente sepresentan, la consecuencia o dao es fruto del azar.
Modelos de accidentalidad
Existen varios modelos de accidentes o formas de explicar cmo seproducen (secuenciales, epidemiolgicos y sistmicos).p ( p g y )
El modelo de secuencia deeventos: describe al accidente
lt d d d dcomo resultado de una cadena deacontecimientos (eventos) en unorden concreto, que conducen aun falloun fallo.
El modelo epidemiolgico:relaciona los accidentes con fallosrelaciona los accidentes con falloslatentes ocultos en toda actividady en todo nivel de la organizacin.Estos fallos latentes o patgenosp gno producen estragos hasta queson activados por otros factores.
Mtodos de anlisis
ARCA APOLLO Root Cause Analysis Black Bow Ties DORI Defining Operational Readiness To Investigate Fishbone diagram HERA-JANUS Human Error Reduction in ATM (Air Traffic Management) HFACS The Human Factors Analysis and Classification System HFACS The Human Factors Analysis and Classification System HFAT Human Factors Analysis Tools HSYS Human System Interactions and allied industries (and others) ICAM Incident Cause Analysis Methody MEDA Maintenance Error Decision Aid MORT Management Oversight and Risk Tree SCAT Systematic Cause Analysis Technique TapRooT TRACEr Technique for Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors Tripod Beta WBA Why Because Analysis WBA Why-Because Analysis 5 Whys Why Tree
Matriz de seleccin de mtodos
Fo
Dise
o s Aretro
Indup G
Mtod
Recom
Diag
flujo/
Mtodos
ormacin
o en papelsoftw
are
Anlisis
ospectivo
ustria del etrleo
Grficos
do completo
mendaciones
gramas de
Check
list o s
Papel Software
Root cause analysis
analysis
Fishbone lysis lysis
System J. Reason
5 Whys
Metodologa RCA
Metodologa base seleccionada por Repsol. Mtodo estructurado para la resolucin de problemas basado en laMtodo estructurado para la resolucin de problemas, basado en la
comprensin de las causas para prevenir su recurrencia. No se parte de una lista predefinida de causas sino que permite
crear una realidad para cada caso.crear una realidad para cada caso. Basado en el Principio Causa Efecto. Utiliza diagramas de causas para analizar el incidente (Aplicacin
informtica HGI)informtica HGI).
RCAINFORMACIN
OBJETIVA
Sucesos
Factores CAUSAS RAZRCAOBJETIVA SOBRE EL INCIDENTE Condiciones
Factores CAUSAS RAZ
Orientado a la bsqueda de soluciones efectivas que permitan evitar la recurrencia de incidentes similares.
Principio Causa Efecto
El Principio Causa Efecto tiene 4 caractersticas:1 Causas y efectos son lo mismo pero bajo una perspectiva1. Causas y efectos son lo mismo pero bajo una perspectiva
temporal distinta.
2. Las causas y efectos son parte de una sucesin infinita decausascausas.
3. Cada efecto tiene al menos 2 causas bajo forma de:
Acciones y Condiciones Acciones y Condiciones4. Un efecto existe slo si sus causas se dan en el mismo espacio,
al mismo tiempo.
Baja mdica
Brazoroto Cada Resbala
Lquido en el suelo
Vlvula Abierta
Bombagotea
Derrame de Aceite
HGI (Herramienta Grfica de Investigacin)( g )
Herramienta que permite detectar las causas raz mediante el anlisiscausa-efecto.
Grupos de causa raz
1. CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF): Condiciones tales como cambios en la forma de trabajo, condiciones ambientales (calor o fro excesivos, ruido ambiental) que actan sobre el trabajador o el puesto de trabajo y limitan las capacidades del trabajador.
2 PROCEDIMIENTOS (PR) I f i t d i d ( di i t l d i )2. PROCEDIMIENTOS (PR): Informacin estandarizada (normas, procedimientos, manuales de operacin) poco clara, no disponible o incorrecta.
3. DISEO (DI): Diseo inadecuado del proceso de produccin, de las instalaciones, lugar de trabajo, equipamiento o herramientas. Se considerar causa bsica solo si conduce directamente a la ocurrencia del incidente.
4 EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria herramientas o equipos no estn disponibles no son los4. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria, herramientas o equipos no estn disponibles, no son los adecuados para el trabajo, su calidad no es suficiente para el trabajo, o han llegado al final de su vida til. No incluye los casos de diseo inadecuado ni la falta de mantenimiento de los equipos.
5. MANTENIMIENTO (M): Inadecuada gestin o ejecucin del mantenimiento o pruebas de las instalaciones, lugar de trabajo o equipamiento individual de modo que no se asegure la integridad tcnica o mecnica de los mismos.
6. ORDEN Y LIMPIEZA (OL): Deficiencias en las condiciones de orden y limpieza de las instalaciones o lugar de trabajo.
7. FORMACIN Y ENTRENAMIENTO DEFICIENTES (FE): Formacin, entrenamiento, seleccin o habilidades del personal inadecuados para las tareas asignadas.
8 COMUNICACIN (CO) I d d t i i d l i f i t U id d C t l d l8. COMUNICACIN (CO): Inadecuada transmisin de la informacin entre Unidades, Centros, o personal de la compaa, de modo que esta no llega al receptor adecuado, es ambigua, ininteligible, confusa, etc.
9. OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG)1: La situacin en la cual los empleados deben elegir entre mtodos de trabajo ptimos de acuerdo a las reglas establecidas por un lado y la bsqueda de las metas de produccin, financieras, polticas, sociales o individuales por el otro cuando existen conflictos entre ellas.
10. ORGANIZACIN (OR): Defectos en la estructura de la organizacin o en la forma que es gestionada, de modo que dificultan una operacin adecuada.
11. PROTECCIONES (PO): Proteccin inadecuada para eliminar, mitigar o minimizar un peligro o limitar las consecuencias de un incidente.
Errores sistemticos
Las causas identificadas durante la investigacin tienen una tipologa de error sistemtica que se produce en la compaa grupos/tipologas de causa raz(GCR)(GCR)
Proceso de investigacin de incidentes en Repsol
Qu incidentes se deben investigar?
Tipo R = ExPxC Actuaciones necesarias
Riesgo menor R 14Evaluar la necesidad de medidas correctoras con el objetivo de mejora continua. Investigacin a criterio UN
Si no causan accidentesRiesgo menor R 14 Se implantarn aquellas medidas que supongan una baja inversin.
Riesgo moderado 14 < R 35
Medidas correctoras de prioridad normal (pueden ser implementadas despus de la puesta en marcha). Todas las medidas cuyo beneficio supere su coste deben ser implementadas
Investigacin nivel moderado
No requiere formacin comisin i ti d
Si no causan accidentes
pNivel inferior de autorizacin
Riesgo alto 35 < R 82
Medidas correctoras de prioridad alta (deben ser implementadas antes de la puesta en marcha). Revisin previa puesta en marcha. Deben evaluarse, registrarse e implantarse, siempre que sea razonablemente posible, las medidas de reduccin de riesgo
investigadora
Investigacin nivel altoR i f i i ig p , gnecesarias para reducirlo, al menos, a niveles moderados
El riesgo debe ser reevaluado despus de aplicar las medidas de prevencin y/o mitigacin. Nivel superior de autorizacin
Medidas correctoras de prioridad inmediata.Deben evaluarse y registrarse e implantarse las medidas de
Requiere formacin comisin investigadora
3 participantes 5 Conocimiento de la actividad
Si t t Riesgo urgente 82 < R 350
Deben evaluarse y registrarse e implantarse las medidas de reduccin de riesgo necesarias para reducir el riesgo a niveles de riesgo inferiores. Se requiere registro y verificacin para asegurar que se resuelven en tiempo y forma adecuadas. Se requiere autorizacin del Comit de Negocio para continuar con la actividad con este nivel de riesgo
Si urgente o extremo personal experto de otras unidades propuesto por UN que investiga y acordado con UN de
d icon la actividad con este nivel de riesgo Riesgo
extremo R > 350 Evaluar suspender la actividad si no se toman medidas para rebajar el nivel de riesgo. Se requiere la autorizacin del Comit de Direccin para continuar con la actividad con este nivel de riesgo.
procedencia
GAMA- Gestin de Accidentes y Acciones de MejoraAcciones de Mejora
Herramienta para la gestin de incidentes; permite comunicarlos, cargar la informacin necesaria para validar que estn bajo la gestin de Repsol, y p q j g p yclasificarlos dependiendo del nivel de riesgo.
Seguimiento de gestin en objetivos de UN
DESCRIPCIN OBJETIVO UMBRAL PESO (%)
de UN
( )
OBJETIVO DE SEGURIDAD
ndice de frecuencia (IF) - -5%
ndice de frecuencia total (IFT) -
OBJETIVOS DE
Investigacin de incidentes: III (riesgo alto, urgente) III (riesgo moderado)
95%90%
A i d M jOBJETIVOS DEGESTIN 5%
Acciones de Mejora: IIAM (riesgo alto, urgente) IIAM (riesgo moderado)
90%80%
Seguridad por procesos
PROYECTOS DE MEJORA SMA
Indicadores medioambientales - 2,5%
Gestin del riesgo - - 2,5%Gestin del riesgo 2,5%
El factor humano en las investigaciones
La industria del petrleo investiga y analiza tanto los incidentes como losid t b t d l id t i ifi ti d lt t i laccidentes, sobretodo los accidentes significativos y de alto potencial,
pero:
Los factores organizacionales y humanos son aspectos que no son Los factores organizacionales y humanos son aspectos que no sonanalizados con suficiente detalle.
Tanto las investigaciones como los anlisis frecuentemente fallan enTanto las investigaciones como los anlisis frecuentemente fallan enestablecer las causas races y en consecuencia no identificanadecuadamente las acciones de mejora.
Una investigacin debe ser una oportunidad de aprendizaje, pero nolograr serlo a menos que se identifiquen adecuadamente los factoreshumanos que contribuyen en un evento.
Es la accin humana un error que provoca accidentes? p
Hasta finales de las dcada de los cincuenta las partes del sistemaque fallaban con ms frecuencia eran las tecnolgicas o mecnicas.Con la fiabilidad se introdujo como causa central de los accidentesla contribucin humana o fallo.
T bi i i l i t d l t l l d l Tambin comienza a incluirse todos los actores no solo los de laltima lnea operativa.
Los fallos humanos son el efecto o sntoma de problemas ms Los fallos humanos son el efecto o sntoma de problemas msprofundos (causas races).
Los fallos humanos no son aleatorios Estn sistemticamente Los fallos humanos no son aleatorios. Estn sistemticamentevinculados a las caractersticas de las herramientas, tareas yambiente operativo de las personas.
Los fallos humanos no son la conclusin de la investigacin, son unpaso intermedio para llegar a las causas bsicas.
Estratgias para gestionar el fallo humano
Anlisis de sucesos con intervencin de fallo humano
Caractersticas de los fallos humanos
TIPO DE ERROR CARACTERSTICAS
EQUIVOCACIN (Mistake) NO SABER cmo es o cmo se realiza una tarea correctamente
NO CUMPLIMIENTO (Violations)
Alguien DECIDE no hacer una tarea de forma voluntaria
La tarea esta ms all de la HABILIDAD/ DESVOS (mishap) CAPACIDAD FSICA O MENTAL de la
persona que la realiza
DESCUIDOS O LAPSUS Olvidos, hbitos, fatigas o causas (slips or lapsus) psicolgicas similares
Anlisis de sucesos con intervencin de fallo humano
No cumplimientos La persona se desva de la regla debido a una situacin excepcional, por ejemplo en una situacin de emergenciaExcepcionales
en una situacin de emergencia.
No cumplimientos
La persona se desva de la regla en una forma ms o menos estructurada. Esto puede ser el resultado de reglas errneas y compulsivas o reglas que es imposible ejecutar. Usualmente estas violaciones rutinarias estn aceptadas por cumplimientos
Rutinarioslos colegas como la forma normal de hacer el trabajo. Otra fuente de desvos puede deberse a actitudes de oposicin obstinada (Ej.: uso del cinturn de seguridad).
Cuando el trabajador trata de hacer un trabajo muy aburrido ms excitante o i t t j l d l t b j i l l d d t
No cumplimiento De optimizacin
interesante, por ejemplo cuando el trabajo incluye largos perodos de tareas montonas.Estas violaciones estn tambin asociadas con empleados probando los lmites de seguridad de un sistema en una bsqueda activa de mejora de la produccin. Finalmente este tipo de violaciones se da cuando el personal se enfrenta a reglas p p gmuy restrictivas o caducadas.
No cumplimiento Situacional
Factores como la presin con el tiempo, la falta de supervisin, indisponibilidadde equipos o personal insuficiente hacen difcil para un empleado no violar laregla.g
No cumplimiento por Sabotaje
Esta clase de violaciones ocurre cuando las personas tratan de infligir dao alsistema.
Categoras de tareas y su relacin con los fallos
El comportamiento humano para ejecutar unaEl comportamiento humano para ejecutar una tarea puede dividirse en tres categoras:
1 Basado en reglas o procedimientos:1. Basado en reglas o procedimientos:(rule-based)
1. Basado en el conocimiento: (knowledge-based)
2. Basado en la habilidad:(skill-based).(skill based).
Intervencin del fallo humano
Causas bsicasCausas bsicasPlanificacin (OR)Diseo (DI)Procedimiento (PR)
Desvos
Accin no intencionada
GESTIN
Descuido/ Lapsus de atencin
intencionada
Acto
Causas bsicas E i i
Acto inseguro
Causas bsicasEntrenamiento (E)Planificacin (OR)Comunicacin (CO)
Equivocacin
No cumplimiento
Accin intencionada
Anlisis de sucesos con intervencin de fallo humano
ACCIONES MENOS EFECTIVAS
ACCIONES MAS EFECTIVAS
Seleccionar otras personas que no violen las reglas.
Formar a las personas en valorar los
Analizar y mejorar todos losaspectos que conforman lasituacin de trabajoFormar a las personas en valorar los
riesgos que corren al violar las reglas.Promover la deteccin de las violaciones a
las reglas.Al t l t d
situacin de trabajo(entrenamiento, procedimientos,planificacin, comunicacin),remediando las causas bsicas que
Alentar a las personas a reportar cuando ellos ven que se violan las reglas.
Pagar incentivos a las personas por cumplir y penalizar a los que violan las
hay en muchos casos, detrs de laviolacin de las reglas.
reglas.Incrementar el control sobre las acciones
de las personas y eventualmente castigar el No Cumplimiento.p