Date post: | 07-Jun-2015 |
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METASTASIS OSEAS: Generalidades
Es el más común de los tumores malignos
Del 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis (pulmón, hígado, hueso)
Las metástasis destructivas tienen muy mal pronóstico
En el 10%-15% de los casos no se diagnostica el tumor primitivo
AvalvularDrenaje: mama, pulmón, riñón
tiroides y próstataSistema longitudinal:
Cráneo, sacro y vasos sinusoides de la duramadre
Sistema segmentario: cuerpo vertebrales, costillas, pelvis y extremidad proximal de los huesos largos
Las características del plexo venoso vertebral de Batsoncondiciona la frecuencia de las metástasis
Carcaterísticas de lostumores metastáticos
MAMA
PROSTATA
PULMON
Diseminación hematógena
Raro por continuidad
Muy raro por vía linfática
METASTASIS OSEAS
Localización % Frecuencia Mama 5,3 – 4,1 Próstata 3,2 – 3,4 Pulmón 8,1 -18,5 Riñón Tiroides Páncreas Vejiga Estómago Útero
% Clínica614933252014121111
% Autopsia787627556836214
21
Metástasis óseas
Las lesiones encontradas en las necropsias son más numerosas que las diagnosticadas clínicamente
Distribución de las metástasis esqueléticas
61,8% Columna Vertebral10,4% Fémur9,5% Costillas8,8% Cráneo4,7% Pelvis2,1% Esternón1,3% Húmero
Ca. pulmón frecuentes en manos y pies
Melanoma y Ca.tiroides frecuentes en codos y rodillas
LOCALIZACIONES MÁS ESPECÍFICAS
DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS
Suelen ser lesiones múltiplesPreferentemente asientan en cráneo,
cuerpos vertebrales, costillas y pelvisEn los miembros, generalmente en
extremidad proximal de los huesos largos
CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS
Dolor e impotencia funcionalPancitopeniaFiebreElevación: Fosfatasa alcalina Calcio Velocidad de sedimentaciónRiesgo de: Infecciones Fracturas patológicas Complicaciones medulares
RADIOLOGIA DE LAS METASTASIS OSEAS
Lesión lítica, con destrucción de la cortical, márgenes irregulares y patrón permeativo
Variables: mixtas, osteolíticas (lisis) y osteoblásticas (esclerosis)
En el Ca. de mama y próstata frecuente las imágenes mixtas
Tipo radiológico de destrucción o patrón permeativo
No se forman reacción ósea
Mielomas, linfomas y leucemias
¿factor inhibidor de osteoblastos?Tumores anaplásicos de crecimiento
rápidoIslotes óseos rodeados de células
tumorales
Ejemplos de metástasis óseas en miembro superior
Estudios por imagen (I)
RADIOLOGIABenigno/MalignoOsteolítico/
Osteoblástico/MixtoPérdida del 40%-50%
de hueso trabecular para ser visible
GAMMAGRAFIAMás sensible que la RXValora todo el esqueletoTiene limitaciones
(mieloma, metástasis osteolíticas)
Estudios por imagen (II)
TACÚtil en las áreas
donde la anatomía dificulta la RX: columna, pelvis y escápula
RNMCambios en la
médula óseaInvasión de partes
blandasMuy sensible
Metástasis osteolíticas
Factor estimulante del osteoclasto: aumento de PTHrP en ca. mama y pulmón
Degradación del colágeno, mieloma, TCG.: metaloproteasas de la matriz, colagenasa intersticial (MMP-1) y colagenasa 13 (MMP-13)
Reabsorción mineral (hidroxiapatita) por la neurocondrina
Metástasis osteocondensantes
La osteocondensación es debida a la osificación del estroma fibroso inducida por las células tumorales
Mitógenos que activan osteoblastos?Mediadores potenciales: TGF, FGF,
Endotelina-I, PSA, PDGFBMP-6 elevado en el ca. próstata
Formas de presentación
Carcinoma primario conocido: Dolor óseo Hallazgo radiográfico / RNM sospechoso Fractura patológica
Carcinoma primario no conocido con lesión ósea destructiva
Tumor primitivo conocido
Alto índice de sospechaCon dolor no explicado, la RX puede ser
insuficienteLa metástasis se puede desarrollar con
intervalo libre largoHay metástasis solitarias (riñón, tiroides,
adenocarcinomas)
Algoritmo para evaluación del paciente con tumor primitivo (TP)
conocidoHistoria y exploración clínicas
Sospechosa Benigna?
Gammagrafia Re-evaluar 6-8
semanas
Poliostótica Monostótica
Sospechosa No sospechosa TAC/RNM
Biopsia Observación/Biopsia
Tumor primitivo
Metástasis
Tumor primitivo no conocido
Valorar si la lesión es única o múltipleEstar seguro de que no es un tumor
primitivoEstudio cuidadoso de la biopsia
Algoritmo para evaluación de paciente con tumor primitivo(TP) no
conocido Historia y exploración clínicas
TP identificado TP no identificado
Biopsia TP/hueso Gammagrafía
Monostótico Poliostótico
TAC Tórax/Abdomen
TP identificado TP no identificado
Biopsia TP/hueso Aceptarlo Biopsia
Punción-Biopsia guiada por TAC
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIALInfeccionesOsteoporosisDiscopatíasMieloma múltiple
RX: Aplastamiento L2Metástasis cáncer de laringe
RX Frotis en fresco Hueso
Células epiteliales con tendencia a formar glándulas e incluidas en un estroma fibroso
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DE LAS METASTASIS OSEAS
Metástasis como “tumor primitivo”
La histopatología de la metástasis recuerda al tumor primitivo:
Carcinoma folicular de tiroidesHipernefroma de células clarasAdenocarcionoma del tubo digestivo
Metástasis cáncer de tiroides
Proceso de curación del foco metastático
Degeneración y necrosis de las células tumorales
Sustitución por tejido fibrosoAparición de colágeno vascularizadoMineralización del colágenoFormación ósea por osificación directaEstructuración del hueso laminar
Diagnóstico
RX, TAC y RNM Gammagrafía ósea Isótopos: SPECT, PET, Galio (linfomas y sarcomas), Tc
(próstata) Laboratorio: calciuria, hidroxiprolina, sialoproteína ósea Biopsia Marcadores de formación ósea: BAP, osteocalcina,
propétidos PICP y PINP Marcadores de reabsorción ósea: Fosfatasa ácida
tartrato-resistente, deoxypiridinolina, pyridinolina, telopéptidos CTx y NTx
Diagnóstico diferencial de las metástasis óseas
Mieloma múltipleLinfomaEnfermedad de PagetMalignización Enf.PagetHiperparatiroidismoSarcoma post-radiación
TUMORES PRIMITIVOS
CondrosarcomaFibrohistiocitoma
malignoFibrosarcomaOsteosarcoma
Factores pronósticos
Intervalo librePerformans status: respuesta a la
irradiación antálgica y al tratamientoLocalización tumor primarioNúmero de metástasisDistribución de las metástasis (existencia
de metástasis extraóseas)
Niveles de performans status
0 Actividad normal
1 Presencia de síntomas relacionados con la enfermedad, pero que no limitan la actividad habitual
2 Encamado < 50% del tiempo diurno
3 Encamado > 50% del tiempo diurno
4 Permanentemente nencamado
Objetivos en el tratamiento de las metástasis óseas
Establecer el diagnóstico correctoAliviar o mejorar el dolorMantener o restaurar la funciónAcortar el tiempo de recuperación: lo más corta posibleMinimizar el riesgo de complicacionesAcortar el encamamiento; hospitalización cortaEvitar ansiedadEvitar costos innecesarios al paciente; rentabilidad del
tratamiento
TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS
SistémicosQUIMIOTERAPIAHORMONOTERAPIAANTIALGICO Y MEDICOIRRADIACION CORPORAL TOTAL
LocalesQUIRURGICOFISICOSMEDICOS
La cirugía es un tratamiento paliativoIndicaciones:Metástasis única
Fractura patológica espontánea
Riesgo de fractura
Dolor localizado intensoValorar: Pronóstico
LocalizaciónSe complementa con el tratamiento sistémico
Generalidades deltratamiento quirúrgico
Riesgo de fractura en las metástasis ósea
Destrucción cortical mayor del 50%Destrucción ósea solamente líticaLesiones permeativas en huesos largosLocalizaciones de alto riesgo:
Región subtrocantérea
Diáfisis femoral
Región intertrocantérea
Región diafisometafisaria femoral distal
Valoración del riesgo de fractura patológica (sistema
Mirels)1 2 3
LocalizaciónExtremidad
superiorExtremidad
inferior Cadera
Tamaño < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3
Destrucción ósea
BlásticaLítica - Blástica
Lítica
Dolor Medio Moderado Al andar
Alto: 9 o más p. Moderado: 8 p. Bajo: 7 p.
Tratamiento de las fracturas patológicas
Se discute la indicación de resección del focoPrótesis de sustitución masivasOsteosíntesis estables: clavos en cerrojo, y
placas. Técnica del “cemento armado”Cementar el foco resecadoNo utilizar injertos óseos, sobre todo si hay que
administrar radioterapiaUtilizar materiales biológicamente inertes