LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIODE LAS ENFERMEDADES NEFRÓLOGICAS
José Carmelo Albillos Merino(1), Mercedes Mitjavila Casanovas(2), Mar Espino Hernández(3)
(1)Radiodiagnóstico. Unidad Central de Radiodiagnóstico. Comunidad de Madrid.(2)Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
(3)Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid
Albillos Merino JC, Mitjavila Casanovas M, Espino Hernández M.Las técnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrólogicas.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:241-69
RESUMEN
• La tecnología actual nos permite disponer de pruebas de imagen que proporcionan infor-mación anatómica y funcional muy precisa en el estudio de la patología nefrourológica.
• La ecografía, por su disponibilidad, bajo coste, e inocuidad, es la prueba de elección en la ma- yoría de patologías, la que se realiza en primer lugar y la única necesaria en muchas ocasiones.
• Las modalidades multiplanares (TC y RM) suponen una gran ayuda para la valoración de de-terminadas patologías, siendo necesario justificar adecuadamente su uso por el coste y losriesgos inherentes a la radiación ionizante (en el caso de la TC) y a los contrastes IV utilizados.
• Los estudios radiológicos tradicionales (CUMS, fundamentalmente) tienen su papel, aun-que van siendo paulatinamente sustituidos por su equivalente ecográfico (la ecocistogra-fía). Por último, diversas técnicas de imagen sirven de guía para procedimientos interven-cionistas, tanto diagnósticos como terapéuticos.
• Las técnicas de Medicina Nuclear que nos ayudarán en el manejo de los pacientes que hanpadecido infecciones urinarias serán:
– Episodio agudo y/o dudas diagnósticas: gammagrafía renal con DMSA.– Valoración de cicatrices: gammagrafía renal con DMSA.
– Diagnóstico de RVU sin dilatación de uréteres en eco: cistogammagrafía directa.
– Seguimiento de RVU: cistogammagrafía directa, y si se quiere valorar función renal tam-bién cistogammagrafía indirecta.
• En la hidronefrosis congénita, la prueba de elección para descartar la obstrucción es el re-nograma diurético con MAG3. Esta misma técnica será la utilizada en el estudio de la hiper-tensión arterial en niños utilizando el test de captopril y en el seguimiento renal de lasposibles complicaciones en los pacientes con trasplante renal.
Las técnicas de diagnóstico por imagen vienenexperimentando en los últimos años un desa-
rrollo lento pero sostenido que hace que sehaya mejorado significativamente su capaci-dad para detectar patología a la vez que seintenta disminuir sus efectos adversos, singu-larmente la exposición a radiaciones ionizan-tes. Esto significa que, manteniéndose la eco-grafía como la prueba más útil y empleada,hay una tendencia a la sustitución de las prue-bas que emplean radiaciones ionizantes,
como la radiología simple, la urografía intrave-nosa (UIV) y la cistouretrografía miccional se-riada (CUMS), por pruebas que, proporcionan-do información equivalente o mejor, nopresentan riesgo por radiación, como es elcaso de la ecocistografía, la ecouretrografía ylos estudios de resonancia magnética (RM). Lafalta en algunos centros, especialmente en losno dedicados específicamente a la Pediatría,de disponibilidad de estas pruebas y la necesi-dad de entrenamiento específico para algunasde ellas hace, no obstante, que sigan utilizán-dose los estudios radiológicos convencionales.La tomografía computarizada (TC), a pesar desuponer exposición a radiación, puede en mu-chos casos proporcionar información muy va-liosa que haga aconsejable su uso. Las pruebasde medicina nuclear, por último, siguen siendoinsustituibles para la valoración funcional re-
nal y de la vía urinaria. Los protocolos para elestudio de las enfermedades nefrourológicastienen en cuenta todas las técnicas que se des-criben a continuación. No obstante, la disponi-bilidad de las mismas y la experiencia de cadacentro también han de tenerse en considera-ción a la hora de elegir cuál es el más adecuadoen cada caso.
2. PRINCIPALES TÉCNICAS RADIOLÓGICAS.GENERALIDADES
2.1. Radiografía simple de abdomen
Aunque es la exploración de realización mássencilla, su uso está disminuyendo debido, poruna parte, a que emplea radiaciones ionizan-tes y, por otra, a que la información que pro-porciona es limitada. Su uso fundamental esla detección y seguimiento de calcificacionesrenales y de la vía urinaria, singularmente li-tiasis en zonas donde la ecografía no puede
visualizarlas (uréter).
2.2. Ecografía
La ecografía, por su inocuidad y su coste redu-cido, es la exploración esencial en el estudiode la patología nefrourológica. Su uso comien-za intraútero y se extiende durante toda la in-fancia. Su capacidad para valorar adecuada-mente el parénquima renal, la vía urinaria, lavejiga y el resto de estructuras abdominales,todo ello en tiempo real, tiene una validez ini-gualable.
La ecografía se utiliza fundamentalmentepara realizar una valoración anatómica. El ta-maño y/o volumen renal, la presencia de mal-formaciones o variantes anatómicas, la valora-ción de la corteza y de la médula renal, la
presencia de lesiones focales y litiasis y la va-loración de la vejiga y los órganos pélvicos son,entre otros, datos de fácil visualización poresta técnica.
Adicionalmente, el uso de determinadas téc-nicas ecográficas aumenta su valor diagnós-tico:
Protocolos • Las técnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrólogicas
• Ecografía Doppler renal, para valorar los va-sos y ramas principales tanto arteriales comovenosas y las características de su flujo; degran utilidad en la sospecha de trombosis
arterial o venosa, estenosis arterial, etc. Me-diante la técnica de power-Doppler tambiénse valora la vascularización intrarrenal pro-porcionando información adicional para elestudio de tumores sólidos o áreas inflama-torias (nefronia lobar/abscesos).
• Ecocistografía, para valoración del reflujovesicoureteral, como alternativa a la CUMS
radiológica. Se realiza tras el sondaje vesi-cal y la instilación de suero mezclado concontraste ecográfico (burbujas de hexafluo-ruro de azufre). Se estudian en tiempo real y durante al menos dos ciclos miccionaleslos riñones, valorando la llegada a los siste-mas pielocaliciales del contraste, visualiza-do como burbujas hiperecogéncias, y elgrado de dilatación alcanzado cuando esteexiste.
• Ecouretrografía, que valora la uretra por víatransperineal durante la micción, como al-ternativa también a la uretrografía radioló-gica.
2.3. Cistouretrografía miccional seriada
Su utilidad es indiscutible para la valoración
de la anatomía de la vía urinaria y del reflujovesicoureteral. Aunque tiene como alternativala ecocistografía, esta todavía no está univer-salmente extendida y requiere mayor entre-namiento para su realización. La utilización detécnicas de escopia pulsada de baja dosis yuna mejoría en los detectores digitales, haceque haya disminuido significativamente la do-sis necesaria para su realización.
2.4. Urografía intravenosa
Tiene una utilidad muy limitada, ya que susindicaciones, fundamentalmente en el estu-
dio de las litiasis y de la anatomía y patologíade la vía urinaria están solapadas con otrosmétodos, ya sea ecografía, uro-TC o uro-RM,que además proporcionan mejor informaciónsobre los órganos adyacentes.
2.5. Tomografía computarizada
La TC proporciona una detallada información
del sistema urinario, gracias a la utilización dediferentes protocolos de estudio. Tiene unaalta resolución espacial con los equipos actua-les, que permite la realización de reconstruc-ciones multiplanares y volumétricas. Su des-ventaja radica en que emplea radiaciónionizante, por lo que su uso debe ser justifica-do y hay que emplear protocolos de imagen debaja dosis. En la mayor parte de los estudios,es necesario utilizar contrastes yodados porvía IV. Nos permite obtener imágenes con dife-rentes utilidades, que pueden adquirirse deforma aislada o combinada:
• TC convencional, para obtener informaciónanatómica muy detallada, incluyendo ladetección de calcificaciones (incluso las debaja atenuación, no visualizadas en la ra-diografía simple) y la valoración, cuando se
utiliza contraste IV, de la captación del pa-rénquima.
• Uro-TC, que incluye también una fase ex-cretora tardía para valorar la vía urinaria.
• Angio-TC, que permite realizar estudios dela vascularización renal con resolución quepuede llegar a 0,5 mm.
Los contrastes yodados intravenosos (tantopara la realización de urografías, como de TCcon contraste o de arteriografías) han de utili-zarse con precaución (o no podrán ser utiliza-
dos) en caso de alergia o de insuficiencia renal.En niños son raras las reacciones alérgicas alos contrastes IV pero cuando se detecten, de-ben ser evaluadas por el alergólogo por si esnecesaria la administración de premedicacióncon corticoides antes de su administración o sise desaconseja su uso. En el caso de insuficien-cia renal, hay que prevenir la nefropatía porcontrastes yodados mediante hidratación
adecuada en casos de aclaramientos de creati-nina menores de 60 ml/min/1,73 m2, des-aconsejándose su uso en aclaramientos me-nores de 30 ml/min/1,73 m2.
2.6. Resonancia magnética
La RM nos permite obtener, sin el uso de radia-ción ionizante, imágenes de todos los órganosabdominales y pélvicos. Su detalle anatómicoes alto, aunque la resolución espacial es me-nor que la que se obtiene con las TC más mo-dernas. Tiene como desventajas la larga dura-ción de los estudios que condiciona lanecesidad de sedación para pacientes de cortaedad y que los contrastes utilizados, que con-tienen gadolinio, no han demostrado su ino-cuidad en menores de dos años, por lo que noestá autorizado su uso. Con la RM podemos
realizar estudios de:
• RM convencional, para valoración anatómi-ca sin y con contraste.
• Uro-RM, con contraste para valoración de lavía. Mediante las secuencias actuales pue-den realizarse adquisiciones sucesivas quepermiten una valoración de la captación
renal y de la excreción de contraste en múl-tiples fases a lo largo del tiempo.
• Angio-RM, con contraste para valoración
vascular.
El uso de contrastes IV para RM (basados encompuestos de gadolinio) está limitado, poruna parte, por la edad, ya que no están autori-zados para su uso en menores de dos años, ypor otra, por la función renal, ya que no seaconseja su administración con aclaramientosde creatinina menores de 30 ml/min/m2 por el
riesgo de padecer fibrosis sistémica nefrogéni-ca. Las alergias a los contrastes basados engadolinio son excepcionales en niños.
2.7. Arteriografía
Aunque su uso meramente diagnóstico prácti-camente ya no está vigente, es de elección fun-damentalmente en dos situaciones: cuando haynecesidad de realizar tomas selectivas de reninaen pacientes con HTA grave y como guía para an-gioplastia en estenosis de arterias renales.
2.8. Procedimientos intervencionistasguiados por imagen
Mediante ecografía, TC o radioscopia pode-mos controlar la realización de determinadosprocedimientos invasivos diagnósticos o tera-
péuticos:
• Punciones con aguja fina o biopsias conaguja gruesa de lesiones renales, retroperi-toneales o de otras localizaciones.
La gammagrafía renal se realiza con el ácidodimercaptosuccínico (DMSA) marcado con99mTc que, tras su administración intraveno-sa, se incorpora a las células del túbulo contor-neado proximal desde los vasos peritubulares y permanece localizado en el córtex. Tras suadministración, hasta un 90% se liga a proteí-nas plasmáticas, por lo que solo una pequeña
fracción del DMSA es filtrada y la reabsorciónes prácticamente nula. La elevada concentra-ción de DMSA en la corteza renal permite ob- jetivar las alteraciones en el parénquima, asícomo las alteraciones en la forma y la situa-ción renal. La estrecha correlación que existeentre el aclaramiento de creatinina y la capta-ción tubular absoluta de la dosis administradapermite utilizar este estudio para la valoraciónde la función renal.
El DMSA se administra por vía endovenosa auna dosis de 1,85 MBq/kg hasta un máximo de111 MBq, asegurando una buena hidratacióndel paciente. La dosis efectiva estimada es de 1mSv. La adquisición de las imágenes se realizaa las 2-4 horas tras la inyección, pudiendo enocasiones obtenerse imágenes a las 24 horas sise sospecha patología obstructiva o una fun-
ción renal deficiente. Habitualmente, se obtie-nen las proyecciones posterior y las dos obli-cuas posteriores, y solo ocasionalmente (riñónen herradura, riñón ectópico pélvico…) se ob-tiene la proyección anterior. Para obtener lafunción renal diferencial, se dibujan áreas deinterés sobre los riñones y áreas de fondo peri-rrenales. Los valores normales de función dife-rencial renal están entre el 45 y el 55%.
En condiciones normales, la captación paren-quimatosa renal de DMSA es homogénea ysimétrica. Las pirámides y los sistemas colec-tores no captan DMSA, por lo que aparecen
como defectos de captación centrales. El polosuperior del riñón izquierdo (en su borde ante-rolateral), puede aparecer aplanado, debido ala impronta esplénica.
• Pielonefritis aguda: se manifiesta en formade una o varias áreas de ausencia/disminu-ción de captación, que suele localizarse enpolos superiores o puede afectar a todo elparénquima renal, sin que se observa pérdi-da de volumen. La captación disminuida deDMSA se debe a la respuesta inflamatorialocal, que da lugar a un compromiso vascu-lar y a edema intersticial, que impide unacorrecta incorporación del radiotrazador.
• Nefropatía cicatricial: a partir de una lesiónaguda puede aparecer una fibrosis progre-siva, que retrae la corteza hacia la papilarenal, dando lugar a una cicatriz cortical. Eltejido fibroso no capta el radiotrazador y la
cicatriz queda representada en la imagengammagráfica como una zona no captantede límites bien definidos, de morfologíatriangular con base externa.
• Nefropatía por reflujo y/o riñones cicatri-ciales o displásicos: se observa un riñón pe-queño con afectación difusa de todo el pa-rénquima.
• Lesiones ocupantes de espacio: diferenciatejido renal funcionante con morfologíapseudotumoral de otro tipo de lesiones(quistes, abscesos…).
• Enfermedad vasculorrenal: la estenosis dela arteria renal implica una disminución deltamaño y del depósito del radiotrazadorque se pone más de manifiesto realizandoel estudio tras la administración de inhibi-dores de la enzima conversora de angioten-sina (IECA).
3.2. Renograma
Para realizar un renograma se utilizan radio-trazadores glomerulares, como el 99mTc-áci-do dietil-triamino-pentacético (DTPA), o tubu-lares, como el 99mTc-mercapto-acetil-triglicina(MAG3). El MAG3 es actualmente el radiotra-zador de elección para la realización del reno-grama. Se une a proteínas plasmáticas en un90% y es secretado activamente por el túbulorenal, principalmente en la porción ascenden-te gruesa del asa de Henle, aproximadamenteen la misma zona donde la furosemida hacesu efecto, con una extracción plasmática renaldel 54% constante, que lo hace especialmenteadecuado para el estudio de la función renal.El DTPA se utiliza para el estudio del riñón tras-plantado, en el cual interesa más la valoraciónde la perfusión y del filtrado glomerular.
Tras la administración del radiotrazador víaendovenosa en bolo y bajo la gammacámara,se obtienen imágenes secuenciales y curvasfuncionales y se realiza un análisis de la perfu-sión renal, valoración de la extracción de lacirculación del radiotrazador por el parénqui-ma renal y de su eliminación a la vía excretora.La dosis efectiva recibida es para el MAG3
0,20-0,38 mSv y para el DTPA 0,54-0,82 mSv.Para el estudio de la uropatía obstructiva, serealiza el renograma con estímulo diurético(furosemida). El renograma diurético, permite
diferenciar de forma no invasiva una obstruc-ción de una dilatación sin obstrucción, me-diante la valoración de los cambios inducidospor la administración endovenosa de un diu-rético en la eliminación del radiotrazador. Lafurosemida produce en pocos minutos ungran incremento del flujo de orina, consi-guiendo en poco tiempo una gran sobrecargadel sistema colector renal que ayudará a la di-
ferenciación entre dilatación con o sin obs-trucción. El momento de administrar el estí-mulo diurético durante la exploración esmotivo de controversia; 15 minutos antes dela administración del radiotrazador (F-15), a lavez (F0) o 20 minutos después (F +20). No exis-te evidencia que demuestre que uno de lostiempos es claramente mejor que los otros. ElF0 resulta de utilidad principalmente en niños,en los que la canalización venosa resulta difi-cultosa y supone una menor duración del pro-cedimiento respecto al F+20.
Las circunstancias que influyen principalmen-te en la respuesta a la furosemida del riñónson la función renal y el volumen del sistemacolector. Una función renal muy disminuida ouna vía excretora muy dilatada pueden produ-cir resultados falsamente positivos para obs-
trucción. El renograma diurético juega un pa-pel relevante en el estudio de la repercusiónfuncional de cualquier causa de obstrucción odilatación de la vía excretora, permitiendo elestudio del parénquima renal y de su capaci-dad funcional. En el seguimiento de los pa-cientes con dilatación de la vía urinaria, permi-te determinar si su comportamiento esobstructivo, así como la funcionalidad de ese
riñón, siendo de ayuda para la indicación qui-rúrgica. Así mismo, permite realizar el segui-miento tras la cirugía, valorando la persisten-cia o no de la obstrucción y la función renal
relativa. Para la realización de la prueba, elpaciente debe estar bien hidratado, ya que delo contrario podrían obtenerse resultados fal-samente positivos para obstrucción. Los pará-metros de adquisición del estudio deben estarestandarizados y deben realizarse siempre dela misma manera, para conseguir que los re-sultados sean lo más reproducibles posible.Las imágenes obtenidas y las curvas funciona-
les deben valorarse desde un punto de vistacualitativo, de visu, y cuantitativo. Para valorarel origen vasculorrenal de la hipertensión, seutiliza el renograma previa administración deIECA (captopril).
El fundamento fisiopatológico de los estudioscon IECA reside en la activación del sistemarenina-angiotensina-aldosterona cuando laperfusión está comprometida como conse-cuencia de la estenosis de una arteria renal,produciéndose un aumento de la presión arte-rial sistémica, dilatación de las arteriolas pre-glomerulares, vasoconstricción postglomeru-lar y posiblemente otros mecanismos queayudan a mantener la filtración glomerular. Lainhibición de la enzima convertidora median-te IECA, al interferir en la formación de angio-tensina II, produce una dilatación de las arte-
riolas postglomerulares que conduce a unadrástica disminución o incluso anulación delfiltrado glomerular, pudiendo ocasionar unainsuficiencia renal en pacientes con hiperten-sión vasculorrenal bilateral o con riñón únicoestenótico.
Estas alteraciones tras la administración delIECA condicionan una disminución en la cap-
tación de radiotrazadores glomerulares(99mTc-DTPA) en los estudios gammagráficos,así como una disminución de los valores defunción renal unilateral. Además, se ha podido
comprobar que aunque el flujo sanguíneo alriñón isquémico no se reduce de manera signi-ficativa tras el IECA, sí disminuye el flujo deorina como consecuencia de la caída de la tasade filtración glomerular, produciendo un au-mento de la retención cortical de los radiofár-macos de secreción tubular con aumento deltiempo de tránsito de los mismos (99mTc-MAG3, 99mTc-DMSA).
La conferencia de consenso de la utilizacióndel renograma con IECA para la detección dehipertensión vasculorrenal establece que,para ser coste/eficiente, el test debe ser utili-zado en pacientes con un riesgo moderado/alto de hipertensión vasculorrenal. En primerlugar se realizaría el renograma tras IECA, con-siderando el test negativo para hipertensiónvasculorrenal si el estudio es normal y evitan-do en este caso la realización del estudio ba-sal. En cambio, si el resultado es anormal oequívoco, debe realizarse un renograma basalpara mejorar la especificidad del test uno ovarios días después.
3.3. Cistogammagrafía
Existen dos modalidades de realización de
este procedimiento, según el radiotrazador seintroduzca directamente en la vejiga median-te una sonda (cistogammagrafía directa [CD])o sea administrado vía endovenosa (cistogam-magrafía indirecta [CI]). Ambas técnicas, da-das las características de alta sensibilidad ybaja radiación, son un método ideal para rea-lizar a población pediátrica. Sin embargo, de-bido a la falta de información anatómica y
definición del grado de reflujo vesicoureteral(RVU), se emplea fundamentalmente en el se-guimiento de pacientes portadores de RVU y/o evaluación de la eficacia del tratamiento,
evaluación de hermanos de niños con RVU yen situaciones clínicas donde existe una altasospecha de RVU y la CUMS seriada ha sidonegativa.
Cistogammagrafía directa
Se basa en la observación continua de las fasesde llenado y vaciado vesical tras la instilación
del radiotrazador directamente en la vejiga através de un catéter. Se utiliza preferiblemen-te un coloide o DTPA marcados con 99mTc, enuna dosis de 18,8-37 MBq, que se introduce enla vejiga vía catéter, y posteriormente se relle-na la vejiga con suero fisiológico a temperatu-ra corporal hasta su capacidad máxima (volu-men de llenado = 10 cc/kg) y de forma lenta.Posteriormente, se registra la fase miccionalespontánea y se obtiene también una imagenpostmiccional. Se realiza un análisis visual detodas las imágenes secuenciales registradas,revisándose en modo cine, y se obtienen cur-vas de actividad/tiempo a partir de regionesde interés en uréteres. Se debe valorar la pre-sencia de actividad en el tracto urinario queindicaría la presencia de RVU, si el RVU se pro-duce en la fase de llenado o de vaciado, el vo-lumen vesical al que aparece el RVU, el carác-
ter uni- o bilateral, y la intensidad del RVU(leve, I de la CUMS; moderado, II-III de la CUMS y grave, IV-V de la CUMS).
Cistogammagrafía indirecta
Tras la realización del renograma hay que es-perar al llenado vesical de forma fisiológicahasta que el paciente experimente la necesi-
dad de orinar, momento en el que se inicianlas imágenes de la CI, cuyo registro termina alfinalizar la micción, que se realiza en un reci-piente. Es necesaria la colaboración del pa-
ciente (debe controlar esfínteres), lo cual ex-cluye su realización en la mayoría de los niñosmenores de tres años, La CI es, por tanto, uncomplemento del renograma. Como el llenadovesical es incompleto, la sensibilidad es menorque con la técnica directa pero puede ser sufi-ciente para el control del RVU.
4. TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIODE LA INFECCIÓN URINARIA
No existe un acuerdo universal sobre el mejorprotocolo de estudio del tracto urinario en lospacientes que han tenido una infección urina-ria. En los últimos años, se ha comprobado queel reflujo no tiene un papel tan importantecomo se pensaba en la génesis de las cicatricesrenales y la mayoría de las cicatrices extensascorresponden a defectos displásicos congéni-tos producidos por el efecto del RVU sobre elparénquima renal en el desarrollo. Igualmen-te, se ha demostrado que el RVU de bajo gradotiende a la corrección espontáneamente y queel tratamiento profiláctico no siempre dismi-nuye el número de infecciones ni de nuevascicatrices. Si nos basamos en estas premisas,el objetivo del estudio del tracto urinario en
los pacientes que han padecido una infecciónurinaria sería detectar los pacientes que tie-nen un riesgo aumentado de padecer infeccio-nes de repetición, no solo por la posibilidad deproducir daño renal, sino por la repercusiónque tiene sobre la calidad de vida de estos ni-ños y sus familias. Por otro lado, buscaremosdiagnosticar los niños con daño renal paren-quimatoso producido por esta primera infec-
ción o por patología previa, ya que estos seránpacientes de riesgo nefrológico y las pruebasde imagen nos ayudaran en su seguimiento.
A continuación, se exponen las pruebas que nospueden ayudar a conseguir estos objetivos:
4.1. Ecografía
La ecografía es la prueba inicial y, en muchasocasiones también la única, que se realizapara el estudio de la infección urinaria. Su ac-cesibilidad, inocuidad, reproductibilidad y la
información que proporciona hace que seainsustituible tanto para el diagnóstico comopara el seguimiento de estos pacientes.
Mediante la ecografía convencional obtene-mos información sobre:
• La localización renal (orto, ectópica o ptósi-ca) y su morfología (malformaciones, va-riantes de la normalidad como dobles siste-mas).
• El tamaño renal, tanto en términos absolu-tos (en comparación con las tablas pobla-cionales) como relativos (comparación en-tre ambos riñones). Aunque habitualmentees suficiente conocer el diámetro mayorcráneo-caudal, es más exacto hallar el volu-men renal (multiplicando sus tres diáme-
tros y dividiendo por dos). El tamaño renalpuede estar disminuido de forma globalcomo secuela de pielonefritis de repetición(con o sin visualización de cicatrices foca-les) o aumentado, en la pielonefritis aguda.
• La presencia o ausencia de hallazgos pato-lógicos parenquimatosos, con especialatención a:
– Cicatrices, visualizadas como defectoscorticales focales.
– Alteraciones difusas de la ecogenicidad
con desdiferenciación corticomedular,que pueden indicar la presencia de ne-fropatía médica y que afectan a ambosriñones.
– Calcificaciones parenquimatosas.
– Lesiones focales inflamatorias, bien ne-fronia lobar (áreas flemonosas en el pa-
rénquima) o abscesos (áreas de licuefac-ción).
– Otras lesiones focales, bien sólidas (tu-mores) o quísticas. La afectación quísti-ca renal puede ser esporádica o heredi-taria y complicarse con la aparición deinfección y abscesificación de algúnquiste.
• La morfología de la vía excretora pielo-cali-cial. Con ecografía se detectan litiasis depequeño tamaño y la presencia o ausenciade dilatación. También puede comprobar-se, en caso de dilatación, la ecogenicidad dela orina, que si está aumentada orienta a lapresencia de detritus o infección y la paredde la vía, que habitualmente no es patentepero que se hace visible en caso de infec-
ción y en ocasiones también de reflujo.
• La morfología de la pared de la vejiga, laanatomía de las uniones ureterovesicales yla ecogenicidad de la orina.
• Por último, con ecografía realizamos unavaloración no solo de la vía urinaria, sino detodo el abdomen, que permite la detección
de alteraciones patológicas en otros órga-nos intra y retroperitoneales.
Además del estudio convencional, la ecografía
Doppler puede ser de gran utilidad en deter-minadas situaciones:
• Para valorar los vasos principales y descar-tar la presencia de trombosis arterial o ve-nosa (Doppler convencional).
• Para valorar la vascularización parenqui-matosa (power Doppler). En el caso de pie-
lonefritis aguda, el riñón, aparte de tenerhabitualmente su tamaño aumentado res-pecto al contralateral, también presenta unaumento del flujo intrarrenal, con señal deDoppler color más patente.
• Para valorar la presencia de lesiones focalesinflamatorias (power Doppler). En la nefro-nia lobar el flujo está aumentado, visuali-zándose más señal de color en la zona. Siaparece abscesificación, el flujo desapareceen las áreas de necrosis, mientras que per-siste en su periferia.
La ecografía puede además servir de guía parael diagnóstico y/o tratamiento de abscesosmediante punción percutánea con obtenciónde muestra para microbiología o con coloca-ción de un catéter de drenaje en su interior.
4.2. Cistouretrografía miccional seriada
Mediante la CUMS valoramos la morfología dela vejiga y la uretra y la presencia o ausencia deRVU. Para evitar infecciones iatrogénicas as-cendentes, es necesario comprobar la ausenciade infección mediante urocultivo y/o realizarprofilaxis antibiótica previamente a la misma.
Durante la realización de la CUMS es necesariovalorar adecuadamente diferentes estructuras:
• Al inicio de la exploración, debe estudiarse
con la vejiga todavía con escasa repleción lazona de las uniones ureterovesicales, paradescartar fundamentalmente la presenciade ureterocele (estos pueden colapsarsecuando aumenta la distensión vesical).
• La vejiga debe rellenarse adecuadamente, va-lorándose su pared, fundamentalmente laexistencia de hipertrofia muscular que indica-
ría la existencia de dificultad al vaciamiento.
• Tras el relleno de la vejiga, las placas mic-cionales valorarán la morfología del cuellovesical para descartar disfunciones del mis-mo y la uretra, fundamentalmente en elvarón. El residuo postmiccional debe serescaso o nulo.
• Tanto durante el relleno vesical como du-rante y después de la micción debe monito-rizarse la presencia de reflujo y el grado delmismo (Figura 1):
– Grado I: reflujo a uréter distal.
– Grado II: reflujo hasta pelvis y cálices, sindilatación.
– Grado III: reflujo hasta pelvis y cálicescon dilatación leve.
– Grado IV: reflujo con dilatación moderada.
– Grado V: reflujo con dilatación grave ydeformidad calicial con ausencia de vi-sualización de papilas y tortuosidad deluréter.
Actualmente hay una tendencia hacia la susti-tución de la CUMS radiológica por la ecocisto-
grafía. Las indicaciones de ambas son las mis-mas, por lo que en general se prefiere laalternativa ecográfica, siempre que esta estédisponible y la curva de aprendizaje para surealización haya alcanzado niveles adecuados.La mayor parte de los protocolos admiten larealización de ecocistografía en todos los ca-sos de sospecha de ITU (tanto en la explora-ción inicial como en los controles sucesivos),
exceptuando la primera exploración en losvarones, en los que se preferiría la CUMS ra-diológica, ya que la visualización uretral en elvarón es más dificultosa con la ecografía. Sinembargo, la realización de uretrografía eco-gráfica actualmente está adecuadamente pro-tocolizada, si bien requiere un cierto entrena-miento por parte del ecografista.
4.4. Modalidades multiplanares (TC/RM)
Aunque no están indicadas de rutina en la in-fección urinaria no complicada, pueden tenersu papel en aquellas infecciones graves cuan-do se quiere delimitar nefronia lobar o absce-sos no claramente visualizados en ecografía ocuando hay extensión extrarrenal de la infec-ción a retroperitoneo o estructuras vecinas.
4.5. Gammagrafia renal
El DMSA es más sensible que la ecografía conDoppler para detectar lesiones renales en lapielonefritis aguda; sin embargo, el uso de lagammagrafía renal con DMSA en el primerepisodio de ITU en fase aguda es motivo decontroversia. Se ha publicado que un pacientecon DMSA normal en el episodio agudo tiene
un 0% de probabilidad de desarrollar cicatrizrenal, incluso en presencia de RVU, mientrasque un DMSA patológico en la fase aguda de-tecta a todos los niños con RVU potencialmen-
te dañino. El DMSA, por tanto, identificaría alos niños con alto riesgo de desarrollar cicatri-ces renales. Sin embargo, solo el 15% de lospacientes que presentan un DMSA patológicoen fase aguda desarrollarán cicatrices renalesdurante el seguimiento. Algunos autores de-fienden la realización del DMSA pasados unmínimo de seis meses del episodio agudo,para valorar la presencia de cicatrices y clasifi-
car a los pacientes en función del riesgo. ElDMSA en fase aguda quedaría reservado antedudas diagnósticas de la presencia de pielone-fritis y/o ante pielonefritis atípica y/o cambioen el manejo del paciente.
4.6. Cistogammagrafía directa
La cistogammagrafía es una técnica sensiblepara la detección de RVU, ya que permite lamonitorización continua del llenado y vaciadovesical con una baja radiación. Al ser el RVU unproceso intermitente, el incremento en eltiempo de monitorización aumenta las posibi-lidades de detectar el RVU. Sin embargo, sufalta de información anatómica es una limita-ción ante la sospecha de malformaciones. Unavez diagnosticada la malformación, la cisto-gammagrafía es una técnica idónea para el
seguimiento y la valoración de la respuesta altratamiento del RVU.
valorar en fase parenquimatosa la presenciade posibles cicatrices, aunque con una menorsensibilidad que la gammagrafía renal(DMSA). Una vez llena la vejiga de radiotraza-dor, podemos obtener imágenes miccionalespara la detección de RVU, pero con menor sen-sibilidad que la cistogammagrafía directa por-
que valoramos solo la fase de vaciado, conmayor dificultad en la interpretación de lasimágenes y necesitando la colaboración delpaciente (debe controlar esfínteres). La cisto-gammagrafía indirecta cuenta con la ventajade no tener que sondar al paciente; sin embar-go, presenta los inconvenientes de una menorsensibilidad para el diagnóstico de RVU y unamayor radiación. El renograma con valoración
de la captación en fase parenquimatosa y es-tudio miccional permite en una sola explora-ción aportar información de la situación fun-cional renal del paciente y de la presencia deposible persistencia de RVU significativo, porlo que es una técnica útil en el seguimiento deestos pacientes.
5. TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA DILATACIÓNDE LA VÍA URINARIA PRENATAL
La dilatación de la vía urinaria (DVU) es la ano-malía prenatal del tracto urinario detectadacon más frecuencia. Puede formar parte delcomplejo de las anomalías del riñón y tracto
urinario (CAKUT) o tratarse de un hallazgo ais-lado. El reflujo vesicoureteral y la obstruccióndel tracto urinario pueden ser la causa, aun-que en muchos casos es un trastorno transito-rio y fisiológico, sobre todo en las dilatacionesinferiores a 15 mm. Algunos autores conside-ran DVU cuando el diámetro anteroposteriorde la pelvis en la ecografía realizada en el se-gundo trimestre, semana 20 de edad gestacio-
nal, es mayor de 4 mm, y otros cuando es ma- yor de 5 mm. Si la DVU se detecta en el tercertrimestre, después de la semana 32 de edadgestacional, se considera patológico cuandoes mayor de 7 mm. Tampoco existe consensoen las clasificaciones de la DVU prenatal. Acontinuación, se exponen las dos más utiliza-das:
Figura 2. Cistogammagrafía indirecta
Adquisición de la cistogammagrafía indirecta: al finaliza el renograma diurético, cuando el paciente tiene ganas de orinar, se obtiene otra serie
de imágenes secuenciales durante la micción. El paciente debe orinar de forma espontánea en un recipiente mientras se realiza la adquisiciónde las imágenes. En este caso se observa RVU b ilateral más significativo derecho (proyección posterior).
• Clasificación de la Sociedad de Urología Fe-tal (SUF) (Figura 3): la SUF considera dilata-ción patológica cuando la medida antero-posterior de la pelvis es mayor de 4 mm
antes de la semana 32 y más de 7 mm des-pués de la semana 32.
– Grado 0: intacto.
– Grado I: dilatación leve sin visualizarsecálices.
– Grado II: dilatación marcada, con la altera-
ción de la pelvis limitada dentro del borderenal; se visualizan mínimamente los cáli-ces.
– Grado III: dilatación importante, pelvisdilatada fuera del borde renal; cálices condilatación uniforme; parénquima nor-mal.
– Grado IV: Dilatación extrema de la pelvis y los cálices (pueden tener aspecto con-vexo); parénquima adelgazado.
• Clasificación según el diámetro anteropos-terior de la pelvis renal
– Dilatación piélica leve de 4 a 10 mm.
– Dilatación piélica moderada de 10 a 15mm asociadas a CAKUT.
– Dilatación piélica severa más de 15 mm,
gran riesgo de CAKUT.
5.1. Diagnóstico postnatal de los pacientescon diagnóstico de DVU prenatal:pruebas de imagen y función renal
El objetivo del manejo postnatal de estos pa-cientes es detectar los pacientes que tienen
Figura 3. Clasificación DVU de la Sociedad de Urología Fetal
una dilatación significativa que puede corres-ponder a una malformación y evitar explora-ciones innecesarias en aquellos casos en losque son transitorias o fisiológicas. Al igual que
en la infección urinaria, no existe consenso enel manejo postnatal, y la escasa implicaciónterapéutica y pronóstica que tiene actualmen-te el reflujo vesicoureteral tiende a limitar lasexploraciones. La mayoría de los autores sebasan en los factores predictivos prenatalesmencionados anteriormente.
Las pruebas que pueden ayudarnos al diag-
nóstico son:
Ecografía
La ecografía es la prueba de elección para eldiagnóstico y seguimiento de la DVU prenatal.Ya desde la fase prenatal, mediante ecografíapodemos valorar de forma fiable y reproduciblela morfología y los diámetros del sistema excre-tor y la ecoestructura y ecogenicidad del parén-quima renal. Hay que tener en cuenta que laecografía realizada inmediatamente tras el na-cimiento puede infravalorar la dilatación debidoa la oliguria fisiológica del neonato. Por lo tanto,en caso de dilataciones leves o moderadas de-tectadas intraútero, deberá esperarse entre una y cuatro semanas para realizar una valoraciónadecuada de la vía y poder clasificar la dilata-ción de forma correcta. En el estudio de la hidro-
nefrosis es necesario valorar mediante ecogra-fía convencional los siguientes parámetros:
• La localización y morfología renal, así como,el tamaño. Con especial atención a la exis-tencia de dobles sistemas.
• La presencia o ausencia de hallazgos pato-lógicos parenquimatosos, fundamental-
mente cicatrices, alteraciones de la ecoge-nicidad del parénquima, calcificaciones ylesiones focales sólidas.
• La presencia de quistes, ya sean corticales oparapiélicos. En determinadas ocasiones esnecesario diferenciar entre quistes y dilata-ción, fundamentalmente en casos de dis-plasias multiquísticas. La clave la dará elhecho de que los quistes (ya sean de origenmalformativo o adquirido) no comunicanentre sí, mientras que en un sistema dilata-do hay continuidad entre cálices y pelvis).
• Los diámetros y la morfología del sistema ex-cretor dilatado y la valoración de la extensiónde la dilatación al uréter, su tortuosidad, etc.
• La morfología de los uréteres distales, lapared de la vejiga y las uniones ureterovesi-cales (especialmente valorando la existen-cia de ureterocele y/o desembocadura ure-teral ectópica).
• Además, es necesario estudiar el resto delabdomen, para descartar otras alteracionesintra- o retroperitoneales.
Además, la ecografía Doppler puede ser útil enel estudio de la DVU:
• Para valorar los vasos principales y descar-
tar la presencia de patología arterial o ve-nosa (Doppler convencional).
• En el estudio del jet ureteral hacia la vejiga.El Doppler lo pone de manifiesto de formainequívoca y permite tener datos adiciona-les para la diferenciación entre obstrucciónureteral y megauréter no obstructivo.
La CUMS radiológica o la ecocistografía valo-ran en el contexto de la DVU:
• Las uniones ureterovesicales, fundamen-talmente la existencia de lesiones obstruc-tivas (ureterocele ortotópico o ectópico).
• La presencia o ausencia de RVU.
• La morfología de la pared vesical, detectan-do la presencia de hipertrofia de la misma
en caso de obstrucción baja.
• La morfología del cuello vesical y su com-portamiento durante la micción, para de-tectar anomalías funcionales.
• La morfología de la uretra en el varón, fun-damentalmente para descartar la presen-cia de válvulas de uretra posterior.
Modalidades multiplanares (TC/RM)
El uso de las mismas no está indicado de ruti-na. El estudio de TC convencional o uro-TC noaporta en general información adicional a lade la ecografía, por lo que no son de utilidadpara el diagnóstico y seguimiento de la DVU.La RM sin contraste, con secuencias de tipo co-langiográfico (sensibles al líquido) ayuda a
realizar una delimitación anatómica fina de lamorfología de los sistemas excretores en casode dudas en la ecografía, además de contribuira valorar malformaciones asociadas, ya seandel tracto urinario, de órganos reproductores,etc. En la pelvis, también pueden ayudar en elestudio de desembocaduras ectópicas de losuréteres y malformaciones genitourinariascomplejas. Puede realizarse a cualquier edad y
requiere habitualmente sedación. En niñosmayores de dos años con función renal normalpueden realizarse estudios de uro-RM concontraste IV (gadolinio) para realizar una valo-
ración cuantitativa de la captación y excreciónrenal de contraste en múltiples fases que per-mite la obtención de curvas en cada unidadrenal con las que inferimos función renal y ex-creción. Por lo tanto, podría obtenerse conellas información similar al renograma diuré-tico sin los inconvenientes de la radiación ioni-zante. No obstante, requieren sedación en ni-ños pequeños o no colaboradores, el tiempo
del estudio es largo y están en fase de estudiolos protocolos más adecuados para su realiza-ción. Además, como se ha comentado, no estáautorizada la administración de contraste enmenores de dos años. No obstante, es una téc-nica prometedora con mayor implantación enlos últimos años.
Renograma diurético
El renograma diurético proporcionainformación simultánea sobre la función re-nal, principalmente sobre la función renal re-lativa (FRR) y el drenaje del tracto urinario. Eldrenaje puede valorarse mediante el análisisvisual de la forma de la curva funcional delrenograma (Figuras 4 y 5), en la que un ascen-so brusco de la curva seguido de un rápidodescenso de la misma es típico de una
eliminación normal, mientras que unaalteración importante en la eliminación delradiotrazador se caracteriza por una curva conuna pendiente progresivamente ascendente.Además, se han propuesto diferentes técnicaspara cuantificar el paso del radiotrazador através del riñón, como el Tmáx, el T medio, eloutput efficiency (OE) o el normalised residualactivity (NORA). El OE es la cantidad de radio-
trazador que abandona el riñón en el tiempoT en relación con la cantidad de radiotrazadorextraído de la sangre por el riñón. Mientrasque NORA es la cantidad de radiotrazador quepermanece en el riñón en el tiempo T expresa-da como índice entre actividad en tiempo T ytiempo 1-2 min.
La interpretación del drenaje del tracto urina-rio en estos pacientes puede originar falsosdiagnósticos de obstrucción cuando en ellosse utilizan los mismos criterios que para losriñones adultos. Entre las causas de falsainterpretación de estenosis de la unión pie-loureteral se encuentran factores controlables
que se evitan mediante la realización de unatécnica adecuada con una correcta hidratacióndel paciente, obtención de imágenes postmic-cionales, tipo y dosis de radiotrazador y dediurético empleados y correcto procesado delos datos adquiridos. Otras causas se deben afactores no controlables que afectan a la con-dición del paciente; estos incluyen ladisminución del filtrado glomerular y la inma-durez tubular fisiológicas del recién nacido,que pueden originar una curva prolongada oen meseta, y a una respuesta insuficiente a lafurosemida en ausencia de obstrucción, por loque se recomienda realizar el renograma diu-rético no antes del mes de vida. Las pelvis re-
Figura 4. Renograma diurético con MAG3
A: Proyección posterior: imágenes secuenciales y curvas funcionales. Riñón izquierdo sin alteraciones. Riñón derecho con visualización persistente de
uréter y curva de eliminación sin alteraciones; B: Imagen suma 1-2 minutos; C: Curva funcional.
nales muy distensibles pueden dilatarse enrespuesta al estímulo diurético sin aumentode la presión hasta niveles suficientes paravencer la resistencia a la eliminación originan-do una curva prolongada en ausencia deobstrucción. Por ello, el patrón de eliminaciónprolongado puede no ser indicativo deobstrucción en los niños y no debe utilizarsede forma aislada en estos pacientes para latoma de decisiones terapéuticas. El patrón de
eliminación en el recién nacido se consideradiagnóstico cuando muestra una correctaeliminación del radiotrazador haciendo pocoprobable la existencia de obstrucción debido asu elevado valor predictivo negativo. Debido aque lo que se pretende en estos pacientes es laconservación de la función renal, la FRR es unode los parámetros más importantes para deci-dir la actitud terapéutica, cuando se produce
el descenso de la FRR se asume el comienzodel deterioro renal y la necesidad de una acti-tud terapéutica mas agresiva.
Otra propuesta de estudio en los pacientescon DVU prenatal, compatible con la presenta-da en el capítulo correspondiente, se exponeen el Algoritmo 1.
6. TÉCNICAS DE IMAGEN EN LAS ANOMALÍASCONGÉNITAS DEL RIÑÓN Y EL TRACTOURINARIO (COMPLEJO CAKUT)
El objetivo del manejo postnatal de estos pa-cientes, a diferencia del grupo de DVU prena-tal, va a ser diagnosticar todas las malforma-ciones que pueden presentar y valorar lanecesidad de tratamiento, evitando igualmen-te exploraciones innecesarias. En este grupode pacientes, hay más acuerdo en la necesidadde estudios postnatales. En el capítulo corres-pondiente, se plantea un enfoque de las dis-tintas situaciones clínicas posibles basado enla clasificación del diámetro anteroposteriorde la pelvis. A continuación, se expone un al-goritmo diagnóstico basado en los grados deDVU de acuerdo con la clasificación de la SUFen los pacientes con DVU prenatal y CAKUT;para simplificar el manejo, dado que lasCAKUT presentan DVU con mucha frecuencia,nos referiremos al algoritmo diagnóstico en
todos sus grados de gravedad y que es de apli-cación a ambas situaciones (Algoritmo 1). Esimportante tener presente que no existe con-senso en el mejor algoritmo a aplicar; va a de-pender de las posibilidades diagnósticas y te-rapéuticas de cada centro. El objetivo para losnefrólogos infantiles será detectar los pacien-tes con indicación quirúrgica para hacer unaadecuada derivación. La urología pediátrica no
está disponible en todos los centros y con fre-cuencia nos encontramos pacientes con pato-logía urológica donde la opción terapéutica noes la quirúrgica, siendo posible un seguimien-to por el nefrólogo infantil.
La ecografía prenatal es el punto de partidadel estudio. Nos basaremos en la clasificaciónde la SUF combinado con el diámetro antero-posterior de la pelvis. A los pacientes con DVUgrado I o II de la SUF o dilataciones leves, pel-vis inferiores a 10-15 mm, con afectación uni-o bilateral se les realizará la ecografía entre laprimera y la cuarta semanas de vida. Si la pel-vis es inferior a 7 mm no son necesarias másexploraciones. Si se confirma el diagnóstico,se darán de alta sin profilaxis antibiótica, yaque en estos pacientes la sospecha de reflujo
vesicoureteral de alto grado será baja y laCUMS no se realizará de forma rutinaria. Serealizará seguimiento ecográfico entre losseis y los nueve meses y, si la situación es es-table o ha disminuido, se repetirá anualmen-te. Si ha aumentado el grado de DVU, se pro-cederá de acuerdo a la gravedad que presente.A los pacientes con DVU grados III y IV de laSUF o con dilataciones moderadas-graves,pelvis mayores de 10-15 mm unilaterales, seles realizará la ecografía pasadas las 48 horasde vida. Si el diagnóstico es el mismo, se ins-taurará profilaxis antibiótica por riesgo eleva-do de reflujo vesicoureteral de alto grado y seprogramará la CUMS que se puede posponermás allá de los siete días de vida. Si el pacien-te no tiene reflujo vesicoureteral, realizare-mos un renograma diurético en torno al mes
Algoritmo 1. Manejo de la dilatación de la vía urinaria prenatal
GRADOS I y II GRADO III y IV
InfecciónTto
Urocultivo
Estéril
CUMS
Ecografía a las 48 h.Urocultivo por PSP si se inicia profilaxis,si no se puede realizar por bolsa o sonda
Profilaxis
Igual que prenatalUrocultivo o profilaxis
Valorar CUMS
No reflujoSuspender profilaxisEcografía 6-9 meses
Si estable DVUcontrol ecográfico 9 meses
Si aumento renogramadiurético
No reflujoValorar profilaxis
Ecografía en un mesRenograma diuréticoentre 20-30 días de
vida:Valorar c irugía
si es obstructivo
Reflujo alto gradoProfilaxis
Gammagrafía precoz(sin infección en este
periodo)Ecografía a los 3 mesesIndicación de corrección
alta,no antes del año
DiámetroAP ≤10-15 mm
Ecografía al mesNo profilaxis ni cultivo
Pelvis menor de 10-15 mmDVU grados I y II
No profilaxisEcografía a los 8-9 mesesPosteriormente anual, si
situación estableSi DVU similar,control clínicoSegún familia
de vida. No debe realizarse antes de los 20días de vida, ya que la inmadurez renal puedehacer que el resultado no sea fiable. Si el reno-grama no es obstructivo, se suspenderá la
profilaxis y se realizará seguimiento ecográfi-co entre los tres y los seis meses, ya que el fil-trado glomerular de los lactantes se incre-menta exponencialmente durante esteperiodo. Si el renograma es obstructivo, elpaciente ha de ser evaluado por un urólogopediátrico, ya que debe valorarse la indicaciónquirúrgica. Si el tipo de curva en el renogramaes dudoso, o tenemos duda del manejo del
paciente, se derivará igualmente para valora-ción urológica. Si el paciente tiene RVU, habráque descartar la presencia de una displasiarenal asociada. Si el paciente tiene una DVUgrado IV bilateral o grado III o IV unilateral(pelvis superior a 15 mm) con riñón único,realizaremos la ecografía urgente (antes delas 48 horas de vida), procediendo de las mis-ma forma el resto de los pasos. En estos pa-cientes se debe evaluar la normalidad de lafunción renal y tubular.
Los pacientes con diagnóstico compatible conCAKUT en los que se detecta DVU se somete-rán al mismo protocolo de estudio.
La ecografía abdominal será completa, eva-luando otras posibles malformaciones y losgenitales internos en lo posible. En este grupo
de pacientes, la literatura actual todavía pro-pone la realización de la CUMS a todos ellospor el gran porcentaje de reflujo asociado aesta patología y por la poca posibilidad, enmuchos de estos casos, de una desapariciónespontánea por ir asociado a uréteres ectópi-cos. Sin embargo, en los pacientes con bajasospecha de RVU de alto grado, se podría ob-viar. Este es el caso de la displasia multiquísti-
ca y agenesia renal; si el riñón único funcio-nante no se encuentra dilatado, se puedehacer un seguimiento clínico, reservando laCUMS para aquellos que presenten infeccio-
nes urinarias.
La RM tiene utilidad en aquellos casos en losque mediante ecografía no logra realizarse unavaloración adecuada de todas las estructurasgenitourinarias. El estudio anatómico no re-quiere habitualmente de la administración degadolinio intravenoso (IV), por lo que puederealizarse la exploración a cualquier edad, utili-
zando sedación en los niños pequeños o no co-laboradores. Mediante RM podemos delimitarlas estructuras abdominales y pélvicas valoran-do de forma adecuada las vísceras macizas in-traperitoneales, los órganos retroperitoneales ylas vísceras pélvicas, además de la columna y lamédula, todo ello con capacidad multiplanar, yla posibilidad de realizar secuencias 3D. De estaforma, la delimitación de malformaciones com-plejas es más completa, permitiendo diagnósti-cos más certeros en estos casos.
La TC no se utiliza habitualmente, a no ser queno haya disponibilidad de RM o esté indicadala administración de contraste intravenoso(CIV) para la valoración por imagen de la víaexcretora renal, (especialmente en pacientesmenores de dos años, en los que no puede uti-lizarse gadolinio IV) en casos de uréteres ectó-
picos no claramente delimitados, fístulas uri-narias no aclaradas, etc.
7. TÉCNICAS DE IMAGEN EN LASENFERMEDADES GLOMERULARES
La mayoría de los protocolos de estudio de lasenfermedades glomerulares incluyen la reali-
zación de una ecografía. La ecografía es unatécnica sensible para la detección de patologíadifusa parenquimatosa, pero su especificidades baja, siendo necesaria la realización de
biopsia para la caracterización anatomopato-lógica de la afectación.
Mediante esta técnica podemos valorar en laecografía convencional:
• La localización, morfología y el tamaño re-nal. En las enfermedades difusas, el tama-ño puede estar aumentado, normal o dis-
minuido. En general, en las fases iniciales eltamaño renal será o normal o ligeramenteaumentado. La afectación crónica conllevahabitualmente disminución del tamaño re-nal con atrofia de la corteza.
• La ecoestructura y ecogenicidad cortical. Engeneral, las enfermedades glomerularescursan con aumento de la ecogenicidadcortical y disminución de la diferenciacióncorticomedular. Puede haber o no atrofiade la corteza, que será mayor cuanto másavanzada sea la enfermedad.
• La presencia de quistes. Los quistes macros-cópicos son típicos de la enfermedad poli-quística autosómica dominante (AD),mientras que en la poliquistosis autosómi-ca recesiva (AR) puede haber quistes mili-
métricos o afectación parenquimatosa di-fusa con hiperecogenicidad.
• Otros hallazgos sobreañadidos del tractourinario o del resto de vísceras abdomina-les. En los casos de enfermedad renal poli-quística, la afectación hepática podrá dife-renciar entre la forma AD (donde suelenaparecer quistes) y la AR (con afectación
difusa del parénquima hepático con au-mento de su ecogenicidad a causa de lapresencia de fibrosis).
En el estudio Doppler valoramos:
• La macrovascularización, para detectar alte-raciones arteriales o venosas (fundamental-mente trombosis venosa) que puedan pro-ducir afectación parenquimatosa difusa.
• La vascularización parenquimatosa, que engeneral disminuye a medida que avanza la
enfermedad glomerular.
La biopsia ecodirigida es la técnica de elecciónpara la toma de muestras renales. Permitenelegir la zona de biopsia más adecuada, fun-damentalmente el polo inferior, evitando lasestructuras del hilio y el pedículo vascular. De-tecta asimismo la aparición de complicacionespost-biopsia, siendo el sangrado la más fre-cuente.
La RM y la TC no son habitualmente de utili-dad para la valoración de la enfermedad difu-sa parenquimatosa renal.
8. TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA HTA
El estudio de los pacientes con hipertensión
arterial en Pediatría, con exploración físicanormal por lo demás, se inicia con una pruebade imagen renal y una función renal, ya que enla infancia, a diferencia del adulto, la hiperten-sión arterial es con más frecuencia secundaria.
El diagnóstico por imagen se inicia siempremediante ecografía. En función de la comple- jidad en el diagnóstico puede ser necesaria la
realización de estudios de RM o TC o estudiosvasculares.
8.1. Ecografía convencional
El estudio de ecografía en modo B nos permitevalorar el parénquima renal y la existencia ono de patología en el mismo, así como asime-trías en el tamaño que hagan sospechar laexistencia de patología vasculorrenal, que de-berá ser confirmada mediante otros métodos,como la ecografía Doppler.
8.2. Ecografía Doppler
La ecografía en modo Doppler es el estudio deelección en primera instancia ante la sospechade hipertensión renovascular. Dicha prueba seefectúa con respiración sostenida, y en niñospequeños o no colaboradores puede ser nece-saria la sedación superficial, habitualmentecon hidrato de cloral.
Mediante esta ecografía se valoran de formacomparativa en ambos riñones:
• La vascularización intrarrenal. Habitual-mente el flujo intrarrenal es de baja resis-tencia, con morfología de la onda con as-censo sistólico rápido y flujo diastólicopositivo. En los casos de enfermedad vascu-lorrenal, la onda adopta una morfología
tardus-parvus, con tiempos de aceleraciónaumentados y pico sistólico bajo.
• Las arterias renales principales y lobares.Mediante la ecografía Doppler es posiblevalorar las arterias renales principales y de-tectar estenosis caracterizadas por aumen-to de la velocidad pico sistólica en la este-nosis y la existencia de flujo turbulento en
las áreas postestenóticas. No obstante, latécnica ecográfica tiene cerca de un 20% deestudios no satisfactorios en los que no esposible la visualización adecuada y directa
de las estenosis y que deben ser estudiadospor otros métodos. Aún en los casos en quela exploración primaria no es satisfactoria,puede jugar un papel importante en el se-guimiento de pacientes con estenosis tra-tadas.
8.3. Angio-RM y angio-TC
Actualmente, las técnicas multiplanares susti-tuyen con ventaja a la angiografía convencio-nal en el estudio de sospecha de HTA renovas-cular. Cada una de ellas tiene ventajas einconvenientes y hay que valorar su utilizaciónsegún la disponibilidad y experiencia en cadacentro y según el tipo de paciente.
En general, las ventajas de la angio-RM son:
• Ausencia de riesgo por radiación.
• Buena resolución espacial, aunque menorque la de la TC.
• Pueden obtenerse secuencias vascularessin uso y con uso de contraste. Habitual-mente las que no utilizan CIV (gadolinio)tienen peor resolución y más ruido.
• En las secuencias con CIV es posible obte-ner información multifase tanto para valo-ración vascular como de la captación pa-renquimatosa a lo largo del tiempo, conobtención de curvas que permiten la cuan-tificación de la función renal.
• Mayor resolución espacial con adquisicio-nes isotrópicas que permiten reconstruc-ciones multiplanares y vasculares 3D conresolución de hasta 0,5 mm.
• Solo es necesaria la sedación en niños decorta edad o no colaboradores.
• Puede utilizarse el contraste yodado IV acualquier edad.
8.4. Angiografía
Como se ha comentado, la angiografía no seutiliza habitualmente con fines meramentediagnósticos, ya que la información obtenidabien con el Doppler renal o con los estudios deangio-RM o angio-TC es adecuada para detec-tar la existencia de estenosis arteriales. Suprincipal papel es terapéutico, ya que median-te angioplastia pueden solucionarse estenosisen ramas principales o lobares cuyo diámetrosea suficiente para la introducción de un balóndilatador. Adicionalmente, en casos de HTAgrave resistente al tratamiento, con el resto delos estudios normales y en los que no es posi-ble llegar a un diagnóstico etiológico claro,puede ser necesario recurrir a la toma demuestras de renina en venas renales principa-les o lobares para detectar alteraciones en susniveles locales.
8.5. Renograma postcaptopril
El renograma con captopril ha demostrado unaelevada sensibilidad (68-94%) y especificidad(70-98%) en la detección de hipertensión deorigen renovascular en población adulta ade-cuadamente seleccionada, con una probabili-dad intermedia/alta de padecer la enfermedad.La etiología y la distribución anatómica de la
estenosis de arterias renales en niños es dife-rente, con una afectación frecuentemente bila-teral y afectando a vasos secundarios intrarre-nales. Esta característica hace a la técnica
menos sensible en la población infantil, estan-do en debate su utilidad. Con el incremento enla población infantil del fenotipo de síndromemetabólico, podría ser de utilidad el renogramacon captopril, reservando las técnicas invasivasen pacientes con elevada sospecha clínica depadecer hipertensión de origen renovascular.
9. TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL FRACASORENAL
Las pruebas de imagen en el fracaso renal tie-nen como objetivo ayudar a encontrar la etio-logía del mismo. El enfoque diagnóstico partede confirmar la presencia de una anatomíanormal de los riñones.
La ecografía convencional y la ecografíaDoppler son técnicas de elección para el estu-dio inicial del fracaso renal. Mediante la técni-ca convencional valoramos el parénquima y lavía, descartando fundamentalmente la causaobstructiva. Con el Doppler, se valora la posibleexistencia de patología vascular como causade la misma, especialmente trombosis arterialo venosa. El fracaso renal de origen parenqui-matoso tiene características de imagen que ya
se han descrito en el apartado correspondientea las enfermedades glomerulares.
La biopsia con guía ecográfica será necesariaen aquellos casos de afectación parenquima-tosa no filiada.
Los estudios de angio-RM y angio-TC no apor-tan información adicional para detectar la
etiología del fallo renal. Sí pueden ser necesa-rios para la valoración de la anatomía vascularpretrasplante. Es necesario valorar, en caso deinsuficiencia renal, la necesidad de utilización
de CIV. Los contrastes yodados están contrain-dicados por su potencial nefrotóxico en casosde insuficiencia renal moderada o grave, y de-ben ser administrados con hidratación abun-dante y fármacos renoprotectores (N-acetilcis-teína) en caso de insuficiencia renal leve. Nodebe administrarse gadolinio con aclaramien-tos de creatinina menores de 30 ml/min/m2 por su potencial complicación con fibrosis sis-
témica nefrogénica.
9.1. Renograma
La disminución del filtrado glomerular es pa-tognomónica de la insuficiencia renal. Los me-canismos que surgen como responsables de lahipofiltración involucran procesos interdepen-dientes, que incluyen una marcada disminu-ción de la permeabilidad glomerular, bloqueotubular celular o edema intersticial y difusióndel ultrafiltrado a través del epitelio dañado. Eltiempo que transcurre en la instalación delsíndrome establece la diferenciación en aguda(días), subaguda (semanas) o crónica (meses aaños). La insuficiencia renal aguda es un sín-drome clínico que se divide clásicamente enprerrenal, renal y postrenal. La insuficienciarenal aguda prerrenal es debida a una dismi-
nución de la perfusión renal en situaciones dehipovolemia que reducen la vascularizaciónrenal y consecuentemente la filtración glo-merular. La insuficiencia renal aguda de causarenal incluye a un conjunto de patologías queafectan difusamente el parénquima desarro-llando un rápido deterioro funcional. La insufi-ciencia renal aguda postrenal es causada poruna grave obstrucción de la vía excretora con
compromiso renal bilateral o compresión ex-trínseca. En oligoanuria, la reducción del filtra-do glomerular es importante y la concentra-ción de DTPA por el riñón es escasa. Las curvas
obtenidas son planas, levemente superiores alnivel de fondo, con una pobre o nula definiciónen las imágenes. No obstante, el flujo duranteel primer paso del trazador nos brinda infor-mación sobre la aorta, las arterias renales y lavascularización renal. En la “fase poliúrica”, lareducción del filtrado glomerular es modera-da, resultando un tránsito tubular lento, conprolongación del tiempo intraparenquimato-
so y consecuente retardo en la eliminación.Los radiofármacos que se eliminan por secre-ción tubular (MAG3) tienen un mejor índice deextracción con buenas imágenes, pero el des-censo del filtrado glomerular provoca una dis-minución del ultrafiltrado que atraviesa la luztubular y se evidencia en una retención intra-parenquimatosa y tardía excreción hacia elsistema pielocalicial. El análisis de las imáge-nes secuenciales nos permite la evaluación deldrenaje renal y en los casos de insuficienciarenal aguda postrenal puede detectarse el lu-gar de la obstrucción. Las glomerulonefritis,las nefropatías intersticiales, las enfermeda-des sistémicas, las nefropatías tóxicas y lashereditarias se encuentran entre las causasmás frecuentes de neuropatías crónicas, sien-do a menudo asintomáticas y llegando aldiagnóstico cuando la función está gravemen-
te comprometida. La valoración clínica del fil-trado glomerular mediante la depuración decreatinina endógena en pacientes con lesiónrenal tiene errores de estimación y no es segu-ra para evaluar la progresión de la enferme-dad. La relación entre cambios de la creatinina y de la función glomerular (FG) renal no es li-neal, sino exponencial, y un aumento en lacreatinina no va a ser evidente clínicamente
hasta que la FG disminuya por debajo del 50%.En la insuficiencia renal crónica compensada,donde resulta relevante la determinación delfiltrado glomerular, el renograma puede man-
tener su morfología presentando las fases dellegada y parenquimatosa conservadas y unatercera fase con disminución en el gradientede eliminación, pudiendo interpretarse erró-neamente como obstructivo. El renogramacon estímulo farmacológico, con diuréticos ycon inhibidores de la enzima conversora deangiotensina, para establecer el diagnósticoetiológico de la insuficiencia renal, están indi-
cadas en el estadio inicial. A pesar del dañoestablecido, el tratamiento de la causa (uropa-tía obstructiva o hipertensión renovascular)puede estabilizar o enlentecer su desarrollo enuna etapa temprana, llegando a recuperar lafunción deteriorada. En la insuficiencia renalcrónica, los radiotrazadores que se eliminanpor secreción tubular, MAG3, son los indicadospor su alta eficiencia de extracción, siendo laretención cortical el parámetro más importan-te. El renograma podría tener su indicaciónpara valorar la función renal relativa de cadariñón y controles evolutivos ante situacionesde descompensación. Su indicación en la po-blación pediátrica no está claramente estable-cida.
10. TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE
RENAL
El riñón trasplantado puede valorarse en mor-fología y función por diferentes técnicas, fun-damentalmente, como en el resto de la pato-logía aquí discutida, mediante ecografía.
La ecografía convencional valora el grosor y laecogenicidad del parénquima a la vez que de-
tecta la existencia o no de dilatación de la vía.En el caso de rechazo, los signos ecográficosvan desde la fase aguda, en la que hay un au-mento de tamaño del riñón e hipoecogenici-
dad parenquimatosa, a la atrofia progresiva yla desdiferenciación corticomedular a medidaque se cronifica. También puede detectar com-plicaciones postrasplante (abscesos, linfoce-les, fugas urinarias).
La ecografía Doppler valora el flujo arterial,detectando signos directos o indirectos de es-tenosis arteriales, que fundamentalmente
suelen ocurrir en la anastomosis y que puedenconducir a hipertensión o fallo del injerto.
También puede ser necesaria la realización debiopsia ecodirigida para valorar la existenciade rechazo. En casos de colecciones o fugasurinarias, también pueden realizarse drenajesu otras técnicas intervencionistas guiadas porecografía.
La vascularización también puede valorarsemediante angio-RM o angio-TC. Su utilidadfuera de este contexto es menor.
Mediante angiografía podemos realizar an-gioplastia para tratar estenosis arterialesanastomóticas o en otras localizaciones.
El renograma puede jugar un rol importante
en el estudio del riñón transplantado, en espe-cial en etapas precoces. Evalúa en primer lugarla perfusión renal, lo que se facilita por la ma- yor cercanía a la superficie del injerto y por lapérdida del mecanismo neurovascular por sec-ción de las fibras autonómicas. También esposible evaluar la función y excreción. La au-sencia absoluta de perfusión puede ser causa-da por trombosis de la arteria renal, de la vena
renal y por rechazo hiperagudo situacionesque normalmente pueden ser discriminadaspor la presencia de un riñón pequeño en laobstrucción arterial o voluminoso y sensible
en las otras dos situaciones cuya diferencia-ción puede hacerse en base otros elementosclínicos y de laboratorio. El deterioro de la per-fusión y de la función –que puede ser objetiva-do por parámetros como el índice de perfu-sión, filtración glomerular o FPRE– indica laposibilidad de rechazo agudo. En contraste, lanecrosis tubular aguda cursa con deteriorofuncional pero sin compromiso preponderan-
te de la perfusión. Otra complicación es lafuga urinaria, alteración fácilmente detecta-ble por el renograma. Por último, la alta taza
de extracción del MAG3 posibilita ver el riñónaun en situaciones de compromiso funcionalmuy grave y podría ser el único indicio de exis-tencia de vitalidad en el injerto.
Mención especial a la Dra. Antonia Peña
Carrión, que ha realizado la revisión externa
de este capítulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en estecapítulo son una ayuda a la toma de decisionesen la atención sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clínicodel personal sanitario.
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