Date post: | 10-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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¿Han sido siempre así los
cuidados prenatales y la atención al embarazo?
Dra. Noelia Caballero Encinar
(C.S. Sector 3 Getafe, Madrid)
¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la
atención al embarazo?
• Embarazo: etapa natural y fisiológica de la
mujer
• Valoración de la embarazada de bajo
riesgo orientada a actividades de promoción,
prevención y educación sanitarias
¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la
atención al embarazo?
• ¿Cómo prevenir toxoplasmosis
congénita?
• ¿3 ecografías rutinarias?
¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la
atención al embarazo?
• ¿Cómo prevenir
toxoplasmosis congénita?
• ¿3 ecografías rutinarias?
• detección prenatal
• detección neonatal
• prevención primaria
?
¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la
atención al embarazo?
Protocolo de seguimiento de embarazo en
Atención Primaria (Área 10 de Madrid):…“En caso de seronegatividad al toxoplasma se deben extremar las precauciones para evitar una primoinfección:- evitando la ingesta de carnes crudas, - lavando bien las hortalizas y frutas, - evitando el contacto con gatos o cualquier material contaminado con sus excrementos”
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
Bases de datos consultadas:
Toxoplasmosis
congénita (and)
prevención prenatal
1 revisión sistemática
Congenital toxoplasmosis
prenatal prevention
1 revisión sistemática
1 guía de práctica clínica (GPC)
1 serie de casos
Un ensayo clínico aleatorio (ECA) grupal (432 mujeres) cumplió criterios
de inclusión pero pobre calidad metodológica
Hay pocas pruebas de que educación prenatal sea efectiva para
reducir toxoplasmosis congénita. Se necesitan ECA adicionales.
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
Bases de datos consultadas:
Toxoplasmosis
congénita (and)
prevención prenatal
1 revisión sistemática
Congenital toxoplasmosis
prenatal prevention
#1 ("Toxoplasmosis, Congenital/prevention and control"[Mesh])
#2 ("Pregnancy"[Mesh] OR "Pregnant Women"[Mesh])
(#1) AND (#2)
2 revisiones
1 revisión sistemática
1 guía de práctica clínica (GPC)
1 serie de casos
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
• Bangladesh 1999 Seropositividad mayor en familias con gatos
• Brasil 1999 Correlación positiva entre humanos y felinos
• Otros estudios no encontraron asociación
• No asociación entre jardinería y seropositividad
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
• Estudio multicéntrico caso-control europeo:
principal factor de riesgo consumo de carne poco
cocinada
• No ECA del efecto de educación prenatal sobre tasa de
toxoplasmosis congénita, o sobre tasa de seroconversión durante
embarazo (según observacionales, “posiblemente” repercusión
positiva)
• No se trata de evitar contacto con gatos, sino sus excrementos
• Carne poco cocinada, principal factor riesgo (estudio caso-
control)
• Cribado prenatal en España se realiza de forma universal
(incidencia de infección toxoplasmosis materna intermedia). Pero
previamente debe informarse de sus consecuencias
¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la
atención al embarazo?
¿3 ecografías rutinarias?
¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la
atención al embarazo?
Ecografías durante la gestación-recogido y modificado de
“Atención al embarazo de bajo riesgo”, AMF
Ecografía Semana Objetivos
Primer trimestre 8-12
(11-13)
- Estimar EG
- Detectar viabilidad feto
- Identificar nº embriones
- Identificar latido cardiaco- Medir translucencia nucal
- Valorar morfología embrionaria
Segundo
trimestre18-20 - Detectar malformaciones, anomalías estructurales
y marcadores cromosomopatía
- Observar movimientos cardiaco y embrionario- Medir biometría fetal (diámetros)
- Localización-características placenta y cordón
Tercer trimestre 32-36 - Estática, crecimiento y latido fetal
- Anomalías localización placenta
- Anomalías volumen líquido amniótico
Bases de datos consultadas:
Ecografia rutinaria (and)
embarazo
1 revisión sistemática
Ultrasound pregnant
#1 "Ultrasonography, Prenatal"[Mesh]
#2 "Diagnostic Tests, Routine"[Mesh]
(#1) AND (#2)
1 Revisión sistemática
5 GPC
¿3 ecografías rutinarias?
1 revisión sistemática
1 ensayo clínico
1 revisión no sistemática
Reproducción de una revista Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007, Número 4 y traducida
Ecografía para evaluación fetal en el inicio del embarazo (Revisión)Neilson JP.
¿3 ecografías rutinarias?
Ecografía rutinaria precoz- Detecta más precozmente embarazos múltiples
- Menor tasa inducción trabajo parto
- ¿Perjudicial? Son populares
- ¿Costes?
- No diferencias en resultados clínicos importantes
- Implantación dependerá de existencia/no de programa de cribado
para detección de síndrome de Down
Objetivo:
evaluar uso de ecografía (rutina vs
selectivo) antes de 24 semana
9 ensayos controlados
de buena calidad
2
¿3 ecografías rutinarias?
Ecografía rutinaria tardía- No evidencia de que mejore resultados
perinatales
- No aumenta intervención antenatal o
neonatal (morbilidad por yatrogenia)
- No diferencias morbi-mortalidad perinatal
- No evidencia ultrasonidos dañinos
Objetivo: evaluar efecto ecografía de
rutina tras 24 semana
(actitud obstétrica y
resultados embarazo) en embarazos bajo riesgo
7 estudios controlados de
buena calidad, ecografía 2ª
mitad embarazo para
valorar:
- tamaño fetal
- volumen de líquido
amniótico- localización placenta
- anatomía fetal
- presentación fetal
¿3 ecografías rutinarias?
Indicaciones ecografía primer trimestre:- Datar si FUR desconocida (I-A)- Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas) (II-1A)
- Preparar finalización embarazo (II-2B)
- Procedimientos invasivos (amniocentesis o biopsia corial) o cerclaje (IA)
- Sospecha gestación múltiple (II-2A)
- Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto (II-2B)
- Cribado trisomías 21, 18, 13 (TN)
NO de
rutina
¿3 ecografías rutinarias?
NO de
rutina
¿3 ecografías rutinarias?
Indicaciones ecografía precoz:- Datar si FUR desconocida
- Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas)
- Preparar finalización embarazo o planificar cerclaje cervical
- Procedimientos invasivos- Sospecha gestación múltiple
- Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto
- Cribado trisomías 21, 18, 13 (TN)
¿3 ecografías rutinarias?
NO ecografía antes, salvo: indicaciones médicas específicas o ayuda procedimientos diagnósticos
Discutir y ofrecer ecografía 18-19 sem
¿Acepta paciente?
Sí
Hacer ecografía
No
Ofrecer sólo para indicaciones
médicas específicas
UNA ecografía en 18-19 semana [B]
¿3 ecografías rutinarias?
Tras informar, ofrecer:- Ecografía precoz (10-13 sem): determinar EG y detectar gestaciones
múltiples
- Ecografía rutinaria (18-20+6 sem): cribado anomalías fetales
- Cribado síndrome Down (11-13+6 sem) combinado (TN+BHCG+PP-A)
- Cribado anomalías tubo neural, no necesaria alfafetoproteína
DOS ecografías
10-13 y 18-20+6 sem
¿3 ecografías rutinarias?
- Determinar: EG, localización placenta, número y viabilidad fetal
- EG se determina mejor en la primera mitad embarazo
- Diagnóstico mayoría anomalías fetales
- Segura para feto
- Detectar: anomalías crecimiento fetal, anomalías volumen líquido amniótico
B
- 18-20 sem, mejor momento ecografía única cribado,
- Valorar beneficios-limitaciones con pacientes
¿3 ecografías rutinarias?
- No evidencia, ecografía rutinaria sea beneficiosa en embarazo bajo riesgo
- Eficacia depende de:
- entrenamiento y competencia del personal
- sensibilidad diagnóstica
- Ecografía rutinaria parece disminuir efectos adversos en fetos con anomalías
congénitas
Routine Antenatal Diagnostic Imaging with UltraSound trial
- No evidencia ecografía rutinaria sea beneficiosa en embarazo bajo riesgo (tasa similar de resultados adversos perinatales)
- Tampoco diferencias significativas en resultados adversos perinatales en
subgrupos alto riesgo (gestaciones múltiples, bajo peso para EG)
Estudio multicéntrico
gestantes bajo riesgo
- Grupo estudio: 2 ecos rutinarias
(15-22 s EG y 31-33 s EG)
- Grupo control: sólo eco si surgía
indicación médica
- Pérdidas seguimiento similares
ambos grupos
¿3 ecografías rutinarias?
“garantía: no anomalías
fetales”
ansiedad+sobretratamientopor falsos positivos
¿3 ecografías rutinarias?
- Mejor: valoración EG, detección gestaciones múltiple y malformaciones
clínicamente no sospechadas- No mejoría en resultados fetales esenciales
- Disminuye tasa mortalidad perinatal en algunas circunstancias:- objetivo: detección malformaciones
- pericia diagnóstica alta
- amplia aceptación de terminación embarazo por anomalías fetales
ECOGRAFÍA RUTINARIA PRECOZ < 24 sem EG
¿3 ecografías rutinarias?
¿3 ecografías rutinarias?
- No claro beneficio (presentación placentaria puede ayudar a disminuir la
mortalidad perinatal)
ECOGRAFÍA RUTINARIA TARDÍA > 24 sem EG
ECOGRAFÍA RUTINARIA DOPPLER
- No beneficio e incluso puede aumentar el riesgo de resultados adversos
¿3 ecografías rutinarias?
Ecografías durante la gestación-recogido y modificado de
“Atención al embarazo de bajo riesgo”, AMF
Ecografía Semana Objetivos
Primer trimestre 8-12
(11-13)
- Estimar EG
- Detectar viabilidad feto- Identificar nº embriones
- Identificar latido cardiaco
- Medir translucencia nucal
- Valorar morfología embrionaria
Segundo trimestre
18-20 - Detectar malformaciones, anomalías estructurales y marcadores cromosomopatía
- Observar movimientos cardiaco y embrionario
- Medir biometría fetal (diámetros)
- Localización-características placenta y cordón
Tercer trimestre 32-36 - Estática, crecimiento y latido fetal- Anomalías localización placenta
- Anomalías volumen líquido amniótico
Ecografía precoz• Detecta más precozmente embarazos múltiples
• Menor inducción trabajo parto por embarazos prolongados
• No diferencias en resultados clínicos importantes
• Implantación dependerá de existencia/no de programa de
cribado
¿3 ecografías rutinarias?
Ecografía tardía• No mejora resultados perinatales
Ecografía 18-19sem• Tras explicar riesgo-beneficio