Estratègies vacunals a l’adult
Dra. Masuet Aumatell, Cristina Metgessa especialista en Medicina Preventiva, Hospital de Bellvitge Professora associada, Facultat Medicina, Universitat de Barcelona
Necessitat d’estratègies1
Cocooning4Universal3
Bottom up, Top down2
Necessitat d’estratègies1
Malaltia 1985 2015 2016
Diftèria 0 1 0
Tos ferina 5745 3435 1924
Xarampió 2229 7 9
Tètanus 22 0 0
Poliomielitis 0 0 0
Rubèola congènita 0 0 0
Parotiditis 20576 435 1118
Rubèola 8168 1 3
Tètanus neonatal 0 0 0
TOTAL 36740 3879 3054
Morbiditat de malalties immunoprevenibles
Font: Sub-direcció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública.
Parotiditis
0
125
250
375
500
<5 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60
Epidemiologia Parotiditis, Catalunya 2016
Adaptat de: IDESCAT, ASPCAT
54% en població adulta
nº d
e ca
sos
Morbiditat de malalties immunoprevenibles
Els adults som susceptibles de patir infeccions infantils
Gellin BG, Shen AK, Fish R, Zettle MA, Uscher-Pines L, Ringel JS. The national adult immunization plan: strengthening adult immunization through coordinated action Am J Prev Med 2016, 51 (6):1079-83.
Mortalitat de malalties immunoprevenibles
40%CATALANS PATEIXEN UN
PROBLEMA CRÒNIC
1,2 : 1
ENVELLIMENT
MALALT CRÒNIC COMPLEX
Cronicitat a Catalunya, 2013
Immunosenescència
Cobertura vacunal
Cobertura vacunal
Font: Sub-direcció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública.
Morbiditat de Tètanus
Morbiditat de Tètanus
+/-90%
Cobertura vacunal de Tètanus
Gràfica de Hannah Henry
Vaccine hesitancy
Lode H. et al. Adv Ther (2013) 30(4):387–405.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
0
0
1
6
5
9
11
13
59
Tinc dubtes de la seguretat vacunal
No vacuna no es reembolsa
La vacuna és massa cara
Tinc dubtes de l’efectivitat vacunal
No em preocupa el risc de tenir MN
No m’agraden les agulles
El meu metge mai parla de vacunació
El metge no m’ho va recomanar
No sabia que existís vacuna per la MN
Consulta a adults > 50 anys que reporten les 3 principals raons que els porten a no vacunar-se (Espanya, N= 460).
% individus
Raons per no vacunar-se
Where we are with adult immunization is where we were 25 years ago with children immunization. It is like a drip coming out of the faucet. For children it’s turned on full force.
William Schafner, President of the National Foundation for Infectious Diseases on the Immunization Action Coalition in the United States in 2004.
Bottom-up versus Top-down2
Guies de recomanacions vacunals: antipneumocòccica
Universal vs selectiva3
• Les estratègies de vacunació universals estan dissenyades per arribar a tota la població, sense tenir en compte factors de risc individuals i estan destinades a arribar a un gran públic.
• El programa es proporciona a tothom de la població, com ara una comunitat
Texas University, Department of Health. Classification of Prevention.http://dshs.texas.gov/sa/prevention/classifications.shtm (Visitat 10 Octubre 2018)
Universal
Universal
• Les estratègies de vacunació selectiva s'adrecen als subgrups de la població general que estan determinats a estar a risc de patir la malaltia.
• • Es coneix que els destinataris de les estratègies
de vacunació selectiva tenen riscos específics per patir malalties immunoprevenibles i són reclutats per vacunar-se pel perfil de risc d'aquest grup
Texas University, Department of Health. Classification of Prevention.http://dshs.texas.gov/sa/prevention/classifications.shtm (Visitat 10 Octubre 2018)
Selectiva
Estrato 1 (immunodeprimits/immunocompromesos), Estrato 2 (crònics), Estrato 3 (sans)
Cobertura vacunal pneumocòcica, Catalunya
Cocooning4
Tos ferina: estratègies vacunals
Font de Tos ferina
Durada immunitat natural/artificial
Tos ferina
Morbiditat en lactants de Tos ferina
Tos ferina (Tdpa) vacunació de l’adult
Reducció del nº d’afectats <3m: 9,1% (2014) al 3,8% (2015)
amb cobertura 72% en embarassades
Cobertura tos ferina, Espanya
1. Volker Vetter, Roger Baxter, Gülhan Denizer, Marco A. P. Sáfadi, Sven- Arne Silfverdal, Andrew Vyse & Ray Borrow (2016) Routinely vaccinating adolescents against meningococcus: targeting transmission & disease, Expert Review of Vaccines, 2017
Figura extraída de Vetter et al. Expert review vaccine. 2016;15: 641-58
Estat de portador
Missatges per endur-se a…
I m m u n o s u p r e s s i ó (biològics/corticoides)
Dra. Masuet Aumatell, Cristina Metgessa especialista en Medicina Preventiva, Hospital de Bellvitge Professora associada, Facultat Medicina, Universitat de Barcelona
Condicions mèdiques d’asplènia
Brigden ML.Detection, education and management of the splenic or hyposplenic patient. American family physician 2001; 63(3):499-506.
Adjuvants
Eficàcia Timing
Malalties inflamatòries
Seguretat
Tdpa
Influenza
XRPHVB
Pneumococ
MeningococHib
Varicel.la
Febre groga
Contraindicació vacunal
Precaució?
Resposta immune
1er contacte amb Ag
2on contacte amb Ag
En un primer atac de xarampió la immunitat innata és ràpida, però adaptativa és molt lenta per evitar que el virus es m u l t i p l i q u i i g e n e r i símptomes.
En un segon atac de xarampió apare ix una resposta immune innata i adaptativa tant ràpidament que el virus s’elimina abans q u e e l s s í m p t o m e s apareixin.
Genera memòria i immunitat adaptativa
INNATA ADAPTATIVAContacte amb Ag 1º 2º
Resposta Inespecífica (amenaça) Específica (Ag)
Memòria immunològica No Si
Resposta màximaImmediata (hrs/dies), sense latència; i vital per activar adaptativa
Resposta 1ª: lenta (dies/setmanes) i amb latència (entre exposició i resposta)Resposta 2ª: ràpida i sense latència
Elements cel.lularsNK, macròfags,
Cèl.lules dendrítiques
Linfòcits (T, B)
Elements solubles Complement, opsonines
Anticóssos, citoquines
Tipus d’immunitat
Immunitat innata (no adaptativa, no
específica)
Defenses externes (barreres)
Resposta innata induïda
Resposta innata
immediata
C’ Fagocitosi
Inflamació RFA IFN
Immunitat adquirida(adaptativa,
específica)
Natural
Artificial
Resposta cel.lular
Resposta humoral
Composición Nombre Comercial
Dosis inmunosupresores
Prednisona Prednisona EFG®/Dacortin®
<10kg de pes: 2mg/kg/dia PDN durant >=15 dies Adult: >=20mg/d >=15 dies
Metilprednisolona Urbason® >=16mg/d >=15 dies
Dexametasona Fortecortin® >=3,2mg/d >=15 días
Azatioprina Imurel® >3 mg/kg/d
Metotrexate Metoject® >0,4 mg/kg/semana
6 mercaptopurina ---- >1,5 mg/kg/d
La resta d’antimetabolits, antiTNF i altres biològics
---- Independentment de dosis es consideren immunosupressors
Immunosupressió farmacològica
Inmunosupressió farmacològica
British Society for Rheumatology 2002, http://rheumatology.org.uk/guidelines/guidelines_other/vaccinations/view
Administrar le
s vacunes in
activades lo
abans possib
le
(<15 dies) per m
ajor immunogenicit
at; i atenuades m
ínim
1 mes abans
• Inhalats • Tòpics • intraarticular • Menys de 14 dies de durada • <20mg/dia PDN o equivalent • <2mg/kg/dia si <10kg PDN o equivalent
GCC No Inmunosupressors
IMMUNOSUPRESSIÓAntiinflamatoris modificadors de la malaltia, no biològics
Antimetabòlits: MTX (Metoject®) (>0,4 mg/kg/setmana ), Micofenolat (Micofenolat®), Azatioprina (Imurel®) (>3 mg/kg/setmana), 6-Mercaptopurina (6-Mercaptopurina®) (>1,5 mg/kg/setmana )
Sulfasalazina (Salazopyrina®)
Leflunomida (Arava®)
Inhibidors de la calcineurina: Tacrolimus (Advagraf®), Sirolimus (Rapamune®), Ciclosporina (Sandimmun®), Pimecrolimus (Elidel®, Rozan®)
Biològics AntiTNF: adalimumab (Humira®), etanercept (Enbrel®), certolizumab (Cimzia®), golimumab (Simponi®), infliximab (Remicade®)
Anti-IL-1: Anakinra(Kineret®)
Anti-IL-6: Tocilizumab (Actemra®)
Anti-IL-12/23: Ustekinumab (Stelara®)
Anti-IL-17: Secukinumab (Cosentyx ®), Ixekizumab (Taltz ®)
Inhibidors de fraccions terminals del Complement (C5): eculizumab (Soliris®)
Anti-limfòcits B: rituximab (Rituxan ®, Rituximab ®)
Anti-limfòcits T: abatacept (Orencia ®)
Fàrmacs immunomuduladors
• Vacuna atenuada: – Si és possible, interrompre temporalment IMM – Quant temps esperar-se abans de la vacunació?
• Cal considerar vida mitja i activitat biològica • Habitualment 3 mesos (GC 1 mes, rituximab 12 mesos,
etanercept 2 mesos) – Quant temps després de la vacuna es pot reiniciar
IMM? • Cal considerar duració de la virèmia • Habitualment 4 setmanes
HP Brezinschek et al., Curr Opin Rheumatol 2008;20:295-299 JF Rahier et al., JCC 2009(in press) British Society for Rheumatology 2002, http://rheumatology.org.uk/guidelines/guidelines_other/vaccinations/view
Timing de vacunació
No hi ha TIMING en Inmunodeprimits
per vacunes in
activades
• ABANS: mínim 30 dies
• DESPRÉS: – 30 dies si PDN >=20mg/d >=15 dies
– 90 dies si GC en bolus
– 180 dies si antiTNF (adalimumab, certolizumab, infliximab) o anti CD12/CD23 (ustekinumab)
– 365 dies si anti CD20 ( Rituximab)
Timing de vacunació
• Fer QTF vs PPD abans d’iniciar tractament biològic
• Fer serologia abans d’iniciar tractament biològic:
• VZV IgG
• XRP IgG
• HVB (HVBsIgG, HVBcIgG, HVBsAg)
Accions front malalties immunprevenibles pre-IS
• Pneumococ
• Grip
• Hepatitis B
Vacunes recomanades: Grip
Vacuna antipneumocòcica1
Vacuna po l i s acà r ida antipneumocòcica 23-valent (VPP-23v)
Vacuna polisacàrida a n t i p n e u m o c ò c i c a conjugada 13-valent (VNC-13v)
Vacuna antipneumocòcica
van Hoek AJ, et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect 2012;65:17-24.
Adult sa Asplènia
x 2x 5
DM OH Tabac
x 7
IRC Cardiopatia
IS MPOC
x 17
Hepatopatia
x 33
HIV
x 60
Factors de risc MPI en <65 anys
van Hoek AJ, et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect 2012;65:17-24.
Adult sa Asplènia IRC
x 1x 2
DM
x 3
Cardiopatia MPOC HIV
x 5
Hepatopatia
x 7
IS
x 12EDAT+
Factors de risc MPI en >=65 anys
ConjugadaPolisacàrida
• Ag-T independent • <Immunògena • Hiporesposta
• Ag-T dependent • Booster • >Immunògena • Actúa sobre portadors • Immunitat de grup
Iniciar p
auta vac
unal: Conjugad
a
Resposta immune vacuna pneumocòcica
Efectivitat vacunal antipneumocòcica conjugada en >=65 anys
0
20
40
60
80
100Hospitalitzacions de PAC per STV
73%(IC95% 12,8-91,5)
70%(IC95% 4,1-90,7)
PAC no bacterièmica per STV
McLaughlin JM et al. Effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine against hospitalization for Community-Acquired Pneumonia in older US adults: a test-negative design. CID 2018; 67(10): 1498-1506.
Guías de recomendaciones
1 dosi/vida
Guías de recomendaciones
Seqüencial
Kobayashi M et al. Intervals between PCV13 and PPSCV23 vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2015; 64(34): 944-7.
Vacuna antigripal2
Tres varietats: A; B i C
Proteïnes : • HEMAGLUTININA • NEUROMINIDASA
16 Classes de H 9 Classes de N
La combinació d’ambdues ens donen els diferents tipus de virus.
Virus de la grip
• Depèn de la capacitat de generar anticóssos enfront:
• Hemaglutinina (HA): evitar adquisició de la malaltia a l’impedir la unió del virus amb les c è l . l u l e s d e l ’ e p i t e l i r e s p i r a t o r i (PATOGENICITAT)
• Neuraminidasa (NA): disminuir la gravetat de la malaltia en evitar la difusió viral en el tracte respiratori (VIRULÈNCIA)
Eficàcia de la vacuna antigripal
IS IRCObesitat mòrbida
HepatopatiaMPOC
Asplènia
Vacunació selectiva grip
PHUKET
SINGAPORE MICHIGAN
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09
B/Phuket/3073/2013B/Colorado/06/2017 (llinatge Victòria)
COLORADO
Vacunes antigripals estació 2018/2019
FLUARIX© A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) B/Colorado/06/2017 (llinatge Victòria)
B/Phuket/3073/2013 (llinatge Yamagata)
CHIROMAS© A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) B/Colorado/06/2017 (llinatge Victòria)
CHIROFLU© A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) B/Colorado/06/2017 (llinatge Victòria)
Indicacions >3 anys >=65 anys >6 mesos d’edat
Via administració 0,5mL IM 0,5mL IM 0,5mL IM/SC profunda
Composició Virus fraccionats Traces d’ou
Ag de superfície amb adjuvant (MF59C1) Traces d’ou, kanamicina, sulfat de neomicina, formaldehid, bromur de cetiltrimetilamoni, polisorbat, sulfat de bari
De subunitats Traces d’ou, kanamicina, sulfat de neomicina, formaldehid, bromur de cetiltrimetilamoni, polisorbat, sulfat de bari
Ús hospitalari Immunogenicitat reforçada
Vacunes antigripals
Vacuna antihepatitis B3
• Fer serologia abans d’iniciar tractament biològic:
• HVBsAg negatiu
• HVBcIgG + aïllat
• HVBsIgG<10UI/mL
Acció front hepatitis B pre-IS
Vacunes antihepatitisB
Sistemàtiques
Vacunes antihepatitisB
Immunogenicitat reforçada
• Fer serologia post-finalizar primovacunació:
• HVBsAg
• HVBcIgG
• HVBsIgG>100UI/mL
Acció front hepatitis B post-vacunació
Vacunació convivents: Recomanacions
Vacunació convivents: Contraindicacions
Vacunació convivents: Contraindicacions
Missatges per endur-se a…
Gràcies!