1A A$¡IPLIAC!éN DE VIGENCIA. REVALIDACTÓ¡U pe LTCENCIA y rUUU¡nnCrÓrU:

RESOLUC|ON DE AMPLIACION DE VIGEI{CiA DE LA i Sello y Firma del Funcionarro Munlcipal que autorizaLICENCIA DE EDIFICACIÓN N":

Fecha emisión :

Fecha caducidad :

RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaLiCENCIA DE EDIFICACIÓN N":

Fecha emisión

Fecha caducidad I

F'C RíliU LARI* Ú:¡¡-ieG SEEDIFICACIÓN - FUE

LiCENCiA

marcar con X !c que corresponda

scltctT$* DÉ t-¡cEil¡ctA DE EsiFisActofii:

i.2 TIPO DE TRÁIúITE: I.3 TiPO DE OBRA:

il nrlr¡snovEcTo FN coNsuLTA

X lrcrrvon DE oBRA

i--i nrouinnrzscróru or LiciNCiA

ñl rcrcre¿cróN NUEVA

l--l "^,.' ,^^';.,I lñ,v,,

-__".^^_,^^,^.,I r ñcrv¡\rLJtrr H\-¡\11!

fr n.r^""'ó,..,

ACOiiDICiONAMJENTO

PUESTA EI] VALCR HISTORICO MONUI',4ENTAL

CERCADO

^ri..,,^,Á^,U=IVIULIL!IJ!!

i--tt¡

'tL_J

Ir

1.3 MODATIDAD DE APROBACIéN:

ll-l * ernosncróN AUrcMÁlcA

Fecha inicio de obra: t T_-- l

f[ e ,+rncaActot'] Au rcrr¡ÁlcA, cor\ FrRMADE PFiOFESiONALES R-S POI'JSÁBLES

Fecha inicio de cbra: !--E-l

l-l c ¿pnossció¡.¡ cci! everunciói''rFREVIA DE PROYECTCS PCR

REVJSOR[S URBANOS O

coM¡s'oNEs rÉc¡.:¡c¡s

Revisores Uibanos il fl o nnnoeAcioN cohl.EVALL,ACror'J pREVIA

DE CL-]M¡SIONES TECN¡CA.S

uom¡sion iecnica t I

?.4 ANEXOS QUE SE ÁÜJUNTA:

["a" onlos co¡ioóir¡!Nos - eERS.,]NAS NATURALES

fl "e" oaros cor'tDoir,lii\os - pFRSoi'tAs JuRiDicAS

tit- _-l

L-J

''G'' PRE-DECLARATOR¡A DE FABRICA

nF,, ni iTn I tAtti-^,-rÁnl

l. DEL SOIiCITANTE: {sesúil aÉ. 80 de ta Ley N" 2e0e0) PRCPIETARIO rio PRCP1ETARIE

2.1 PERSONA I'JATUFéL : {Datos de cordérninrs deben eÉns;gña€e en el ¡:ormularo único I Anero A - Ley 29OgC¡}

Urbanizqc¡qn,/A.H. I Oko

Estado Civilscltero(a) LjDel(la) Cónyuge

Av¡Jr iCalle,Pasaje

aterno

re,

2.2 PERSOI{A JURIDICA: {Datos de condóminds deben consÍgnarse en ei Formulario únjeo I Anexo B - Ley 29090}

Domicilio

Mz Lcte Sub LoteUrban¡zac¡ón/AH /Otro Au I Jr. lCalte I

-::: i;i-i/\-.ili,r't 'rrl:l}7:F'-{"

¡ti F l"lrl,

,:¿¿-p-[- l,{L_ tr irr(r-- .> i-l(

FUE - Licencia (PAG 2 de 7)

2,3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADó: PERSONA NATURAL i-I PERSONA JuRiorcn l l

Urbanizac¡ón /A.H Mz Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Registro de N,4andatos

oenento

E Registro lr/lercantil T Oficina Registral de

Domicilio

3. D5L TERRENO:

3.1 UB|CACTÓN:

LA CALÉZA re LA TE,P'C€J}

3.? ÁREA Y MEüiDÁS P=RifuÍÉTRiCAS; ilas nreciidas se expresen oan dos decimetes. Si ei i-^rimeiío e3 irreguiar deb€describirlo en el rubro 8 - Otrss.vaciones)

:zcc).üc le. ea É.oü ¡0.o() zc.c c ,

oiai (r-r2.) Poi el lrente (mi Por la izquierda (m) Por el íondo (m) Por la derecha (

4. DE LA T¡TÚÍ-AGIéT\¡ BEt PRESIO:

4.1 TERRENO: (tlenar los dalos sólo si el teneno está regi$traclo ¿ nombre del (los.r propietario (s) sólicitanie (s)

Régimen de ia Propiedad.

l':ol:0"9 l-llnolvlouar I I

a) lnscrito en el Regístro de Predios del

Con el.

Proniedad l-y-:luonyugar l{. I Slprooieo"o IN" de

Condóminos TEet¡óTpü x ta PEaT¡sp5 ¿/dHL€&¿E

Código ciei Predio

4.2 ED¡FICACIÓN EX¡STENTE: Licencia de Edificaciónpor regularizar

Licencia de Edificaciónant€r¡or

ll Declaratoriarie Fáb¡ica

lrlo de Licencia de Edificación anterior.

a) Inscrito en el Registro de Predios de.

Con el:

5. DOCUMENTCS QUE SE ADJUNTAN: lMarcar con X en el casillero que corresponda)

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

-,i , j.:';i ./-,f ,{.,'\l-.!- . ;¿. ¿ r.*i¡ 3-'¡J -ú i:;jc 'l¿i v¿{ r)ü

i ili-,,r¡::, iÉj, L4ili:r 1,. ú ¡:ii{,:,€i, y.-

Sello y Firma del Fr:ncior¡árib Municipal que verifica

Cctia i-iterai de ]cminio expcdrda por elRegistro de Predios

Vigencia Ce Poder expedida por el Registro ie Perscnas

Certificado de Factibilidad cje Servieios de Agi.¡a i )Alcantariliado( )yEnergíaEiéctr¡ca{ )

Pianos ( ) 'ieArquiieciura

Plano de esii-iiciuras de sostenirnienio de excavacionesy memci'ia desc¡iptiva

Planos { ) de lnstalacioncs FléctÍicas

Planos ( )de instaiacionesE lectrc me cá n icae

Póliza CAR lTodo Rrcsgo Contratisra)

Cafi¿ de SeguridaJ Ce UDi'a

Presupuesto de obra en base al cuad!-o cie Vaioreslin ¡ta i-ios Oiir:i:ies'ie Ed:ticación

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costosuniiarios de mercado i:ublicados

il Dcclmenic qr:e aciecilte derechc a ecj¡llcert__i

flf CertificaCo de parámetros urbanísticos!4\ v eriifie:inri¡q

Planos de Ubicación \r toeaiizaeién

Pianosi ioeEstruciuras

Planos ( ) cie lnstalaciones Saniiarias

Planos í ) de Instalaciones de Cas

Piano de seguridad '/ evacuación amobladolcara Anienrnr¡c¡tn\

Boletas de Habilitación de los Profesionales

fu{emorias Dcscripiivas ce cadeespeeia!idad

Estua¡o de impacic amb¡entai

Comorobante de paco Dorlos Derechoscorrespond ientes

¡nforúre Técnieo favoraoie em¡t¡do oor losRevisores Urbanos

Piano cie eerramiento del predio paraDemol¡cicn Toiai

Poiiza de Segurc,:onii'a iodc riesgo paraTe¡-ceros en caso de uso ce explostvcs

Otros.

FUE - Licencia

'Ll

mñ

KñM

MMXirl--l Licencia oe Consrruccion. Cenii¡caüo ce Coriiorr0idad de| | obra o Dec. Fábrica

f--l Autorización cie ia lunta de proptetarlos (para propiedacL-l s¡;igs¡v¿ y bieiles de piüpie¿o con'iúñi

i---l Aljioi¡zacines p¿ia usc de expiosivcs Discamec { )¡ | Ccmandc Conjunto FF AA. ( i, Defensa Civii { )

l--l Copia carta vecinos cclindantes comunicando fecha yl-l hs¡3 de las detonacrones en caso de usc de explostvos

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71 t- r '- I it lr ¿'-t' ¿,!r,,ir¡rai,.:ii.

FUE = Liceftcia IPAG.4 Ce 7)

6. DELPROYECTO:

s.i CUADRG EIE ÁREA pse USeS {mZ!:¡

Ptso KeStqenctatg

JSOS tsSpeeral€3 Area Tota!Constrüids

-1" Pieo i30,bo 13D"Érfl2'.t>1.3c 444 32 ;{ lqv.qz3*?isc 14q .gz 1,+.+ "9'¿4'Pl€O tq¿¡ "i { lLiLl..925'Pt6ü 1ti4.Xz 1¿iv 9'¿

Prsos Supeflores/^^,.*,,1^!^\ /a.

Totaies 71A"ZE.Coef. EdificaciónAEEÁ ¡ IÉÉE

1. ARAUlTECTURA

Planos

6.2 PROYEGTISTAS:

i"Éilm;

\t

....... !. -

4. INSTALACIONES ELECTRICAS

PlanosSello y Firma

5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

¿. ED I EUU I UñAó

Planos

3. iNSTALAEIONES SANITARIAS

PIanos

'i:r ,r i !:,,.

.' ¡:

¡=1 TIPO DE OBRA Y VATOR ESTIMADG: {Cuand* existe más de un tipo ce obra. llenar losque dorrespcndanl

E{ valor estimado de ia obra se obtiene .Je le s¡guiente forma: para edificación nueva o amp¡iacién, en base a {os veloresUnitanos Oficiales de Ediflcación, actuaiizados de acuercio a los índices aprobados por el iNEl. Para remodelación,reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a ios Valores Unitarios

cta¡es de Edif¡caeién actualizados, apiioando ¡a máxima depreciaciérr por antigüedad y estado de conservac¡én. LaMunicipalidad entregará, junto con ef Formulario Único, e! Cuadro de Valo!-es Unitarios Oficiales de Edjf¡cación actualizado.

EDIFICACION NUEVA 3 (¿¡3" bV

REMODELACIONth,in ¡,rrracncn¡{a\!,wv +-r,rvuHY¡ru!iPtrtr A'-' Ir\NI

ACONDICIONAMIEI..ITC

{No corresponde}PUESTA EF.J VALOR

iNc corresponde)

u-rvr\Jr rr/rurv

Valor Total lS/.

. DELAOtsRA:

} + Lr i:-r':' 'sér:i -iu ¡!;i- I

!<r "--,ul st'J

Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RFSPCINSABLE DE OBRÁ: Arqr.riiecio re ingeniero Civil i-l

Apellido Paterno Apellido Materno l{ombres

.LiHA ¿¡HA SAt¡ ¡¡r¿:>2i:o

8. CBSERVACIONES:

9. DE LA DEC-I.ARÁE¡Óru* Y FIRMÁ$: DiA ¡Fj r/rEs @] nno i-761

Los suscr¡tos asum¡mos la responsabilidad sobre la verac¡dad y exact¡tud de la ¡nformacjón y documentac¡ón quepresentamos, conociendo los efectos previstos por Ia Ley para los casos de fraude o falsedad.

Los firmantes deben v¡sa¡ cada una de la¡ hojas anteriores, de este Ío¡mulario, al pie de su a

FUE - Licenc¡a (PAG. 7 de 7)

lCIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE NO

FECHA EM'SIÓN

FECHA VENCIMIENT()

No:

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

LICENCIA DE

USO: ZONIFICACICI.J: ALTURA: ml

PROPIETARIO:

UBICACIÓN:

Departamento Prov¡ncia Distrito

/ A.H. / Oiro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calie / Pasaje

m2 VALOR DE OBRA : S/.

N' lnt.

ÁRe¡ rornl:CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:

DERECHO DE LICENCIA: Sl

OBSERVACIONES:

Recibo No

Registro CAP/CIP

LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y ALPROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D, CUALQUIER MODIFICACION QUE SE INTRODUZCA SIN ELTRAMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACION DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

s;ir" ; ii;;;'; ¿i F*;i; ;; ;l;'iü; ;;i;i;;d);" ;l;;;; i;'f ;;;;i;''Fecha: